Sadržaj
Srednji sindrom lučnog ligamenta (MALS) rijetko je stanje u kojem srednji lučni ligament (smješten ispod dijafragme u trbuhu) komprimira celijakiju, otežavajući protok krvi u želucu, jetri i drugim organima. Uzrokuje kronične bolove u trbuhu, koji se mogu pojaviti uz jedenje ili vježbanje. MALS se naziva i sindromom kompresije celijakijske arterije, sindromom celijakije osi, Harjola-Marable sindromom ili Dunbarovim sindromom.
Uzroci
Točna patologija MALS-a nije dobro razumljiva, ali oslabljeni protok krvi može rezultirati ishemijom (loša oksigenacija ili čak smrt tkiva) u želucu, jetri i drugim organima što dovodi do boli.
Druga je teorija da kompresija celijakijske arterije također može uzrokovati da druga krvna žila u području zvanom gornja mezenterična arterija povećati protok krvi u želucu i jetri nakon što jedete i da to zapravo uzrokuje bolove u trbuhu.
Skupina živaca u regiji, koja se naziva celijakijski pleksus, također može biti pogođena. MALS obično rezultira jakim i kroničnim bolovima u trbuhu. Zanimljivo je da nemaju sve osobe s kompresijom, pa čak i ozbiljno oslabljenim protokom krvi celijakije, simptome. To može ukazivati na to da celijakijski pleksus igra veliku ulogu u ovom stanju. Jedna od hipoteza je da su ti živci prekomjerno stimulirani kod osoba sa simptomatskim MALS-om i da to dovodi do grča arterija koje opskrbljuju krv želucu i tankom crijevu te da su ti grčevi uzrok bolova u trbuhu.
Još jedna teorija o uzroku MALS-a jest da su živci u tom području (celijakijski pleksus i peri-aortni gangliji) zapravo stisnuti i da to ometa i uzrokuje preosjetljivost na putovima boli koji povezuju mozak i želudac.
Vjerojatno je da kombinacija ovih čimbenika rezultira karakterističnim simptomima MALS-a.
Medijan sindroma lučnog ligamenta može utjecati i na muškarce i na žene svih dobnih skupina, ali čini se da najčešće pogađa mlade žene u dobi od 30 do 50 godina. Približno je četiri puta veća vjerojatnost da će se pojaviti kod žena nego kod muškaraca.
Simptomi
Simptomi MALS-a mogu uključivati sljedeće:
- Jaka kronična bol u gornjem dijelu trbuha koja se obično pogoršava nakon jela
- Bolovi u trbuhu izazvani vježbom
- Nenamjerni gubitak težine (50% pacijenata)
- Mučnina
- Povraćanje
- Proljev
- Nadimanje
- Abdominalni bruit (izrazita buka koja se čuje stetoskopom prilikom slušanja želuca, prisutna je u oko 35% bolesnika i ukazuje na vaskularnu blokadu)
- Rijetki simptomi uključuju bol u prsima, zatvor ili poteškoće sa spavanjem
Dijagnoza
Dijagnosticiranje MALS-a može biti teško, jer se simptomi preklapaju s simptomima mnogih, mnogih drugih stanja, uključujući GERB, gastroparezu, bolesti jetre ili probleme s žučom. MALS se također može pogrešno dijagnosticirati kao poremećaj prehrane, sindrom iritabilnog crijeva ili abdominalna migrena.
Dijagnoza MALS-a obično se postavlja uklanjanjem drugih bolesti koje uzrokuju ove simptome (nazvane dijagnozom isključenosti), pa su osobe s MALS-om često podvrgnute značajnom broju medicinskih testova prije postavljanja dijagnoze i provele su značajnu količinu vremena pateći od njihovih simptoma.
Testovi koji se često koriste za isključenje drugih stanja mogu uključivati krvni rad, gastrointestinalne slikovne studije (poput ultrazvuka abdomena) i gornju endoskopiju s biopsijom,
Kada ovi testovi ne rezultiraju dijagnozom, tri klasična simptoma nenamjernog gubitka kilograma, trbuha u trbuhu i bolova u trbuhu nakon obroka mogu dovesti vašeg liječnika da razmotri MALS. Jednom kada se posumnja na MALS, potrebno je vaskularno snimanje da bi se dijagnoza potvrdila ili odbacila. Posebna vrsta ultrazvuka nazvana mezenterijski dupleks ultrazvuk koja pomaže u mjerenju protoka krvi obično je prvo mjesto za početak.
Ako mezenterijski dupleks ultrazvuk proveden tijekom dubokog izdaha sugerira da možda imate MALS, naknadni testovi poput CT ili MRI angiograma mogu vašem liječniku pomoći da potvrdi ovu dijagnozu. Ostali testovi koji se mogu koristiti uključuju test želučane tonalnosti ili živčani blok celijakijskog pleksusa.
Živčani blok celijakijskog pleksusa
Blokada celijakijskog pleksusa uključuje injekciju lokalnog anestetika (putem igle) u snop živca celijakijskog pleksusa.
Cijeli postupak traje oko 30 minuta. Tipično dobivate lagane anestetičke lijekove koji vas pomažu opustiti, a zatim se traži da legnete na trbuh. Koža vaših leđa utrne se lokalnim anestetikom, a zatim liječnik (pomoću X-zraka da vidi gdje smjestiti injekcije) ubrizgava lijek u celijakijski pleksus leđima blizu kralježnice.
Ako osjetite ublažavanje boli nakon što su živci blokirani, to može biti dobar pokazatelj da ne samo da imate MALS, već i da biste imali koristi od korektivne operacije.
Ublažavanje boli zbog blokusa celijakijskog pleksusa je privremeno. Za duže ili trajnije olakšanje može se dati niz injekcija, a alkohol ili fenol mogu se koristiti za uništavanje živaca.
