Sadržaj
- Glavna medicinska pokrivenost
- Trenutne primjene zdravstvenog osiguranja
- Potpisivanje nakon potraživanja
Kada osiguravatelji smiju razmotriti već postojeće uvjete, medicinsko osiguranje postupak je koji oni koriste za pronalaženje već postojećih uvjeta i u obzir ih uzimaju u obzir prihvatljivost, cijene i pokrivenost.
Tijekom godina provodili su se različiti državni i savezni propisi kako bi se ograničilo zdravstveno osiguranje za glavno zdravstveno osiguranje, premda se životno osiguranje i invalidsko osiguranje koje ljudi kupuju sami (za razliku od dobivanja od poslodavca) još uvijek obično medicinski ne preuzima. to je za vrlo malu količinu pokrivenosti.
Kada promatramo zdravstveno osiguranje, važno je shvatiti da postoje različita pravila za različite vrste pokrića, uključujući pojedinačne tržišne planove (vrste koje ljudi kupuju sami), planove malih grupa koje sponzorira poslodavac, planove velikih grupa koje sponzorira poslodavac, i vladini planovi poput Medicaida i Medicarea.
Medicinsko osiguranje može se primijeniti na cijelu skupinu - kad se poslodavci prijave za pokriće svojih zaposlenika - ili na pojedinu osobu.
Glavna medicinska pokrivenost
Medicinsko osiguranje za nove upisane osobe više se ne koristi za veće medicinsko pokriće na tržištu pojedinaca ili malih grupa zbog Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA).
Pojedinačno pokrivanje tržišta
Pojedinci mogu kupiti planove samo tijekom otvorenog upisa ili tijekom posebnog razdoblja upisa, ali osiguravatelj ne može uzeti u obzir zdravstvenu povijest podnositelja zahtjeva (imajte na umu da se upotreba duhana može smatrati iznimkom: osiguravači u većini država još uvijek mogu ljudima naplatiti više za pokriće ako koriste duhan).
Ovo je značajna promjena koju je donio ACA. Prije 2014. godine osiguravatelji u većini država mogli su razmotriti zdravstvenu povijest podnositelja zahtjeva kako bi utvrdili ispunjavaju li uvjete za pokriće. Ako je to slučaj, osiguravatelj može uključiti prethodno isključenje stanja ili povećane stope na temelju povijesti bolesti.
Zašto ne možete kupiti zdravstveno osiguranje kad god želite
Pokrivenost male grupe
Male skupine (do 50 zaposlenika u većini država i do 100 zaposlenika u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu) mogu kupiti pokriće u bilo koje vrijeme tijekom godine, iako se zaposlenici mogu pridružiti planu svog poslodavca samo tijekom otvorenog upisa ili poseban upisni rok. Osiguravatelj ne može uzeti u obzir cjelokupnu povijest bolesti grupe prilikom određivanja premija ili utvrđivanja podobnosti za pokriće, a niti medicinska povijest pojedinog zaposlenika može se uzeti u obzir prilikom upisa.
Prije reformi ACA-e, osiguravatelji u 38 država i DC-a smjeli su temeljiti premije male grupe na ukupnom zdravstvenom stanju grupe. Pojedinim zaposlenicima nije se mogla naplaćivati različita premija na temelju zdravstvenog stanja ili im se uskraćivalo pravo na pokriće. No zaposlenici koji nisu imali kontinuirano vjerodostojno pokriće (tj. Bez razmaka od 63 dana ili više) mogli bi imati prethodno postojeća razdoblja izuzeća.
ACA je ukinuo prethodno postojeća razdoblja isključenja i praksu zasnivanja ukupnih premija male skupine na zdravstvenoj povijesti članova grupe.
Pokrivenost velike grupe
Pravila za velike skupine su različita, čak i sada kada je primijenjen ACA. Većina vrlo velikih grupa - i mnoge srednje velike grupe - odlučuju se samoosigurati, umjesto da kupuju pokriće od osiguravatelja. No, kada kupe pokriće od osiguravajućeg društva, premije za veliku skupinu mogu se temeljiti na ukupnoj povijesti štete grupe, što znači da se za manje zdravu skupinu mogu naplatiti veće ukupne premije od zdravije grupe. Ali pojedini zaposlenici u grupi pokriveni su zajamčeno i ne naplaćuju im se različite stope na temelju njihove individualne povijesti bolesti.
Trenutne primjene zdravstvenog osiguranja
Iako je medicinsko potpisivanje stvar prošlosti za nove upisane na pojedinačno tržište i za nove planove malih grupa, još uvijek postoji nekoliko vrsta pokrića koja još uvijek koriste medicinsko potpisivanje. Uključuju planove koji se prema ACA smatraju "izuzetim pogodnostima" (to jest, ACA ih ne regulira, jer se ne smatraju glavnim zdravstvenim osiguranjem), kao i neke planove koji se prodaju Medicareu korisnici. I kao što je ranije spomenuto, pojedinačne police životnog osiguranja i police invalidskog osiguranja obično koriste medicinsko osiguranje.
