Sadržaj
Mreža pružatelja zdravstvenog osiguranja skupina je pružatelja zdravstvenih usluga koji su sklopili ugovor s nositeljem zdravstvenog osiguranja (putem HMO-a, EPO-a ili PPO-a) za pružanje skrbi s popustom i prihvaćanje cijene s popustom kao cjelovito plaćanje.Mreža zdravstvenog plana uključuje pružatelje zdravstvenih usluga poput liječnika primarne zdravstvene zaštite, liječnika specijalista, laboratorija, X-Ray ustanova, tvrtki za kućnu zdravstvenu zaštitu, hospicija, pružatelja medicinske opreme, infuzionih centara, kiropraktičara, podijatara i cjelodnevnih kirurških centara.
Društva za zdravstveno osiguranje žele da davatelje usluga koristite u njihovoj mreži iz dva glavna razloga:
- Ti su pružatelji zadovoljili standarde kvalitete zdravstvenog plana.
- Pristali su prihvatiti dogovorenu diskontnu stopu za svoje usluge, trgujući za količinu pacijenta koju će dobiti dijelom mreže plana.
Zašto je važna mreža vašeg zdravstvenog plana
Plaćat ćete niže uplate i suosiguranje kada skrb budete dobili od pružatelja usluga u mreži, u usporedbi s onim kada je vaša skrb pružatelj usluga izvan mreže, a vaši maksimalni troškovi iz džepa bit će ograničeni na niži nivo.
U stvari, mnogi HMO-i neće platiti ni za njegu koju dobivate od pružatelja usluga izvan mreže, osim pod olakšavajućim okolnostima. Čak i manje restriktivni PPO-ovi obično naplaćuju 20 ili 30% suosiguranja za pružatelje usluga u mreži i 50 ili 60% suosiguranja za pružatelje usluga izvan mreže i imaju tendenciju da imaju veće odbitke i maksimum iz džepa kada izađete izvan mreže. U nekim slučajevima uopće ne ograničavaju troškove iz džepa ako vidite pružatelja usluga izvan mreže (ACA zahtijeva zdravstvene planove da ograniče troškove iz džepa zbog bitnih zdravstvenih dobrobiti, ali samo u mreža; nema ograničenja koliki mogu biti visoki troškovi iz džepa ako odete izvan mreže).
Pružatelj usluga u mreži izravno naplaćuje vaš zdravstveni plan, prikupljajući vam samo iznos plaćanja ili odbitka u trenutku pružanja usluga (za suosiguranje, koji je postotak ukupnog iznosa, a ne paušalni iznos kao što je uplata i odbitni iznos - to je općenito je bolje tražiti od davatelja usluga da prvo naplati osiguranje, a zatim će se vaš račun odrediti na temelju postotka ugovorene stope koju prijevoznik ima kod davatelja usluga).
Međutim, pružatelj usluga izvan mreže možda neće podnijeti zahtjev za osiguranje za vas. U stvari, mnogi zahtijevaju da sami platite cijeli račun, a zatim podnesete zahtjev kod svog osiguravajućeg društva kako bi vam osiguravajuće društvo moglo vratiti novac. To je puno novca unaprijed od vas, a ako postoji problem s potraživanjem, vi ste taj koji je izgubio novac.
Davatelj usluga u mreži ne smije vam naplatiti račun. Moraju prihvatiti ugovorenu stopu, uključujući vašu franšizu, doplatu i / ili suosiguranje, kao plaćanje u cijelosti ili će kršiti njihov ugovor s vašim zdravstvenim osiguravajućim društvom.
No budući da pružatelji usluga izvan mreže nemaju nikakav ugovor s vašim osiguravajućim društvom, ta se pravila na njih ne primjenjuju.U nekim državama pružatelj usluge izvan mreže može vam naplatiti sve što odluči, bez obzira na to što vaše zdravstveno osiguranje kaže da je razumna i uobičajena naknada za tu uslugu. Budući da će vaše osiguravajuće društvo platiti samo postotak razumne i uobičajene naknade (pod pretpostavkom da vaš plan uopće obuhvaća brigu izvan mreže, a mnogi to ne čine), bit ćete na udaru cijelog ostatka računa s davatelj usluga izvan mreže. Stoga je pružatelj usluga u mreži obično najbolja opcija.
