Sadržaj
Apsces pluća ili plućni apsces gnojna je šupljina u plućima uzrokovana infekcijama bakterijama ili ponekad gljivicama ili parazitima. Mogu biti primarni, razviti se u regiji upale pluća ili neke druge bolesti pluća, ili sekundarni, u kojem se bakterije iz drugog područja tijela usisavaju u pluća ili na drugi način šire u pluća. Apsces pluća može se vidjeti na RTG snimci prsnog koša, iako je najbolji test za dijagnozu CT prsnog koša. Većinu vremena riješe samo antibioticima, no u nekim je slučajevima potrebna drenaža ili operacija.Znakovi, simptomi i komplikacije
Simptomi apscesa pluća mogu početi brzo ili se javljaju polako i podmuklo. Apscesi su opisani kao:
- Akutno: Trajanje manje od 6 tjedana
- Kronično: duže od 6 tjedana
Rani znakovi i simptomi mogu uključivati:
- Groznica i jeza: Groznica je često prvi znak apscesa pluća, s najmanje 80% ljudi koji imaju ovaj simptom.
- Noćno znojenje: Za razliku od "vrućih bljeskova", noćno znojenje često se opisuje kao "vlažno" i zahtijeva promjenu noćne odjeće. Tijekom dana može se pojaviti i znojenje.
- Stalni kašalj: U početku je kašalj obično suh, ali može postati produktivan (iskašljavanje flegma), posebno ako apsces pukne u bronhije.
Kasniji znakovi i simptomi mogu uključivati:
- Bol s dubokim disanjem (pleuritična bol u prsima ili bol u prsima koja se pogoršava dubokim udahom)
- Iskašljavanje krvi (hemoptiza): Hemoptiza je prilično česta kod uznapredovalih apscesa pluća.
- Kratkoća daha
- Sputum koji miriše i / ili ima okus (posebno kod anaerobnih apscesa pluća, vidi dolje)
- Nenamjerno mršavljenje
- Umor
- Tupovanje (promjena u kojoj nokti razvijaju izgled naopako nalik žlici)
Komplikacije
Ako apsces pluća nastavi ili ako se dijagnoza odgodi, mogu se pojaviti brojne komplikacije. To uključuje:
- Empijem: Apsces može puknuti u pleuralnu šupljinu, prostor između membrana koje postavljaju pluća. Kada se to dogodi, stanje se često tretira drugačije.
- Bronhopleuralna fistula: Između bronha i pleuralne šupljine može se razviti fistula (abnormalni prolaz).
- Gangrena pluća
- Krvarenje (krvarenje u pluća)
- Septički emboli: Komadi apscesa mogu se odlomiti i putovati u druga područja, posebno u mozak, što rezultira apscesom mozga ili meningitisom.
- Sekundarna amiloidoza
Uzroci i faktori rizika
Apscesi pluća podijeljeni su u dvije glavne kategorije kada se sagledaju potencijalni uzroci:
- Primarno: Primarni apsces pluća proizlazi iz proširenja stanja koje uključuje i sama pluća.
- Sekundarno: Apscesi pluća mogu se pojaviti sekundarno kao rezultat stanja izvan pluća koje se šire na pluća.
Ti uzroci, pak, imaju različite temeljne čimbenike rizika.
Najčešći uzrok
Najčešći uzrok apscesa pluća je aspiracija anaerobnih bakterija (bakterija koje žive bez kisika) iz usta.
Apscesi mogu biti pojedinačni ili višestruki, s više apscesa koji se češće nalaze kod upale pluća ili zbog sepse.
Primarni uzroci apscesa pluća i čimbenici rizika
Brojni uvjeti koji izravno utječu na pluća mogu predisponirati osobu za razvoj apscesa pluća.
- Upala pluća: Bilo koja vrsta upale pluća, posebno aspiraciona upala pluća može dovesti do apscesa pluća, posebno ako se odgađa dijagnoza i liječenje.