Izuzete pogodnosti
Izuzete pogodnosti uključuju kratkoročno zdravstveno osiguranje i proizvode dopunskog osiguranja kao što su planovi zuba / vida, dodaci za nezgode, planovi kritičnih bolesti i planovi fiksne odštete.
Većina izuzetih pogodnosti dizajnirana je da dopuni glavno medicinsko pokriće, umjesto da ga zamjenjuje. Neki se ljudi odluče pouzdati u planove fiksne naknade kao svoje jedino pokriće, ali to uglavnom nije pametno, jer ti planovi mogu ostaviti upisnike u znatnoj izloženosti iz džepa u slučaju ozbiljne bolesti ili ozljede. , kao i planovi za kritične bolesti i dodaci za nezgode, pružaju novčane naknade ako i kada upisani korisnik ima pokriveni zahtjev, a pogodnosti se mogu koristiti za plaćanje troškova iz džepa prema glavnoj medicinskoj politici te osobe ili za nadoknadu ostalih troškova .
Kratkoročni planovi obično se koriste kao samostalno pokriće, ali samo na ograničeno vremensko razdoblje. Trumpova administracija proširila je pravila za kratkoročne planove tako da mogu imati početne uvjete do 364 dana, a ukupno trajanje, uključujući obnavljanje, do 36 mjeseci. No, oko polovice država umjesto njih primjenjuju restriktivnija pravila saveznih pravila.
Kratkoročne planove, za razliku od redovnih glavnih medicinskih planova, ACA ne regulira. Stoga ne moraju pokrivati osnovne zdravstvene beneficije, mogu ograničiti godišnje i doživotne granice pokrića i mogu se koristiti medicinskim osiguranjem kako bi utvrdili prihvatljivost za pokriće.
Postupak prijave obično je prilično kratak i jednostavan, ali većina kratkoročnih planova uključuje i potpuna izuzeća za sve postojeće uvjete (s "već postojećim stanjem" definiranim planom u smislu koliko će unatrag osiguravatelj gledati na povijest bolesti osobe - upisnik koji je operiran prije deset godina možda neće imati isključenja u svom novom kratkoročnom planu, ali onaj koji je operiran godinu dana prije nego što je dobio kratkoročni plan, najvjerojatnije će imati isključenje).
Zdravstvena zaštita
Većina pokrivenosti Medicare-om ne uključuje zdravstveno osiguranje, ali postoji nekoliko važnih iznimaka. Medigap planovi u većini država medicinski su potpisani ako se prijavite nakon završetka početnog razdoblja upisa. Postoje ograničena posebna razdoblja upisa koja ljudima omogućuju da se upišu u planove Medigap nakon početnog prozora za prijavu, ali prilično su neuobičajeni.
U većini slučajeva, ako se upisani u Medigap odluči prebaciti na drugi Medigap plan, morat će proći kroz medicinsko osiguranje. Osiguratelj će utvrditi ima li podnositelj zahtjeva pravo na upis na temelju svoje povijesti bolesti i po kojoj cijeni.
Neki korisnici Medicarea koji su prilično lošeg zdravstvenog stanja otkrivaju da se jednostavno ne mogu prebaciti na drugi Medigap plan zbog postupka osiguranja liječnika.
Planovi Medicare Advantage ne koriste medicinsko osiguranje, ali postoji iznimka: ljudi koji imaju završnu fazu bubrežne bolesti (ESRD; zatajenje bubrega) općenito se ne mogu prijaviti u plan Medicare Advantage, osim ako to nije plan za posebne potrebe namijenjen osobama s ESRD-om. No, to će se promijeniti 2021. godine, kao rezultat Zakona o lijekovima 21. stoljeća. Od 2021. godine ljudi s ESRD-om imat će jednak pristup Medicare Advantage kao i svi drugi korisnici Medicare-a.
Životno i invalidsko osiguranje
Životno osiguranje je gotovo uvijek zdravstveno osigurano, osim ako osnovno grupno osiguranje životnog osiguranja ne dobivate od poslodavca. Dostupne su neke politike zajamčenih izdavanja, ali one obično imaju vrlo male iznose naknada.
Ako se samostalno prijavljujete za policu životnog osiguranja ili policu invalidskog osiguranja, očekujte značajno medicinsko osiguranje.