Promjene mreže davatelja prema ACA-u
Zakon o pristupačnoj skrbi zahtijeva zdravstvene planove za pokrivanje hitnih usluga izvan mreže s jednakom podjelom troškova koju bi koristili da je davatelj usluga bio u mreži.
Ali nema potrebe da hitna soba izvan mreže prihvati plaćanje na razini vašeg zdravstvenog plana kao potpuno plaćanje. To znači da vam bolnica još uvijek može podmiriti račun za dio hitne pomoći koji ste dobili, a koji nije plaćen mrežnim plaćanjem vašeg zdravstvenog plana (možete vidjeti kako bi se to moglo dogoditi kad smatrate da zdravstveni planovi pregovaraju niže naknade svojim mrežnim bolnicama, a bolnica izvan mreže te niže troškove možda neće smatrati primjerenima).
Na pojedinačnom tržištu (zdravstveno osiguranje koje kupujete za sebe, umjesto da ga dobijete od poslodavca ili od državnog programa poput Medicare ili Medicaid), mreže pružatelja usluga sužile su se tijekom posljednjih nekoliko godina. Postoje razni razlozi za to, uključujući:
- Nositelji zdravstvenog osiguranja usredotočeni su na traženje pružatelja usluga koji nude najbolju vrijednost.
- Manje mreže pružaju prijevoznicima veću pregovaračku snagu u pogledu cijena.
- Planovi PPO-a za široku mrežu obično privlače bolesnije pacijente, a rezultirajući troškovi potraživanja veći su.
- HMO-ovi sa zahtjevima čuvara vrata pomažu osiguravateljima da smanje troškove, za razliku od PPO-a kod kojih se pacijenti mogu odlučiti izravno obratiti se stručnjaku s višim troškovima.
Osiguravatelji na pojedinačnom tržištu više ne mogu koristiti zdravstveno osiguranje kako bi uskratili pokriće osobama s već postojećim uvjetima. A pokrivenost koju moraju pružiti prilično je ujednačena i opsežna, zahvaljujući ACA-ovim ključnim zahtjevima za zdravstvene beneficije. Prijevoznici su također ograničeni u pogledu postotka premijskih dolara koje mogu potrošiti na administrativne troškove.
Sve im je to ostavilo manje mogućnosti za nadmetanje u cijeni. Još uvijek im je na putu prelazak sa skupljih planova PPO-a za široku mrežu na sužavanje mrežnih HMO-a. To je trend u mnogim državama tijekom posljednjih nekoliko godina, a neke države više nemaju nijednog većeg prijevoznika koji nudi planove PPO-a na pojedinačnom tržištu. Za zdrave upisane osobe to općenito nije problem jer nemaju tendenciju da imaju opsežan popis postojećih davatelja usluga koje žele nastaviti koristiti. No, PPO široke mreže obično privlače upisane bolesnike - unatoč većim premijama - jer omogućuju pristup širem spektru specijalista i medicinskim ustanovama. Budući da zdravstveni planovi više ne mogu diskriminirati upisane bolesnike uskraćujući im pokrivenost, mnogi prijevoznici odlučili su umjesto toga ograničiti njihove mreže.
U nekim su državama dostupne razine mreža s nižim udjelom troškova za pacijente koji koriste davatelje usluga na željenoj razini prijevoznika.
Sve to znači da je važnije nego ikad pregledati detalje mreže vašeg zdravstvenog plana, po mogućnosti prije nego što budete trebali koristiti svoje pokriće. Svakako shvatite hoće li vaš plan obuhvaćati brigu izvan mreže (mnogi to ne čine) i ako hoće, koliko će vas to koštati. Obavezno znajte zahtijeva li vaš plan da potražite uputnicu od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što posjetite stručnjaka i za koje je usluge potrebna prethodna autorizacija. Što više znate o mreži vašeg plana, to će biti manje stresno kad na kraju trebate iskoristiti svoje pokriće za značajne medicinske zahtjeve.