Sadržaj
U pravnom svijetu, raskid znači da je ugovor između dviju strana nesastavljen, vraćajući dvije ugovorne strane tamo gdje su bile prije sklapanja ugovora ili transakcije.Rezidija je izraz koji se koristi kada osiguravajuće društvo retroaktivno otkaže policu zdravstvenog osiguranja. To mogu legalno učiniti prema Zakonu o pristupačnoj skrbi samo ako je pacijent počinio prijevaru ili ako je pacijent namjerno lagao o materijalnoj činjenici na način zabranjen u uvjetima plana zdravstvenog osiguranja. U drugim je slučajevima protuzakonito da osiguravajuće društvo izvrši raskid.
Recidijom se pokriće uklanja s početka police, ostavljajući pacijenta odgovornim za svoje nastale troškove. Općenito im se vraća iznos njihovih premija.
Neodređivanje pokrića ACA-om
Odsjeci su zabranjeni (osim za prijevaru i namjerno pogrešno prikazivanje činjenica) prema Zakonu o pristupačnoj njezi saveznom uredbom 45 CFR 147.128: Pravila o oduzimanjima. Na snagu je stupio u planskim godinama koje su započele 23. rujna 2010 ili nakon toga.
U praksi je zahtjev da se osigura pokriće unatoč već postojećim uvjetima prema Zakonu o pristupačnoj skrbi eliminirao većinu poticaja za osiguravajuća društva za ukidanje politike za pacijente s visokim troškovima. Iako bi prije nego što njihovi uvjeti usluge mogu zahtijevati otkrivanje postojećeg stanja prije nego što budu pokriveni i ako su imali mogućnost uskratiti pokriće ili naplatiti puno veću naknadu, to više ne mogu učiniti. Prije su pacijenti imali poticaj da lažu i ne otkrivaju medicinska stanja, a osiguravajuća društva poticala su da pažljivo traže neotkrivanja i nazivaju ih prevarama.
Osiguravajuća društva još uvijek mogu izvršiti otklanjanje zbog drugih namjernih zabluda, kao što je neotkrivanje razvoda i nastavak ostvarivanja naknada prema planu prema bivšem supružniku. Osiguratelj mora dokazati namjeru zavaravanja.
Zlouporaba raskida prije ACA-e
O resijacijama se često raspravljalo u razvoju zdravstvene reforme, a mnoge su prakse izašle na vidjelo. Tvrtke zdravstvenog osiguranja, u nastojanju da smanje troškove, odlučile bi smanjiti pokriće za osiguranog pacijenta čija je skrb skuplja nego što žele platiti.
Kad bi se bolesnik razbolio, osiguratelj bi pažljivo pregledao svoj izvorni zahtjev za pokriće, utvrdio (što smatraju) nepodudarnost, a zatim tvrdio da je osigurani pacijent lagao svoju prijavu. To je osiguravatelju dalo zakonsko dopuštenje da odustane od potraživanja. Neke su osiguravajuće kuće razvile softver koji je pokrenuo automatske istrage prijevara za pacijente koji su dobili dijagnozu zbog stanja koje bi postalo skupo.
Problemi razvijeni za pacijente koji nisu namjerno lagali po svojim prijavama i za koje je osiguravatelj otkrio neslaganja koja se ne odnose.
Daljnji problemi razvili su se kod pacijenata koji su neko vrijeme plaćali premije, ali im je pokriće opadalo nakon što su se razboljeli. Osiguratelj se nije zamarao pregledom polisa tek nakon što je osoba uplatila sustav. Prikupljali su novac, ali tada nisu pružali obećane usluge. Ova praksa "pada kad se razboliš" sada podliježe klauzuli o zabrani pristupa Zakonu o pristupačnoj skrbi.
Vrijeme će pokazati hoće li se takve zlouporabe nastaviti i jesu li potrebni daljnji zakoni da bi se prekinula praksa.