Sadržaj
- Odbitna
- Naplata
- Suosiguranje
- Podjela troškova i maksimum bez džepa
- Podjela troškova i Zakon o pristupačnoj skrbi
- Što je sa stvarima koje osiguranje ne pokriva?
Podjela troškova smanjuje premije (jer štedi novac vašeg zdravstvenog osiguranja) na dva načina. Prvo, plaćate dio računa; budući da trošak dijelite sa osiguravajućim društvom, oni plaćaju manje. Drugo, budući da morate platiti dio računa, vjerojatnije je da ćete liječničku pomoć potražiti samo kad vam zaista treba.
Postoje neki prijedlozi zdravstvene reforme koji pozivaju na prijelaz na sustav u kojem ljudi ne plaćaju ništa u trenutku kad dobiju skrb. No, podjela troškova zasad je ugrađena u gotovo svaki postojeći program zdravstvenog osiguranja u SAD-u, uključujući privatne zdravstvene planove, Medicare, pa čak i Medicaid.
Najčešći oblici podjele troškova su franšize, doplate i suosiguranje. Mjesečne premije koje plaćate da biste osigurali zdravstveno osiguranje ne smatraju se vrstom podjele troškova. Uzmimo nakratko minutu da shvatimo kako funkcionira svaka od tih vrsta podjele troškova:
Odbitna
The odbitna je iznos koji morate platiti za određene usluge prije nego što vaš zdravstveni plan počne pokriti vaše troškove. Za većinu zdravstvenih planova franšiza se primjenjuje jednom u kalendarskoj godini, iako mogu postojati zasebne franšize za medicinske troškove i troškove recepta.
Većina zdravstvenih planova ima odbitke, ali se znatno razlikuju u veličini.Neki planovi imaju odbitke od samo 250 do 500 dolara, dok drugi planovi imaju odbitke znatno veće od 5000 dolara. No, za razliku od suosiguranja (o kojem se govori u nastavku), franšiza će biti unaprijed utvrđeni iznos, a ne postotak računa. Zakon o pristupačnoj njezi (ACA) ograničava ukupne troškove iz džepa za sve planove (osim onih koji se dodele ili baka) na najviše 8.150 USD u 2020. godini (8.550 USD u 2021.), tako da odbitna franšiza ne može premašiti taj iznos.
Nakon što platite odbitke, vaš će zdravstveni plan početi uzimati barem dio kartice za vaše tekuće medicinske troškove do kraja godine. Ali ako vaš zdravstveni plan uključuje plaćanja uz usluge poput posjeta liječniku ili recepata, nastavit ćete ih plaćati dok ne dosegnete maksimum iz svojeg džepa za godinu.
Ako imate Original Medicare, odbitni dio A primjenjivat će se jednom po razdoblju pogodnosti, a ne godišnje. Dakle, u određenoj biste godini mogli platiti više od jednog odbitka, ali također biste bili zaštićeni od potrebe platite franšiz dva puta ako ste hospitalizirani na kraju godine i još uvijek ste u bolnici kad nova godina započinje.
Naplata
Poput odbitka, doplate (poznati i kao doplata) skup su iznos koji ćete platiti za određene medicinske usluge. No, troškovi plaćanja obično su mnogo manji od franšiza. Na primjer, zdravstveni plan može odbiti 1500 USD, ali samo je potrebno 35 USD za doplatu da biste vidjeli liječnika primarne zdravstvene zaštite.
U tom biste slučaju platili 35 dolara za posjet liječniku, a zdravstveni bi vam račun platio ostatak liječničkog računa, neovisno o tome jeste li već ispunili odbitke za godinu ili ne. Postoje neki zdravstveni planovi koji počinju dopuštati plaćanje lijekova na recept tek nakon što se ispuni odbitni iznos na recept. U takvom programu možda ćete platiti prvih 500 dolara troškova na recept, a zatim početi plaćati određeni iznos plaćanja za svaki recept.
