Sadržaj
- Dio B Pokrivenost receptom
- Dio D Pokrivenost receptom
- Kako dijelovi B i D rade zajedno
- Rezanje dijela B Naknada
- Spajanje dijelova B i D Medicare
- Planovi prednosti Medicare pregovaraju o troškovima
- Riječ iz vrlo dobrog
To će se možda uskoro promijeniti. Budući da troškovi lijekova rastu svake godine, hitno je potrebno smanjiti troškove ljudima koji trebaju ove lijekove. Nažalost, Medicare Dio D ne dopušta ljudima da koriste kupone za lijekove proizvođača kako bi smanjili troškove. U tu svrhu Trumpova administracija iznijela je plan nazvan "Prvo američki pacijenti". Nekoliko dijelova plana promijenit će način na koji Medicare plaća vaše lijekove. Dio njihova plana je premjestiti pokrivanje dijela B u dio D. To bi moglo uštedjeti milijune za sam program Medicare, ali što bi to moglo značiti za vašu buduću zdravstvenu zaštitu?
Dio B Pokrivenost receptom
Bilo da se odlučite za Original Medicare (dio A i dio B) ili plan Medicare Advantage (dio C), imate pristup lijekovima obuhvaćenim dijelom B. Mnogi od ovih lijekova ograničeni su na ljude sa određenim medicinskim stanjima. Sljedeći popis nije sveobuhvatan, ali daje pregled svih obuhvaćenih dijelova B kategorija.
Oralni lijekovi
- Lijekovi za kemoterapiju *
- Lijekovi protiv mučnine kao dio režima kemoterapije *
- Imunosupresivni lijekovi za ljude kojima je presađen organ koji je pokriven Medicareom
- Lijekovi koji se koriste za završnu fazu bubrežne bolesti (ESRD)
Lijekovi za injekcije
- Antigeni (npr. Alergijske injekcije) koje priprema liječnik, a daje ih obučena osoba
- Čimbenici zgrušavanja krvi za ljude s hemofilijom
- Sredstva za poticanje eritropoeze za ljude koji imaju ESRD ili anemiju povezanu s određenim medicinskim stanjima
- Intravenski imunološki globulin (IVIG) za ljude s dijagnozom primarne bolesti imunološkog nedostatka
- Lijekovi za osteoporozu za žene koje su imale prijelom zbog osteoporoze nakon menopauze
- Ostali lijekovi za injekcije i infuziju koje daje licencirani medicinski stručnjak (npr. Biološka sredstva koja se koriste za liječenje upalnih bolesti crijeva, psorijaze i reumatoidnog artritisa) *
- Parenteralna (IV) prehrana ili hranjenje u sobama za ljude koji ne mogu uzimati hranu na usta ili apsorbirati prehranu u svom GI traktu
Cijepljenja
- Cjepivo protiv hepatitisa B za osobe s umjerenim do visokim rizikom * *
- Cjepivo protiv gripe ("vakcina protiv gripe")
- Pneumokokno cjepivo ("injekcija protiv upale pluća")
Medicinska oprema koja se koristi za primjenu lijekova
- Infuzijske pumpe
- Strojevi za raspršivanje
* Oralna kemoterapija i sredstva protiv mučnine moraju udovoljavati određenim kriterijima kako bi bili obuhvaćeni Dijelom B. Iako će većina lijekova za injekcije biti obuhvaćena Dijelom B, imajte na umu da neki lijekovi mogu biti izuzeti. Zahtjevi za pokrićem mijenjaju se na godišnjoj razini.
* * Čimbenici rizika za hepatitis B u svrhu pokrivanja dijela B uključuju dijabetes melitus, ESRD, hemofiliju, život s nekim tko ima hepatitis B ili zdravstveni radnik koji bi mogao biti izložen krvi ili drugoj tjelesnoj tekućini.
