Sadržaj
- Što se računa prema odbitku vašeg zdravstvenog osiguranja
- Što se ne računa prema vašoj odbitku za zdravstveno osiguranje
Dizajn svakog zdravstvenog plana određuje ono što se ubraja u odbitno zdravstveno osiguranje, a dizajni zdravstvenog plana mogu biti notorno složeni. Zdravstveni planovi koje prodaje isto zdravstveno osiguranje međusobno će se razlikovati po tome što se ubraja u odbitke. Čak se i isti plan može mijenjati iz godine u godinu. Morate pročitati sitni tisak i biti pametni da biste razumjeli što ćete točno platiti i kada ćete to točno morati platiti.
Što se računa prema odbitku vašeg zdravstvenog osiguranja
Novac se pripisuje vašem odbitku, ovisno o strukturi podjele troškova vašeg zdravstvenog plana. Postoji mnogo načina na koje se može strukturirati podjela troškova, ali većina spada u dvije glavne kategorije dizajna.
Dizajn "Prvo plaćate, osiguranje se plaća kasnije"
Vaše zdravstveno osiguranje možda neće platiti novčić ni za što drugo osim za preventivnu skrb dok ne ispunite odbitku za godinu. Prije nego što se odbitka ispuni, plaćate 100% zdravstvenih računa. Nakon što je franšiza zadovoljena, plaćate samo uplate (copays) i suosiguranje dok ne dosegnete maksimum iz vašeg džepa; vaše će zdravstveno osiguranje pokupiti ostatak kartice.
U tim se planovima obično novac koji potrošite na medicinski neophodnu njegu uračunava u odbitno zdravstveno osiguranje sve dok je pokrivena korist vašeg zdravstvenog plana i ako ste slijedili pravila zdravstvenog plana u vezi s uputnicama, prethodnim odobrenjem i korištenjem interneta. davatelja usluga ako je potrebno.
Iako plaćate 100% računa dok ne dođete do odbitka, to ne znači da plaćate 100% onoga što plaćaju bolnica i liječnici račun za njihove usluge. Sve dok koristite pružatelje lijekova koji su dio mreže vašeg plana osiguranja, morat ćete platiti samo iznos koji je osiguravatelj pregovarao s davateljima usluga kao dio njihovog mrežnog sporazuma. Pa iako će vaš liječnik možda naplatiti 200 američkih dolara za posjet uredu, ako vaš osiguravatelj ima mrežni ugovor s liječnikom koji zahtijeva da posjet uredu iznosi 120 američkih dolara, morat ćete platiti samo 120 američkih dolara i računat će se kao plaćanje 100% troškova (liječnik će morati otpisati ostalih 80 dolara kao dio mrežnog sporazuma s vašim planom osiguranja).
Dizajn "Odricanje odricanja za neke usluge"
U ovoj vrsti plana vaše zdravstveno osiguranje uzima dio kartice za neke ne-preventivne usluge čak i prije nego što ste ispunili odbitku. Usluge koje su izuzete od odbitka obično su usluge koje zahtijevaju doplatu. Bez obzira je li odbitni iznos zadovoljen ili ne, plaćate samo doplatu. Vaše zdravstveno osiguranje plaća ostatak troškova usluge.
Za usluge koje zahtijevaju suosiguranje, a ne doplatu, plaćate puni trošak usluge sve dok vaša franšiza ne bude ispunjena (i opet, "puni trošak" znači iznos koji je osiguravatelj pregovarao s vašim liječnikom, a ne iznos koji medicinski računi davatelja). Nakon što je franšiza zadovoljena, plaćate samo iznos suosiguranja; ostalo plaća vaš zdravstveni plan.
U tim planovima novac koji trošite na usluge za koje je određena franšiza obično se ne pripisuje vašoj franšizi. Na primjer, ako imate uplatu od 35 USD za pregled stručnjaka bez obzira jeste li ispunili odbitku ili ne, doplata od 35 USD vjerojatno se neće uračunati u vašu odbitku.
Međutim, to se razlikuje od zdravstvenog plana do zdravstvenog plana; zato pažljivo pročitajte Sažetak prednosti i pokrića i nazovite svoj zdravstveni plan ako niste sigurni.