- Tumori: Osnovni rak pridonosi stvaranju apscesa pluća u otprilike 10% ili 15% ljudi. U ovom slučaju, začepljenje dišnih putova zbog tumora često dovodi do upale pluća (post-opstruktivna upala pluća), što zauzvrat dovodi do apscesa. Skvamozni karcinom pluća najčešći je oblik karcinoma pluća koji rezultira apscesom pluća, ali i drugi karcinomi, poput limfoma, mogu biti i glavni uzrok.
- Osnovna bolest pluća: Plućna stanja kao što su bronhiektazije, cistična fibroza, kontuzije pluća (modrice) i inficirani infarkti mogu dovesti do apscesa pluća.
- Imunološki nedostatak: Sindromi urođene imunodeficijencije, kao i oni stečeni (poput HIV-a / AIDS-a ili zbog kemoterapije), mogu dovesti do apscesa pluća.
Sekundarni uzroci apscesa pluća
Sekundarni apsces pluća može se dogoditi kada se bakterije prisutne u drugim regijama šire u pluća udisanjem (aspiracijom), putem krvotoka ili izvan tijela (na primjer s prodornom traumom).
- Aspiracija zaraznog materijala iz usta i gornjih dišnih putova
- Septičke embolije: infekcije se mogu proširiti krvotokom u pluća iz područja tromboflebitisa, zaraženog srčanog zaliska (bakterijski endokarditis) na pravo strane srca (poput trikuspidalnog ventila), inficirani središnji kateter ili IV zlouporaba droga.
- Prodor: Infekcija može prodrijeti do pluća iz obližnjih regija, poput jednjaka (bronhoezofagealna fistula), medijastinalne infekcije ili apscesa ispod dijafragme (subfrenični apsces).
Faktori rizika
Čimbenici rizika za apsces pluća uključuju:
- Smanjena razina svijesti koja dovodi do aspiracije: Alkoholizam i zlouporaba drugih droga, koma, moždani udar, opća anestezija, poremećaji napadaja, mehanička ventilacija
- Smanjena kontrola mišića: Neuromuskularna stanja koja dovode do disfagije (otežano gutanje) ili nemogućnosti kašlja.
- Zubni problemi: Propadanje zuba, loša higijena zubi, zubne i parodontalne infekcije (npr. Bolest desni)
- Uvjeti gornjih dišnih putova: Infekcije sinusa, orofaringealna kirurgija
- Supresija imunologije: Dugotrajna primjena kortikosteroida, imunosupresivi, sepsa, poodmakla dob, pothranjenost
- Ostala stanja: Dijabetes (posebno čimbenik rizika za apscese pluća s Klebsiella, gastroezofagealna refluksna bolest, bronhijalna opstrukcija, infekcije zglobova i mišića, sepsa
Zlouporaba alkohola najčešći je čimbenik rizika za apsces pluća (ali zasigurno nije jedini uzrok).
Patogeni (bakterije i drugi organizmi prisutni u apscesu)
Apscesi pluća najčešće sadrže kombinaciju i aerobnih (bakterija koje žive u kisiku) i anaerobnih bakterija, s prosječno šest ili sedam različitih vrsta. Vrsta prisutnih bakterija varira ovisno o osnovnom uzroku, započinje li zaraza u zajednici ili u bolnici te zemljopisnom okruženju.
