Sadržaj
- Zašto je dijabetes toliko štetan za bubrege
- Mogu li lijekovi poboljšati dijabetes i srodne bolesti bubrega?
- Kako inhibitori Dd SGLT-2 utječu na bubreg
- Tradicionalno liječenje dijabetičke bolesti bubrega
- Može li Empagliflozin biti čudotvorni lijek za dijabetičku nefropatiju?
- Neželjeni učinci i pitanja bez odgovora
- Poruka za ponijeti za pacijenta
Postoji lijek za kontrolu dijabetesa koji se naziva Jardiance (empagliflozin). Međutim, kako bi se razumjela potencijalna uloga empagliflozina u prevenciji zatajenja bubrega, bitno je znati malo pozadine.
Zašto je dijabetes toliko štetan za bubrege
Dijabetes melitus je najveći razlog za bolest bubrega i zatajenje bubrega u većini razvijenih zemalja. Njegova rasprostranjenost nastavlja rasti dok njegove implikacije i dalje predstavljaju noćnu moru za javno zdravstvo. To je tiha bolest, koju je previše lako zanemariti dok pacijent ne počne razvijati komplikacije.
Bubrezi nisu jedini organi koje je ova bolest uništila. Budući da dijabetes oštećuje krvne žile, tehnički je svaki organ poštena igra. Ovisno o veličini zahvaćenih krvnih žila, bolest krvnih žila izazvana dijabetesom tradicionalno se dijeli na mikrovaskularni (npr. dijabetička retinopatija u očima, bolest bubrega ili dijabetička nefropatija, itd.), i makrovaskularni komplikacije (npr. koronarna bolest srca koja dovodi do povećanog rizika od srčanog udara, cerebrovaskularne bolesti u moždanim krvnim žilama povećavajući rizik od moždanog udara, itd.).
S obzirom na gore navedeno, razumljivo je da svaki put kad se napravi napredak na polju upravljanja dijabetesom svijet obrati pažnju. Liječnici i pacijenti čekaju dobre vijesti zadržavajući dah. Hoće li novi lijek smanjiti rizik od smrti povezane s dijabetesom? Što kažete na srčani ili moždani udar? Možda smanjiti rizik od dijabetičnog zatajenja bubrega?
Ili bi, kao što se često događa, sve bio frustrirajući zaključak kada poboljšana kontrola dijabetesa ne rezultira boljim kliničkim ishodima za pacijente? Zapravo, bilo je studija koje izvještavaju o većem riziku od smrti / bolesti s određenim lijekovima za dijabetes. Zbog ove prividne podvojenosti FDA sada zahtijeva da svi novi proizvođači oralnih dijabetičara dokažu da njihovi novi lijekovi neće pogoršati rizik od bolesti srca i krvnih žila.
Mogu li lijekovi poboljšati dijabetes i srodne bolesti bubrega?
U proteklom desetljeću zabilježene su neke potpuno nove kategorije lijekova odobrenih za kontrolu dijabetesa. Nekoliko primjera je:
- Agonisti GLP-1povećati oslobađanje inzulina u gušterači
- Inhibitori DPP-4 produžiti djelovanje GLP-1 i stoga neizravno dovesti do istog djelovanja kao gore
- Inhibitori SGLT-2 spriječiti reapsorpciju glukoze (šećera) u bubrezima. O ovim lijekovima fokus je rasprave u ovom članku
Kako inhibitori Dd SGLT-2 utječu na bubreg
SGLT je kratica za natrijev glukozni kotransporter. Jednostavnije rečeno, riječ je o proteinu koji sudjeluje u transportu dvije vrste tvari unutar bubrega, iz urina u krv. Jedan od njih je natrij, a drugi glukoza koja u biti "presvlači" prijenos natrija. Broj "2" odnosi se na specifičnu vrstu proteina koja se nalazi u odvodnom sustavu bubrega, dijelu koji se naziva "proksimalni tubul". Postoji i SGLT-1, ali koji je odgovoran samo za mali dio ovog prijevoza).