Potencijalne komplikacije blokusa celijakijskog pleksusa su neuobičajene, ali mogu uključivati:
- Modrice ili bol na mjestu injekcija
- Reakcije na korištene lijekove (poput niskog krvnog tlaka)
- Proljev
- Mogu se pojaviti ozbiljne komplikacije poput krvarenja ili oštećenja živaca, ali su vrlo rijetke
Nakon ovog postupka trebat će vam netko tko će vas odvesti kući, a trebali biste se odmoriti neko vrijeme jer ste vjerojatno dobili lijekove za smirenje koji mogu narušiti vašu prosudbu, ravnotežu ili koordinaciju. Većina ljudi može nastaviti s normalnim aktivnostima dan nakon blokade celijakijskog pleksusa. Ublažavanje boli trebalo bi trajati najmanje nekoliko dana, ali svi su drugačiji. Možda ćete doživjeti dugotrajnije ublažavanje boli što više puta budete podvrgavali ovom postupku.
Liječenje MALS-a
Kirurška dekompresija celijakijske arterije jedini je pravi tretman MALS-a. Ne reagiraju svi ljudi na ovaj tretman. Općenito je vjerojatnije da ćete postići ublažavanje simptoma nakon operacije ako:
- Bolovi u trbuhu povezani su s jelom
- Niste doživjeli razdoblja remisije, ali vaši su simptomi bili prilično stalni od njihovog početka
- Izgubili ste 20 kilograma ili više na težini
- Imate između 40 i 60 godina
- Nije vam dijagnosticiran psihijatrijski poremećaj ili zlouporaba alkohola
- Doživjeli ste privremeno olakšanje simptoma nakon blokade živca celijakijskog pleksusa
Ova se operacija izvodi laparoskopski ili otvorenim pristupom, ovisno o individualnim okolnostima. Uključuje resekciju srednjeg lučnog ligamenta radi ublažavanja pritiska na celijakiju i obnavljanja protoka krvi. Istodobno, živčana vlakna celijakijskog ganglija podijeljena su kako bi se pozabavila neurološkom komponentom MALS-a. Povremeno se istodobno izvodi postupak revaskularizacije celijakijske arterije.
Poželjan je laparoskopski pristup ovoj operaciji jer je manje invazivan i obično rezultira kraćim vremenom oporavka. Studije također sugeriraju da laparoskopski pristup može rezultirati boljim i bržim ublažavanjem simptoma. Obično se na trbuhu naprave četiri ili pet malih rezova kroz koje kirurg može raditi. Ponekad se koristi robotska pomoć. Postupci robotske pomoći pokazali su visoku stopu uspjeha u nekim studijama.
Ponekad kirurg može započeti s laparoskopskim pristupom, ali se zatim preokrenuti u otvoreni pristup zbog krvarenja ili drugih okolnosti. Rizik od krvarenja za ovaj određeni postupak iznosi približno 9%, a jedna od prednosti otvorenog kirurškog pristupa je ta što je lakše kontrolirati potencijalno krvarenje.
Zbog visokog rizika od krvarenja često postoje dva kirurga (jedan je obično vaskularni kirurg) koji tijekom postupka rade zajedno. U studijama korištenim za ovaj članak nije zabilježena smrt zbog krvarenja tijekom ove operacije. Međutim, nekim je pacijentima bila potrebna transfuzija krvi. Potvrda obnovljenog krvotoka celijakije potvrđuje se tijekom operacije ili neposredno nakon nje.
Potencijalne komplikacije kompresije celijakijske arterije uključuju:
- Krvarenje i moguće transfuzije krvi
- Nepotpuno oslobađanje celijakijske arterije
- Ponavljanje simptoma nakon operacije
- Infekcija
- Komplikacije opće anestezije, uključujući malignu hipertermiju, otežano disanje ili čak smrt
- Neki su pacijenti izvijestili o proljevu, mučnini i samoograničavajućem pankreatitisu nakon operacije
Nakon dekompresije celijakijske arterije, većina pacijenata ostaje u bolnici otprilike dva do tri dana. Hrana se obično uvodi odmah. Pojedinačna vremena oporavka uvelike se razlikuju i mogu ovisiti o vrsti kirurškog pristupa koji je liječnik koristio. Pacijenti koji su izgubili značajnu količinu kilograma prije operacije, mogu imati prehrambene nedostatke koje treba riješiti. Uobičajeno je posjetiti svog liječnika otprilike četiri tjedna nakon operacije radi daljnjeg praćenja.
Studije pokazuju da je otprilike 60% do 80% pacijenata koji su bili podvrgnuti dekompresiji celijakijske arterije doživjeli ublažavanje simptoma nakon operacije. Za one koji ne ublaže simptome, mogu se razmotriti dodatne operacije koje mogu uključivati:
- Otvorena dekompresija celijakijske arterije (ako je u početku korišten laparoskopski pristup i nije postignuta potpuna dekompresija)
- Postavljanje celijakijskog stenta
- Arterijska premosnica
- Angiografija i angioplastika
- U nekih ljudi živčani blok celijakijskog pleksusa može pružiti neko olakšanje nastavka bolova u trbuhu nakon dekompresije celijakijske arterije
Mali broj ljudi ne osjeća ublažavanje simptoma nakon dekompresije celijakijske arterije ili čak naknadnih kirurških zahvata.Potrebno je bolje razumijevanje patologije MALS-a, uključujući i to zašto velik broj ljudi sa značajnom dekompresijom celijakijske arterije nikada ne osjeća simptome, kako bi se poboljšali ishodi svih pacijenata s MALS-om.
- Udio
- Flip
- Tekst