Životna osiguranja izvući će vašu medicinsku evidenciju, ali mogu poslati i medicinsku sestru u vaš dom ili ured da obavi osnovni liječnički pregled, uključujući uzorak krvi i / ili mokraće.A životni osiguravači imaju tendenciju biti posebno marljivi u postupku osiguranja kad podnositelj zahtjeva zahtijeva značajan iznos naknade. Stoga očekujte da će medicinsko osiguranje biti temeljitije ako se prijavljujete za policu od milijun dolara, nego što bi bilo kad biste se prijavljivali za policu od sto tisuća dolara.
Isti osnovni koncepti primjenjuju se na invalidsko osiguranje: Ako sami kupujete invalidsku policu (za razliku od upisa u pokrivenost koju nudi vaš poslodavac), možete očekivati da podliježete prilično opsežnom osiguranju.
Potpisivanje nakon potraživanja
Osiguravatelji mogu izvršiti svoje zdravstveno osiguranje kada se prijavite za pokriće ili nakon što podnesete zahtjev, osim ako niste u državi koja zabranjuje preuzimanje obveza nakon potraživanja.
Prije 2014., pojedinačne osiguravajuće kuće redovito su koristile oboje. Neka osiguravajuća društva bila bi vrlo temeljita s početnim postupkom osiguranja, pribavljajući medicinsku evidenciju podnositelja zahtjeva i preispitujući ih prije izdavanja police.
No, druge osiguravatelje koristile bi sustav časti kad bi se osoba prijavila, prihvaćajući podatke koje je podnositelj zahtjeva pružio u prijavi, bez da im je potrebna medicinska evidencija. Ti su planovi, međutim, imali znatno strože preuzimanje obveza nakon potraživanja. To je značilo da bi, ako bi osoba imala značajne medicinske zahtjeve u prvih nekoliko godina od donošenja plana, osiguratelj tada izvukao medicinsku dokumentaciju prije osobe koja je bila uključena u plan i prelazio preko njih češljem s finim zubima. Ako su pronašli medicinske probleme koje bi mogli povezati s trenutnim zahtjevom, mogli bi odbiti zahtjev ili čak ukinuti policu.
To se više ne događa za velike medicinske planove, jer ACA uopće ne dopušta medicinsko osiguranje. No, za izuzetke pogodnosti, životno osiguranje, invalidsko osiguranje, pokrivenost velike grupe i Medigap planove, medicinsko osiguranje i dalje se koristi (za planove velikih grupa jamstvo vrijedi za plan u cjelini; pojedinačni upisnici ne podliježu medicinskom osiguranju).
U nekim slučajevima, poput pokrivenosti velike grupe, cijene se postavljaju na temelju povijesti šteta kada se grupa primijeni, a preuzimanje jamstva nakon potraživanja ne koristi se - iako će na stope vaše grupe u budućim godinama utjecati trenutno korištenje zdravstvene zaštite vaše grupe , pod pretpostavkom da je vaš plan ocijenjen iskustvom.
No osiguravatelji koji nude izuzete pogodnosti mogu se odlučiti za početno potpisivanje ugovora ili za potraživanja ili za kombinaciju njih dvoje, pod uvjetom da su u skladu s državnim propisima. Većina kratkoročnih planova obično se oslanja na preuzimanje potraživanja, jer je postupak prijave općenito prilično jednostavan, a pokriće djeluje već dan nakon prijave. Dakle, važno je zapamtiti preuzimanje osiguranja nakon potraživanja i ne smijati se lažnom osjećaju sigurnosti: Samo zato što vam je osiguravatelj ponudio kratkoročni plan ne znači da ne trebate brinuti o već postojećim uvjetima. U
U većini slučajeva kratkoročni planovi isključuju pokriće za bilo koje prethodno stanje i možete očekivati da će ponovno provjeriti vašu zdravstvenu povijest ako na kraju podnesete zahtjev dok imate pravila.
Savjeti za dešifriranje vašeg objašnjenja prednostiRiječ iz vrlo dobrog
Medicinsko osiguranje alat je koji osiguravatelji koriste kako bi potraživanja i premije smanjili što je moguće niže izbjegavajući plaćanje za postojeće uvjete.
Medicinsko osiguranje puno je manje rasprostranjeno nego što je bilo prije, zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj skrbi i njegovoj zaštiti za ljude s već postojećim stanjima. Ali neka pokrića, uključujući kratkotrajno zdravstveno osiguranje, individualno životno i invalidsko osiguranje i planove Medigapa kupljene nakon početnog razdoblja upisa upisnika, još uvijek podliježu medicinskom osiguranju.
Prije nego što se prijavite, provjerite razumijete li kako se zdravstveno osiguranje može koristiti za utvrđivanje vaše podobnosti i / ili premije. I imajte na umu da, čak i ako se vaš plan izdaje po standardnoj cijeni i bez posebnih izuzeća, osiguravatelj će i dalje moći koristiti medicinsko osiguranje nakon što, ako i kada imate potraživanje, utvrdi hoće li neka vrsta prethodnih postojeće stanje je uključeno.