Sadržaj
- Zašto vaš lijek nije u vašem zdravstvenom planu Formulari lijekova
- Smjernice nametnute prema Zakonu o pristupačnoj skrbi
- Što ako vam treba lijek koji nije u formuli vašeg plana?
Ako ste pokušali ispuniti recept samo da bi vam ljekarna rekla da ga vaše zdravstveno osiguranje neće platiti, vjerojatno ste frustrirani. Primamljivo je pomisliti: „Moj je liječnik propisao ovaj lijek jer mi je potreban. Zašto moje zdravstveno osiguranje misli da može reći svom liječniku koje lijekove smijem, a što ne smijem imati? "
Prvo, shvatite da vaš zdravstveni plan ne govori da ne možete imati lijek koji vam je propisao liječnik. Umjesto toga, izuzeće lijeka iz njegovog formulara više je kao da kažete da neće platiti za taj određeni lijek. Možda ga još uvijek imate ako ga plaćate vi ili netko drugi. Također je moguće uvjeriti svoj zdravstveni plan da plati lijek koji nije u njegovom formularu, jer postoji postupak žalbe i vi i vaš liječnik možete koristiti ako vaš liječnik vjeruje da nijedna od opcija lijeka koja jesu na formulama vašeg plana će raditi za vas.
Razumijevanje razloga zašto je vaš zdravstveni plan odlučio da lijek koji ste prepisali isključite iz formulara lijeka pomoći će vam da odlučite kako dalje.
Zašto vaš lijek nije u vašem zdravstvenom planu Formulari lijekova
Odbor za farmaciju i terapiju vašeg zdravstvenog osiguranja može izuzeti lijek iz formulara lijeka iz nekoliko uobičajenih razloga:
- Zdravstveni plan želi da koristite drugu drogu u toj istoj terapijskoj klasi.
- Lijek je dostupan bez recepta.
- Američka FDA nije odobrila lijek ili je eksperimentalan.
- Zdravstveni plan zabrinut je za sigurnost ili učinkovitost lijeka.
- Lijek se smatra lijekom "načina života" i stoga nije medicinski neophodan. Lijekovi koji se koriste za mršavljenje, erektilnu disfunkciju ili kozmetičke svrhe mogu spadati u ovu kategoriju.
Terapijska klasa je skupina lijekova koji djeluju na sličan način ili liječe određeno stanje. Primjeri terapijske klase uključuju antibiotike i antihistaminike. Zdravstveni plan iz više razloga može htjeti da koristite drugi lijek u istoj terapijskoj klasi. Jedan lijek može imati bolju evidenciju o sigurnosti, manje nuspojava ili biti učinkovitiji od svog konkurenta. Međutim, trošak je najčešći razlog zbog kojeg vaš zdravstveni plan želi da koristite određeni lijek, a konkurentske lijekove ostavlja izvan formulara lijeka.
Zdravstveni planovi pokušavaju uštedjeti novac usmjeravajući vas na jeftinije mogućnosti lijekova na recept unutar iste terapijske klase. To mogu učiniti zahtijevajući veću naknadu za skuplji lijek; ili mogu skuplji lijek u potpunosti isključiti iz formulara lijeka.
U nekim slučajevima zdravstveni plan može sklopiti posao s proizvođačem skupog lijeka kako bi se lijek dobio po sniženoj cijeni izuzećem konkurentskog lijeka iz formulara lijeka. Zdravstveni plan štedi novac dobivanjem skupog lijeka s popustom. Proizvođač lijekova sretan je jer će dobiti veći udio na tržištu za svoj lijek ako njegovog konkurenta izbace iz formulara lijekova velikog zdravstvenog plana. Jedine strane koje nisu sretne s ovom vrstom posla su proizvođač lijeka koji je bio isključen i vi ako je slučajno onaj koji želite biti onaj koji želite.
Smjernice nametnute prema Zakonu o pristupačnoj skrbi
Formulari lijekova i dalje su važan način osiguranja za osiguravanje da osiguraju da njihovi članovi koriste učinkovito liječenje. No budući da su lijekovi na recept jedna od bitnih zdravstvenih blagodati Zakona o pristupačnoj njezi, uspostavljeni su neki propisi kako bi se osiguralo da osiguravatelji osiguravaju odgovarajuće pokriće na recept.
Osnovni zahtjevi za zdravstvene beneficije primjenjuju se samo na pojedinačne i planove malih grupa (koji nisu djedovi ili bake). Za ove planove osiguravatelji moraju osigurati da njihovi formulari lijekova:
- uključiti najmanje jedan lijek u svaku kategoriju i klasu Farmakopeje Sjedinjenih Država (USP), ILI
- uključiti najmanje jednak broj lijekova u svaku kategoriju i klasu USP-a kao i plan koji je država odabrala kao svoj referentni plan (referentni plan u osnovi djeluje kao vodič za druge pojedinačne i male zdravstvene planove u državi)
A razvoj i održavanje formulara zdravstvenog plana moraju se voditi preporukama ljekarničkog i terapijskog odbora koji je u skladu sa zahtjevima odbora.
Iako se za zdravstvene planove velikih skupina ne zahtijeva da pokriju bitne zdravstvene beneficije i stoga ne podliježu istim zahtjevima, većina velikih grupnih planova obično ima prilično robustan obuhvat i formulacije lijekova.
Što ako vam treba lijek koji nije u formuli vašeg plana?
Ako vi i vaš liječnik smatrate da su vam potrebni lijekovi koji nisu u formularu vašeg zdravstvenog plana, možete podnijeti zahtjev za izuzeće od formulara, tražeći od osiguravatelja da pokrije lijek i dokumentirajući razloge zbog kojih druge pokrivene mogućnosti neće funkcionirati.
Ako vaš zdravstveni plan nije podijeljen, podliježe internim i vanjskim zahtjevima za žalbe ACA-e (to se odnosi i na planove velikih grupa, pod uvjetom da nisu unuci), što jamči vaš pristup poštenoj žalbi ako vaš osiguratelj odbije vaš zahtjev za prethodnim odobrenjem ili odbija zahtjev za vašim lijekovima. To ne znači uvijek da će vaša žalba biti uspješna, ali postupak će biti pošten i uključuje mogućnost vanjskog pregleda treće strane.
Evo još informacija savezne vlade o žalbi na odluke o zdravstvenim planovima i pregled postupka za podnošenje žalbe na odluku o formulaciji lijeka ako imate Medicare Dio D (uključujući Medicare Advantage plan s integriranim pokrivanjem Dijela D).