Što biste trebali znati o Medicare dijelu BDio D Pokrivenost receptom
Većina lijekova na recept pokrivena je Medicare dijelom D. Neki planovi Medicare Advantage također uključuju dio D.
Planovi iz Dijela D moraju obuhvaćati najmanje dva lijeka u svakoj terapijskoj klasi lijekova. Za šest od tih klasa - antidepresivi, antipsihotici, agensi za kemoterapiju, lijekovi za HIV / AIDS, imunosupresivi i lijekovi protiv napada - bit će pokriveni gotovo svi lijekovi.
Planovi iz dijela D također vam ne mogu naplatiti više od 25% maloprodajnih troškova tih lijekova. Ako trebate opsežniji plan ili plan koji pokriva određene lijekove, možda ćete trebati izvršiti neko pretraživanje. Moguće je da biste mogli platiti više od osnovne premije koja iznosi 32,74 USD mjesečno za 2020. Dio D, prosječni nacionalni mjesečni iznos nacionalne ponude za 2020. godinu iznosi 47,59 USD.
Alternative Medicare D dijelu
Jednostavno rečeno, dio D pokriva ono što dio B ostavlja iza sebe. Da je nekome transplantiran organ koji nije obuhvaćen Medicareom, njegovi imunosupresivi bili bi obuhvaćeni dijelom D, a ne dijelom B. Ako bi netko želio cjepivo protiv hepatitisa B, ali se smatrao niskim rizikom, morao bi se obratiti svom dijelu D .
Kako dijelovi B i D rade zajedno
Dijelovi B i D Medicare plaćaju lijekove koje primite u ambulantnom okruženju, ali oni neće platiti na isti recept. Možete se obratiti samo jednom ili drugom dijelu Medicare-a. Međutim, možda ćete ih moći koristiti za lijekove koje primate u bolnici.
Lijekovi koje dobijete u bolnici kad ste primljeni kao stacionar bit će pokriveni vašim odbitkom iz dijela A. Važno je razumjeti što se događa kada vas pregledaju na hitnoj i pošalju kući ili vas stave na promatranje, čak i ako ostanete preko noći u bolnici. U tom slučaju možete se obratiti Dijelovima B i D kako biste platili lijekove.
Kad vas stave na promatranje, dio B i dalje će plaćati gore pregledane lijekove. Ako primate IV lijekove, oni će uglavnom biti pokriveni. Međutim, tijekom boravka na promatranju možete dobiti i oralne lijekove koji nisu na popisu odobrenih lijekova iz dijela B. U tom će vam slučaju biti naplaćena svaka tableta koju daje bolnica.
Pošaljite kopije bolničkih računa u svoj dio D plana za nadoknadu. Nažalost, ako primite lijek koji je u vašem formularu iz dijela D, vaš ga plan možda neće platiti.
Rezanje dijela B Naknada
Medicare lijekove koji se daju u liječničkoj ordinaciji plaća malo drugačije od onih koje dobivate u ljekarni. Vaš liječnik kupuje ove lijekove unaprijed. Budući da je njihov ured odgovoran za čuvanje tih lijekova i pripremu za upotrebu, liječnici su plaćeni 6% iznad veleprodajnih troškova nabavke lijeka. Plaćaju se odvojeno za stvarno davanje lijekova.
Izražena je zabrinutost da su neki liječnici možda zlorabili sustav naručujući najskuplje lijekove kako bi ostvarili zaradu. Budući da pacijenti još uvijek moraju platiti 20% troškova liječenja, to također povećava troškove gotovih pacijenata.
Lijekovi pokriveni centrima za Medicare i Medicaid Services (CMS) plaćaju se po stopi od 6%, dok za nove lijekove na recept postoji dodatak od 3%.
Koliko će vas koštati Medicare Dio BSpajanje dijelova B i D Medicare
Plan American Patients First razmatra premještanje pokrivenosti lijekova na recept iz dijela B u dio D. Nažalost, ako imate određena zdravstvena stanja, to bi zapravo moglo povećati iznos koji plaćate prema trenutnom sustavu.