Anaerobne bakterije obično su najdominantniji i mogu uključivati:
- Bakteroidi
- Fusobacterium
- Peptostreptococcus magnus (sada se zove Finegoldia magna)
- Prevotella melaninogenica
- Porfiromonas
- Bacteroides fragilis
- Clostridium perfringens
- Veillonella (češća u djece koja su operirana i kod ljudi s rakom ili imunodeficijencijom)
Aerobne bakterije su također često prisutni, posebno kod ljudi koji su oslabljeni. To može uključivati:
- Klebsiella pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Pseudomonas aeruginosa
- Legionela
- Staphylococcus aureus, uključujući MRSA (mogu biti prisutni višestruki apscesi)
- Streptoccous pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus anginosus ili skupina B strep
- Vrsta Nocardia
- Vrsta Actinomyces
- Burkholderia pseudomallei (JI Azija)
- Vrste mikobakterija
Paraziti
- Entamoeba histolytica (hidatidne ciste)
- Paragogonimus westermani
- Echinococcus
Gljivice
- Aspergillus
- Blastomyces
- Histoplazma
- Kriptokoke
- Kokcidioidi
- Fusarium
Bakterije povezane s osnovnim uzrocima
Vrste bakterija koje se nalaze u apscesu povezane su s osnovnim uzrokom i čimbenicima rizika. Staph. aureus čest je krivac kada se vide višestruki apscesi, a češće se nalazi u sekundarnim apscesima, poput onih povezanih s infekcijama srčanih zalistaka. Ostale uobičajene bakterije pronađene u sekundarnim apscesima pluća uključuju Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus parainfluenzae, Acinetobacter i Escherichia coli. Primarne apscese pluća često uzrokuju gram negativne bakterije kao što su Bacteroides, Clostridium i Fusobacterium.
Odgovorne bakterije mogu se mijenjati
U prošlosti su anaerobi bile dominantne bakterije prisutne u apscesima stečenim u zajednici (ljudi koji su razvili apscese izvan bolnice), a Streptococcus je bio drugi najčešći uzrok. Čini se da se to mijenja, a sada se Klebsiella često nalazi u apscesima stečenim u zajednici. Udruga Klebsielle s osnovnim dijabetesom i nedavni porast dijabetesa mogu imati ulogu.
Dijagnoza
Na apsces pluća može se sumnjati na temelju simptoma i čimbenika rizika, kao i fizičkih nalaza. Na fizikalnom pregledu liječnik može čuti zvukove bronhijalnog daha, a područje koje prekriva apsces zvuči tupo kada tapka po prsima (tupost do udaranja). Groznica je često prisutna. Također se mogu primijetiti čimbenici rizika, poput karijesa i bolesti desni.
Imaging
Rano, rentgen prsnog koša može pokazivati samo infiltrate (dokaz upale pluća) bez očitog apscesa. Kompjuterizirana tomografija prsnog koša (CT) najpouzdaniji je test, iako ultrazvuk pluća također može biti koristan u procjeni apscesa, posebno u djece. CT je također koristan u razlikovanju apscesa pluća od empijema (što je važno jer se ta dva stanja liječe na različite načine).
Kako apsces napreduje, apscesna šupljina može se jasnije vidjeti na snimanju, a može se vidjeti kao šupljina debelih zidova s razinom zračne tekućine (često okružena dokazima upale pluća). Kako apsces bude dalje napredovao, na slikovnim testovima može postati manje jasno jer se to područje zamjenjuje ožiljnim tkivom.
U apscesima koji su posljedica aspiracije, najčešće mjesto apscesa su desni srednji režanj ili gornji dijelovi donjih režnjeva bilo kojeg pluća.
Analiza bakterija / kultura
Može se uzeti uzorak za procjenu vrste prisutnih bakterija, ali nije uvijek potreban. Ponekad se uzima uzorak ispljuvka (uzorak iskašljane sluzi), ali obično je netočan. Točniji uzorci mogu se dobiti endobronhijalnim ultrazvukom / aspiracijom tijekom bronhoskopije. Krvne kulture su često negativne kada su anaerobi dominantna vrsta prisutnih bakterija.
Diferencijalna dijagnoza
Važan prvi korak u procjeni apscesa pluća je razlikovanje apscesa od empiema, iako se empiem može pojaviti kao komplikacija apscesa. Na slikanju se apsces pluća često pojavljuje kao okrugla šupljina, dok empijem ima više bikonveksnog oblika.
