Sadržaj
Neuspjeh u liječenju HIV-a događa se kada se utvrdi da vaši antiretrovirusni lijekovi nisu u stanju postići ciljeve terapije - odnosno suzbijanje virusne aktivnosti HIV-a ili obnavljanje imunološke funkcije kako bi se spriječile oportunističke infekcije. Neuspjeh u liječenju može se klasificirati kao virološki (koji se odnosi na virus),imunološki (koji se odnose na imunološki sustav), ili oboje.Kada se dogodi neuspjeh u liječenju, prvi korak je identificiranje čimbenika ili čimbenika koji su mogli pridonijeti neuspjehu, a koji mogu uključivati:
- Suboptimalno pridržavanje lijeka
- Stečena rezistencija na lijek
- Prethodni neuspjeh (i) liječenja
- Loše poštivanje ograničenja hrane
- Nizak broj CD4 prije tretmana
- Istodobne infekcije (poput hepatitisa C ili tuberkuloze)
- Interakcije lijekova
- Problemi s apsorpcijom ili metabolizmom lijeka
- Nuspojave lijeka, koje mogu utjecati na pridržavanje
- Neliječena depresija ili upotreba supstanci, što također može utjecati na pridržavanje
Virološki neuspjeh
Virološki neuspjeh definira se kao nemogućnost postizanja ili održavanja HIV virusnog opterećenja manjeg od 200 kopija / ml. To ne znači da bi osoba trebala odmah promijeniti terapiju ako virusno opterećenje padne ispod 200. Jednostavno služi kao mjera kojom liječnik može donijeti informiranu kliničku prosudbu nakon što se osigura da pacijent poštuje i prakse doziranja.
Slično tome, definicija ne bi trebala sugerirati da je prihvatljivo održavati manje od optimalne virusne supresije. Čak bi i "blizu neotkrivena" virusna opterećenja (tj. 50 -199 kopija / ml) trebala zabrinjavati, a nedavna istraživanja sugeriraju da trajna virusna aktivnost na niskoj razini tijekom šestomjesečnog razdoblja može povećati rizik od virološkog zatajenja u roku od godinu dana za nekih 400 posto.
(Suprotno tome, povremeni virusni "blispovi" obično ne predviđaju virusološki neuspjeh.)
Neadekvatno pridržavanje lijeka i stečena rezistencija na lijekove danas se smatraju dva glavna uzroka virološkog zatajenja, posebno u terapiji prve linije. Prema istraživanju, u prosjeku će svaki četvrti pacijent doživjeti neuspjeh kao rezultat lošeg pridržavanja, dok će između 4% i 6% pacijenata zakazati zbog stečene rezistencije na lijekove.
Ako je loše pridržavanje srž neuspjeha, važno je da i liječnik i pacijent prepoznaju bilo koji temeljni uzrok. U mnogim slučajevima pojednostavljivanje terapije (npr. Smanjenje tereta pilula, učestalost doziranja) može pomoći u minimaliziranju funkcionalnih prepreka pridržavanju. Treba se pozabaviti i emocionalnim pitanjima ili problemima zlouporabe opojnih droga, po potrebi upućujući ih u centre za liječenje ili savjetnike za podršku.
Čak i ako se virološki neuspjeh potvrdi ispitivanjem genetske rezistencije, važno je ispraviti probleme pridržavanja prije nego što krenete naprijed novom terapijom. Ako se pridržavanje ne riješi kao trajni aspekt upravljanja HIV-om, vjerojatnost ponovnog isteka bit će velika.
Vodič za raspravu o liječniku za HIV
Nabavite naš vodič za ispis za sljedeći pregled kod liječnika koji će vam pomoći da postavite prava pitanja.
Promjena terapije
Virološki neuspjeh znači da je subpopulacija virusa unutar vašeg "virusnog bazena" otporna na jedan ili više lijekova. Ako mu se dozvoli rast, rezistentni virus će graditi rezistenciju na rezistenciju sve dok se ne dogodi neuspjeh više lijekova.
Ako se sumnja na rezistenciju na lijek, a virusno opterećenje pacijenta prelazi 500 kopija / ml, preporučuje se ispitivanje genetske rezistencije. Testiranje se provodi ili dok pacijent još uvijek uzima neuspješni režim ili unutar četiri tjedna od prekida terapije. To će, zajedno s pregledom povijesti liječenja pacijenta, pomoći usmjeriti izbor terapije prema naprijed.