Prvo, ne kupuju svi korisnici Medicarea dio D pokriće sami ili kao dio plana Medicare Advantage. Da bi postigli pokrivenost drogama, ovaj prijedlog zahtijeva da kupe plan Dijela D i plaćaju mjesečne premije. S osnovnim premijama koje koštaju 32,74 USD mjesečno u 2020., to bi dodalo dodatnih 392,88 USD godišnje na troškove zdravstvene zaštite ljudima koji bi to mogli najmanje priuštiti. Imajte na umu da ne uključuje troškove doplata ili suosiguranja.
Drugo, nejasno je bi li svi prijedlozi bili uključeni u sve lijekove ili samo u odabranu skupinu lijekova. Mogle bi biti značajne implikacije na ljude kojima su potrebni česti IV lijekovi, posebno biološki lijekovi za autoimuna i reumatološka stanja.
Ovi lijekovi mogu biti jeftiniji za ljude iz dijela B, pogotovo jer planovi dijela D mogu naplatiti skupe uplate ili suosiguranja za lijekove više razine u njihovom formularu. Možda čak trebaju prethodna odobrenja ili odluče da uopće ne pokrivaju određene lijekove.
Iako bi sam program Medicare mogao dugoročno uštedjeti novac, prijedlog American Patients First vjerojatno će povećati troškove mnogim ljudima na Medicareu.
Planovi prednosti Medicare pregovaraju o troškovima
Zakon o sprečavanju povratnih udara zabranjuje proizvođačima davanje ili nuđenje davanja bilo čega vrijednog nekome da podstakne kupnju bilo kojeg predmeta ili usluge za koju savezni zdravstveni program može platiti. To uključuje lijekove iz Medicare dijela B i dijela D. To je razlog zbog kojeg ne možete koristiti kupone, rabate ili bonove kako biste smanjili troškove lijekova dok ste na Medicareu.
Iako ne možete sami pregovarati s farmaceutskim tvrtkama, vaš Medicare Advantage plan to može učiniti u vaše ime. Donedavno su to mogli činiti samo Medicaid i Veteranska zdravstvena uprava. Sada će CMS omogućiti Medicare Advantage planovima da pregovaraju o cijenama lijekova obuhvaćenih Medicare dijelom B. To je stupilo na snagu 2019. godine.
Planovi Medicare Advantage to će učiniti korištenjem step terapije kako bi se smanjili troškovi. U ovom scenariju vaš plan može zahtijevati da isprobate jeftiniji lijek prije nego što prijeđete na skuplju alternativu ako prvi tretman nije učinkovit. Privatni planovi osiguranja koji su koristili ovaj model postigli su popuste od 15-20% dok je Medicare platio punu cijenu.
Koračna terapija također će utjecati na to koliko ćete potrošiti na lijekove iz D dijela. To je zato što će jeftinije opcije lijekova koje preporučuje vaš plan vjerojatnije biti na vašem formularu D dijela. Cilj je da vaš Medicare Advantage plan sadrži troškove. To će učiniti preusmjeravanjem troškova na jeftine alternative D dijela i dalje od skupljih lijekova Dijela B kojima upravlja liječnik.
Riječ iz vrlo dobrog
Nisu svi svjesni da dobivaju pokriće za lijekove na recept s Medicare-om i s dijelom B i s dijelom D. Razumijevanje načina na koji ti programi rade zajedno je korisno, ali možda je važnije shvatiti koje promjene mogu doći. Savezna vlada želi promijeniti način na koji plaća liječnicima koji daju lijekove iz dijela B i eventualno konsolidirati pokrivenost lijekovima na recept iz dijela B u dio D. Omogućit će planovima Medicare Advantage da pregovaraju o cijenama lijekova iz dijela B s farmaceutskim tvrtkama. Te promjene mogu utjecati na iznos koji plaćate iz džepa.