Sadržaj
S povećanom učinkovitošću suvremene antiretrovirusne terapije (ART), naglasak se više ne smije stavljati na korištenje broja CD4 kao mjere uspjeha ART-a. Prema smjernicama koje je izdalo američko Ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga (DHHS) 1. svibnja 2014., za utvrđivanje toga treba koristiti samo virusna opterećenja.Iako se nekome ovo može učiniti suptilnom promjenom, priznaje dvije važne činjenice:
- Da imunološki odgovor pacijenta na ART (mjeren brojem CD4) može biti vrlo varijabilan čak i uslijed trajne supresije virusa.
- To praćenje CD4 ne doprinosi značajnije upravljanju ART-om u bolesnika na terapiji.
Prije egide antiretrovirusnih lijekova novije generacije, nije bilo rijetkost da su neki liječnici mijenjali ART samo na temelju pacijentove nemogućnosti da postigne imunološku rekonstituciju. To je često rezultiralo prijevremenim prekidom terapije, često usprkos kontinuiranoj virološkoj kontroli (mjereno virusnim opterećenjem) i često godinama prije nego što su se zahtijevale bilo kakve takve promjene.
Izdajući ažurirane smjernice, DHHS je zaključio da je "loš CD4 odgovor u pacijenta s virusnom supresijom rijetko pokazatelj za izmjenu (antiretrovirusnog) režima." Dalje je priznao da sposobnost obnavljanja imunološkog odgovora pacijenta često otupljuju čimbenici koji se protežu daleko izvan dosega lijekova - uključujući nizak broj CD4 na početku terapije, stariju dob ili povijest bolesti povezanih s HIV-om.
U pacijenata s ovim vrstama problema, promjena ART-a na temelju broja CD4 vjerojatno će nanijeti više štete nego koristi, povećavajući rizik od rezistencije na lijekove promjenom režima bilo prerano ili prečesto.
Učestalost praćenja broja CD4
Prema DHHS-u, broj CD4 pacijenta trebao bi se koristiti za jedan od tri primarna cilja:
- Da bi se utvrdilo kada treba započeti ART kod HIV-zaražene osobe
- Usmjeriti kada započeti ili zaustaviti profilaktičku terapiju kako bi se bolje spriječio razvoj oportunističke infekcije (OI)
- Da bi se procijenilo je li imunološki odgovor pacijenta na ART dovoljan (definira se kao povećanje broja CD4 za 50-150 stanica tijekom prve godine terapije, sa sličnim porastima svake godine dok se ne postigne stabilno stanje)
Za novo dijagnosticirane pacijente koji još uvijek nisu na ART-u, CD4 testiranje treba provesti u trenutku ulaska u skrb, a zatim svakih 3-6 mjeseci nakon.
Za pacijente kod kojih je indicirana ART, testiranje CD4 treba ponoviti tri mjeseca nakon početka terapije, a zatim svakih 3-6 mjeseci nakon toga.
Konačno, za pacijente koji su na ART-u najmanje dvije godine i pretrpjeli neotkrivena virusna opterećenja, preporučuje se da
- Praćenje CD4 provoditi svakih 12 mjeseci za one s brojem CD4 između 300 i 500 stanica / ml, i;
- Praćenje CD4-a smatrati će se neobaveznim za one s brojem CD4 preko 500 stanica / ml.
Suprotno tome, praćenje CD4-a trebalo bi se nastaviti u bolesnika s virološkim povratkom; bolest povezana s HIV-om; ili bilo koje drugo stanje ili terapija koja bi potencijalno mogla smanjiti broj CD4-a kod osobe. Praćenje ostalih podskupina limfocita (npr. CD8, CD19) više se ne preporučuje jer su testovi skupi i ne nude stvarnu kliničku vrijednost.
Učestalost praćenja virusnog opterećenja
Za pacijente kojima je tek dijagnosticiran HIV, testiranje virusnog opterećenja treba provesti u trenutku početka zbrinjavanja. Ako se smatra da ART može biti odgođen, ponovljeno testiranje u nekim se slučajevima može smatrati neobaveznim.
Za pacijente kod kojih je indicirana ART, prije početka terapije potrebno je provesti testiranje virusnog opterećenja (kako bi se osiguralo polazište za mjerenje odgovora na liječenje). Zatim ga treba ponoviti 2 do 4 tjedna nakon početka liječenja ART-om i svakih 4 do 8 tjedana nakon toga, dok virusno opterećenje ne bude potpuno suzbijeno.
Za pacijente u kojih se postigne neotkriveno virusno opterećenje, testiranje treba ponoviti svaka 3 do 4 mjeseca. Ako se suzbijanje virusa održi najmanje dvije godine, ispitivanje se može produžiti na svakih šest mjeseci.