Nakon što se potvrdi rezistencija na lijek, važno je što prije promijeniti terapiju kako bi se spriječilo razvoj dodatnih mutacija rezistentnih na lijekove.
Idealno bi bilo da novi režim sadrži najmanje dva, a po mogućnosti tri nova aktivna lijeka. Dodavanje jednog aktivnog lijeka je ne preporučuje se jer može samo povećati razvoj rezistencije na lijekove.
Odabir lijeka trebao bi se temeljiti na stručnom pregledu kako bi se procijenila potencijalna rezistencija na lijekove u više klasa ili da bi se utvrdilo jesu li neki lijekovi mogli nastaviti koristiti unatoč djelomičnoj rezistenciji.
Istraživanja su pokazala da pacijenti imaju tendenciju da bolje reagiraju na sljedeće terapije. To je možda zbog činjenice da pacijenti obično započinju novu terapiju imaju veći broj CD4 / manje virusno opterećenje ili što su lijekovi novije generacije jednostavno bolji u liječenju bolesnika s dubokom rezistencijom. Studije su također pokazale da pacijenti koji nisu uspjeli u terapiji zbog lošeg pridržavanja imaju tendenciju poboljšati stopu pridržavanja terapije druge linije.
Međutim, važno je napomenuti da potpuna supresija virusa možda neće biti moguća kod svih pacijenata, posebno kod onih koji su tijekom godina bili na više terapija. U takvim slučajevima terapiju uvijek treba nastaviti s ciljem osiguravanja minimalne toksičnosti lijeka i očuvanja broja CD4 pacijenta.
U osoba s iskustvom u liječenju s brojem CD4 manje od 100 stanica / ml i malo mogućnosti liječenja, dodavanje drugog sredstva može pomoći u smanjenju rizika od neposrednog napredovanja bolesti.
Imunološki neuspjeh
Definicija imunološkog neuspjeha znatno je tuplja, a neki ga opisuju na jedan od dva načina:
- Nemogućnost povećanja broja CD4 pacijenta iznad određenog praga (npr. Preko 350 ili 500 stanica / ml) unatoč virusnoj supresiji
- Nemogućnost povećanja CD4 pacijenta za određenu količinu iznad razina prije liječenja unatoč suzbijanju virusa
Iako podaci i dalje ostaju vrlo varijabilni, neke studije sugeriraju da udio bolesnika s abnormalno niskim brojem CD4 unatoč suzbijanju virusa može doseći i 30 posto.
Poteškoća u rješavanju imunološkog neuspjeha je u tome što se on najčešće povezuje ili s malim brojem CD4 prije liječenja ili s niskim brojem CD4 "najnižeg" (tj. Najnižim zabilježenim povijesnim brojem CD4). Jednostavno rečeno, što je imunološki sustav pacijenta više ugrožen prije terapije, to je teže vratiti tu imunološku funkciju.
Zbog toga trenutne smjernice za HIV preporučuju rano započinjanje terapije kada je imunološka funkcija još uvijek netaknuta.
S druge strane, imunološki neuspjeh može se dogoditi čak i kod većeg broja CD4 prije liječenja. To može biti rezultat prošlih ili aktivnih koinfekcija, starije dobi ili čak utjecaja trajne upale koju uzrokuje sam HIV. U drugim slučajevima ne postoji jasan razlog zašto se to događa.
Još je problematičnija činjenica da ne postoji stvarni konsenzus o načinu liječenja imunološkog zatajenja. Neki liječnici predlažu promjenu terapije ili dodavanje dodatnog antiretrovirusnog sredstva, iako nema dokaza da to ima stvarnog utjecaja.
Međutim, ako se utvrdi imunološki neuspjeh, pacijente treba u potpunosti procijeniti postoje li:
- Bilo koji popratni lijek koji bi mogao smanjiti proizvodnju bijelih krvnih stanica (posebno CD4 + T stanica), zamjenjujući ili prekidajući lijekove kad god je to moguće
- Sve neliječene koinfekcije ili ozbiljna medicinska stanja koja mogu pridonijeti niskom imunološkom odgovoru
Istražuje se nekoliko terapija na imunološkoj osnovi, iako se niti jedna trenutno ne preporučuje izvan konteksta kliničkog ispitivanja.