Pozadina molekularne biologije korisna je da bi se shvatilo zašto svemir endokrinologije i nefrologije pretjeruje s tim novim lijekovima,Inhibitori SGLT-2.
Sad kad znamo koja je uloga SGLT-2, možda će biti malo lakše razumjeti što bi se dogodilo kad biste "blokirali" djelovanje ovog proteina. Bubreg više neće moći apsorbirati glukozu koja je već bila filtrirana u urin (što je ono što obično čini), i u osnovi popišajte taj šećer / glukozu do kraja u zahod. Što znači manje zadržavanja glukoze u krvi i možda bolju kontrolu dijabetesa.
Empagliflozin je SGLT-2 inhibitor koji je odobrila FDA za liječenje dijabetesa tipa 2. Iako su neki od novijih lijekova za dijabetes praćeni glatkim marketingom koji veliča njihove koristi, mnoga ispitivanja nisu pokazala smanjeni rizik od teških kliničkih ishoda (poput poboljšanja rizika od srčanog ili moždanog udara) s tim novim lijekovima, u usporedbi s tradicionalnim lijekovima za kontrolu dijabetesa. Za promjenu, međutim, kada novi lijek zaista pokazuje snažna obećanja da će smanjiti srčani udar, moždani udar ili zatajenje bubrega, on će sigurno biti u središtu pozornosti.
Tradicionalno liječenje dijabetičke bolesti bubrega
Nažalost, u posljednja dva desetljeća nismo napravili nijedan veliki napredak u poboljšanju liječenja bolesnika s dijabetičnom bolešću bubrega. Trenutni standard liječenja u osnovi počiva na generičkim intervencijama poput kontrole krvnog tlaka ili smanjenja gubitka proteina u mokraći (pomoću lijekova koji se nazivaju ACE-inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora). Te bismo intervencije mogli povezati s drugim ciljevima, poput povećanja razine lužina u krvi, dobre kontrole dijabetesa i smanjenja razine mokraćne kiseline. Međutim, u mnogim slučajevima ove intervencije možda neće biti dovoljne da bi značajno utjecale na šanse pacijenta za razvoj zatajenja bubrega.
Može li Empagliflozin biti čudotvorni lijek za dijabetičku nefropatiju?
Postoje razlozi za vjerovanje da bi empagliflozin mogao slomiti frustrirajuću "terapijsku inerciju" u posljednjih dvadeset godina. Empagliflozin je prvi put pukao na sceni upravljanja dijabetesom krajem 2015. godine kada su rezultati takozvanog ispitivanja EMPA-REG pokazali da je imao značajan učinak na smanjenje kardiovaskularne smrti, nefatalnih srčanih i moždanih udara. Rezultati su kasnije objavljeni u New England Journal of Medicine.
Sama studija bila je veliko ispitivanje u kojem je sudjelovalo preko 7000 dijabetičara u 42 zemlje u više centara. Važno je napomenuti da je preko 80 posto sudionika već bilo na standardnom liječenju dijabetičke bolesti bubrega (s više od 80 posto na ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora). Gotovo svi pacijenti imali su visok rizik od kardiovaskularnih bolesti. Veličina suđenja bila je jedan od čimbenika koji je dodao vjerodostojnost njegovim zaključcima.
S obzirom na ove ohrabrujuće rezultate, rađena je daljnja analiza učinaka empagliflozina na brzinu razvoja i pogoršanje bubrežne bolesti. To je dovelo do drugog članka objavljenog u lipnju 2016., koji se usredotočio na ono što lijek čini bubrezima. Točnije, analiza je promatrala stopu pogoršanja bubrežne funkcije (u bolesnika nasuprot ne na lijeku). To je učinjeno mjerenjem pogoršanja razine kreatinina ili gubitka proteina u mokraći. Konačni rezultati pokazuju da bi pacijenti s dijabetičnom bolešću bubrega s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i koji uzimaju empagliflozin (dodan "standardnoj skrbi") mogli zabilježiti znatno sporiji pad bubrežne funkcije od onih koji to ne čine. Pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali su i bolju kontrolu šećera u krvi, kao i niži krvni tlak, opseg struka, težinu i razinu mokraćne kiseline.