Postoje brojna stanja koja osim apscesa mogu uzrokovati kavitaciju u plućima. Neki od njih uključuju:
- Tuberkuloza (tuberkulozna šupljina)
- Plućni infarkt: Područje stanične smrti u plućima zbog nedostatka protoka krvi što se događa kod srčanog udara (infarkt miokarda) ili moždanog udara (cerebrovaskularni infarkt)
- Rak (kavitarne lezije zbog raka pluća)
- Gljivične infekcije
- Granulomi (s reumatoidnim čvorovima u plućima)
- Nekrotizirajuća upala pluća (obično obilježena višestrukim područjima kavitacije)
Liječenje
Iako je drenaža poželjna metoda liječenja apscesa u mnogim dijelovima tijela, drenaža ili operacija rijetko su potrebni kod apscesa pluća. Sami antibiotici često su dovoljni za liječenje apscesa pluća i učinkoviti su otprilike 80% vremena.
Antibiotici i fizioterapija pluća
Kombinacija antibiotika širokog spektra najčešće se koristi za pokrivanje različitih prisutnih bakterija. Ovisno o tome koliko je osoba bolesna, antibiotici se često započinju intravenozno i nastavljaju se od četiri do šest tjedana ili dok se na slikovnim studijama više ne vide dokazi o apscesu.
S apscesima zbog gljivica, parazita, kao i infekcijama Mycobacterium, Actinomyces ili Nocardia, može biti potrebno duže trajanje liječenja, na primjer, do 6 mjeseci.
Samo antibiotici otprilike u 80% slučajeva dovode do uklanjanja apscesa, no ako se ne vidi poboljšanje, možda će biti potrebni drugi tretmani.
Često pomažu i fizioterapija pluća i posturalna drenaža, a često se kombiniraju s liječenjem antibioticima.
Perkutana ili endoskopska drenaža
Ako apsces pluća ne reagira na antibiotsku terapiju, možda će i dalje biti potrebna drenaža. To se obično uzima u obzir ako se ne primijeti poboljšanje nakon 10 do 14 dana antibiotika, a u ovom slučaju treba razmotriti ranije nego kasnije.
Drenaža se može obaviti iglom umetnutom kroz zid prsnog koša u apsces (perkutana drenaža) ili bronhoskopijom i endobronhijalnim ultrazvukom (endobronhijalna drenaža). Endobronhijalna drenaža može biti bolja opcija za apscese koji su centralno smješteni i udaljeni su od pleure kada postoji rizik od probijanja plućnog tkiva, ali perkutana drenaža radi se češće.
Kirurgija
U rijetkim slučajevima (otprilike 10% vremena) može biti potrebna operacija. Najčešći zahvati su lumpektomija ili segmentektomija kod kojih se uklanjaju apscesi i neko okolno tkivo, a često se mogu učiniti s minimalno invazivnom kirurgijom (torakoskopska kirurgija uz pomoć videozapisa ili VATS).
Indikacije za operaciju mogu uključivati:
- Veliki apscesi (veći od 6 centimetara ili promjera otprilike 3 inča).
- Iskašljavanje krvi
- Sepsa
- Dugotrajna vrućica ili povišen broj bijelih krvnih zrnaca
- Formiranje bronhopleuralne fistule
- Empijem
- Apscesi koji se neuspješno liječe antibioticima ili drenažom
- Kada se sumnja na osnovni rak
Prognoza
Prije nego što su bili dostupni antibiotici, prognoza za plućne apscese bila je loša. Sada, s pravodobnim liječenjem antibioticima, prognoza često više ovisi o osnovnom uzroku, a mnogi se plućni apscesi riješe bez ikakvih dugoročnih problema.
Apscesi pluća općenito su mnogo manje ozbiljni nego u prošlosti zbog široko dostupne antibiotike širokog spektra.
Riječ iz vrlo dobrog
Brzo prepoznavanje i liječenje apscesa pluća važno je kako bi se smanjile komplikacije stanja. Kao i kod mnogih stanja, prevencija je najbolji "lijek". Dobra higijena zuba, hitna medicinska pomoć za sumnju na upalu pluća, pažljivo upravljanje šećerom u krvi kod onih koji imaju dijabetes i upravljanje dišnim putovima kod ljudi koji su predisponirani imaju ulogu u smanjenju rizika.