Zapamtite, zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj skrbi, određena preventivna skrb u potpunosti je pokrivena svim zdravstvenim planovima koji nisu djedovi. Ne morate plaćati odbitke, naknade ili suosiguranje za pokrivene usluge preventivne zdravstvene zaštite koje dobijete od pružatelja usluga u mreži.
Jednom kada ispunite maksimum iz svojeg džepa za godinu (uključujući odbitke, suosiguranje i uplate), osiguravatelj plaća 100% preostalih medicinski potrebnih troškova u mreži, pod pretpostavkom da i dalje slijedite pravila zdravstvenih planova u vezi s prethodnim odobrenjima i preporukama.
Što se ne računa prema vašoj odbitku za zdravstveno osiguranje
Troškovi vašeg zdravstvenog osiguranja koji nisu pokrivena naknada vašeg zdravstvenog osiguranja neće se pripisati vašem odbitku iz zdravstvenog osiguranja. Primjerice, ako vaše zdravstveno osiguranje ne pokriva kozmetičke tretmane bora na licu, novac koji za te tretmane plaćate iz vlastitog džepa neće se uračunati u odbitno zdravstveno osiguranje.
Novac koji ste platili pružatelju usluga izvan mreže obično se ne pripisuje odbitku u zdravstvenom planu koji ne obuhvaća njegu izvan mreže. Postoje iznimke od ovog pravila, poput hitne pomoći ili situacija u kojima ne postoji pružatelj usluga u mreži koji može pružiti potrebnu uslugu.Savezna pravila zahtijevaju od osiguravatelja da uračunaju troškove hitne pomoći izvan mreže prema redovnim zahtjevima pacijenta za podjelom troškova u mreži (odbitni i maksimalni iznos iz džepa), a zabranjuje osiguravatelju da nameće veće dijeljenje troškova za njih usluge. No, izvanmrežni pružatelji hitne medicinske pomoći smiju uravnotežiti račun pacijenta u ovim scenarijima, osim ako to ne zabranjuje državni zakon. (I to pod pretpostavkom da se državni zakon odnosi na zdravstveno osiguranje te osobe; planovi samoosiguranja nisu regulirani na državnoj razini i oni čine većinu pokrića koje sponzoriraju poslodavci.)
Zdravstveni planovi koji dopuštaju njegu izvan mreže, obično PPO i POS planovi, mogu se razlikovati u načinu na koji pripisuju novac koji ste platili za njegu izvan mreže. Možete imati dva odvojena odbitka za zdravstveno osiguranje, jedan za njegu u mreži i drugi veći za njegu izvan mreže. U ovom slučaju, novac plaćen za njegu izvan mreže pripisuje se odbitku izvan mreže, ali se ne računa u odbitku unutar mreže, osim ako nije hitno.
Jedno upozorenje: ako vaš davatelj usluga izvan mreže naplaćuje više od uobičajenog iznosa za uslugu koju ste primili, vaš zdravstveni plan može ograničiti iznos koji pripisuje vašem odbitku izvan mreže na uobičajeni iznos, iako izvanmrežni davatelj mrežnih usluga smije vam naplatiti ostatak troškova (budući da nemaju mrežni ugovor s vašim osiguravateljem, nisu obvezni otpisati bilo koji dio računa).
Naknade se općenito ne računaju u odbitke. Ako vaš zdravstveni plan ima 20 USD za posjet uredu primarne zdravstvene zaštite, 20 USD koje platite najvjerojatnije se neće uračunati u vašu franšizu. Međutim, računat će se u vaš maksimum iz džepa na gotovo svim planovima (neki Planovi za bake i djedice mogu imati različita pravila u pogledu načina na koji funkcioniraju njihova maksimalna ograničenja iz džepa).
Mjesečne premije ne računaju se u vašu odbitku. Zapravo se premije ne pripisuju bilo kojoj vrsti podjele troškova. Premije su trošak kupnje osiguranja. To je cijena koju plaćate osiguravatelju za preuzimanje dijela financijskog rizika vaših potencijalnih troškova zdravstvene zaštite. Morate platiti premiju svaki mjesec, bez obzira trebaju li vam zdravstvene usluge tog mjeseca ili ne.