Neželjeni učinci i pitanja bez odgovora
Kad god se lijek naziva promjenom igre, obično je dobra ideja povući se i pogledati sa zdravom dozom znanstvenog skepticizma. Pitajte možda o njegovoj učinkovitosti? Evo nekoliko pitanja na koja još uvijek treba pouzdano odgovoriti:
- Postoji li doista nešto jedinstveno u vezi s empagliflozinom? Da li bismo vidjeli iste koristi od drugih lijekova koji pripadaju istoj klasi lijekova (SGLT-2 inhibitori, npr. Kanagliflozin, dapagliflozin)?
- Jesu li navodne koristi doista rezultat nižeg krvnog tlaka ili težine koji su uočeni kod pacijenata koji su uzimali empagliflozin?
- Može li bolja kontrola šećera u krvi objasniti superiornost empagliflozina?
Gore navedena pitanja donose bauk prekomjernog obećanja i hipe. Što ako bismo mogli pucati na bolju kontrolu šećera u krvi / krvnom tlaku koristeći postojeće lijekove i prilagodbe načina života (mislite nešto poput metformina + lizinopril + dijeta / vježbanje)? Bi li nam to dalo isti udarac, možda po znatno nižoj cijeni? Ova i više pitanja bit će predmet istraživanja u godinama koje dolaze.
Na kraju, imajte na umu štetne učinke empagliflozina zabilježene u ispitivanju, od kojih su neki:
- Genitalne infekcije
- Urosepsis
- Iako ispitivanje empagliflozina to nije izvijestilo, FDA je nedavno izdala upozorenje o riziku od oštećenja bubrega zbog upotrebe njegovih "rođaka" (kanagliflozin, dapagliflozin)
Poruka za ponijeti za pacijenta
- Rezultati ova dva ispitivanja (o učincima empagliflozina na rizik od srčanih, krvožilnih i bubrežnih bolesti) objavljeni u roku od nekoliko mjeseci nesumnjivo su impresivni, ali će vjerojatno trebati buduću provjeru.
- Studije sugeriraju da empagliflozin može smanjiti rizik od srčanog udara, moždanog udara i smrti kada se doda standardnom liječenju dijabetesa kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 koji su pod visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.
- Empagliflozin možda može usporiti često neizbježni pad bubrežne funkcije koji se primjećuje kod dijabetesa s visokim rizikom. Još uvijek ne znamo u potpunosti je li to posljedica zaštitnog učinka na bubreg iznad i iznad kontrole glikemije (šećera u krvi).
- Ako se rezultati dokažu u daljnjim ispitivanjima, možda ćemo prvi put možda uspjeti prebaciti se na generičke intervencije koje se trenutno koriste za liječenje dijabetičke bolesti bubrega (poput kontrole krvnog tlaka i šećera). To bi pacijentima zapravo moglo ponuditi nešto što realno može smanjiti šansu da završe na dijalizi.
Nadamo se da ovi novi razvoji / otkrića nisu samo slučaj "početničke sreće", kao što je to bio slučaj s drugim lijekovima za dijabetičku bolest bubrega u prošlosti (primjer je bardoksolon). Otkako su objavljena dva pokusa, vidio sam razočaravajući broj neuravnoteženih članaka u laičkom tisku koji se graniče s hiperbolom. Citat iz uvodnika objavljenog u New England Journal of Medicine (samom časopisu u kojem su objavljene izvorne studije) destilira suštinu onoga što do sada znamo:
... "ostaju nam razlike koje izgledaju ohrabrujuće, ali nisu" home run "u pogledu upravljanja dijabetesom. U narednim godinama kontrolirana i usporedna ispitivanja učinkovitosti koja ujednačeno kombiniraju novija sredstva sa starijim lijekovima mogu pomoći zacrtati još učinkovitiji plan liječenja za milijune ljudi čiji su životi pogođeni dijabetesom tipa 2 ".