Općenito, plaćanja i franšiza primjenjuju se na različite usluge, a iznos koji potrošite na novčani iznos ne računa se u franšizu (ali svi su zdravstveni planovi različiti, pa pročitajte sitni tisak na svom). No, svi planovi koji su u skladu s ACA-om računaju iznos koji trošite na uplate prema maksimumu iz plana, a odbitci se računaju i prema toj maksimalnoj granici potrošnje.
A neki zdravstveni planovi imaju ono što nazivaju "bolničkim dodatkom" koji može iznositi 500 USD ili više. Iako je ovo iznos koji je sličniji onome što bismo smatrali odbitkom, razlika je u tome što bi se naknada mogla procijeniti više puta u godini (dok ne postignete maksimum iz svog džepa), dok se odbitka obično bi se procijenio samo jednom, čak i ako ste hospitalizirani više puta (kao što je gore spomenuto, to funkcionira drugačije ako imate Medicare Dio A).
Suosiguranje
Za razliku od franšiza i doplata, suosiguranje nije određeni iznos u dolarima. Umjesto toga, to je postotak ukupnih troškova. Suosiguranje se obično počinje primjenjivati nakon što je franšiza ispunjena, a vi ćete je i dalje plaćati dok ne dosegnete maksimum iz svog džepa za svoj plan. Suosiguranje se općenito ne odnosi na usluge koje su pokrivene plaćanjem.
Dakle, recimo da vaš plan ima odbitku od 1000 USD i suosiguranje 80/20, s maksimalnim ograničenjem od 4000 džepova. Pretpostavimo sada da imate manju ambulantnu operaciju koja košta 3.000 američkih dolara i to vam je prvi medicinski trošak u godini (tj. Ranije tijekom godine niste ništa uplatili u svoju franšizu). Platit ćete prvih 1000 dolara (odbitno), a također ćete platiti 20% od preostalih 2000 dolara. To će dodati 400 dolara na račun, što će dovesti do ukupnog iznosa džepa za operaciju na 1400 američkih dolara. Ostalo će vam osigurati 1.600 dolara (80% dijela računa iznad vašeg odbitka).
Sad recimo da ćete kasnije tijekom godine imati tešku nesreću i na kraju dobiti 200.000 američkih dolara medicinskih računa. Već ste upoznali svoju franšizu, pa idete ravno u suosiguranje. Platit ćete 20% računa, ali samo dok ne platite 2600 USD. To je zato što vaš zdravstveni plan ima kapu od 4000 džepova, a već ste potrošili 1400 džepova na raniju operaciju. Dakle, prvih 13.000 USD računa za vaš oporavak od nesreće podijelit će se 80/20 između vašeg osiguranja i vas (20% od 13.000 USD je 2.600 USD). U tom će trenutku vaša polica osiguranja početi plaćati 100% pokrivenih troškova u mreži do kraja godine, pod uvjetom da se pridržavate pravila zdravstvenog plana za stvari poput prethodne autorizacije, preporuka, koračne terapije itd.
Podjela troškova i maksimum bez džepa
Budući da dijeljenje troškova može postati skupo ako imate velike medicinske troškove, svi zdravstveni planovi - osim ako nisu djed ili baka - koji zahtijevaju podjelu troškova imaju i maksimum iz džepa koji ograničava koliko dijeljenja troškova odgovorni ste za svaku godinu (za ovu raspravu svi se brojevi odnose na ograničenje troškova iz vlastitog džepa pod pretpostavkom da se brinete u mreži svoje zdravstvene osiguravateljice; ako idete izvan mreže, iz svog džepa maksimum će biti veći ili u nekim slučajevima neograničen).
Prije 2014. nisu postojali propisi koji su regulirali koliko bi mogao biti maksimum iz džepa u zdravstvenom planu - doista, neki planovi uopće nisu ograničavali troškove iz džepa, iako je to bilo relativno rijetko. No, Zakon o pristupačnoj njezi to je promijenio, a novi zdravstveni planovi ne mogu imati maksimum iz džepa koji premašuje 8.150 USD u 2020. godini (ta gornja granica povećat će se na 8.550 USD u 2021. godini); mnogi planovi ograničavaju troškove iz džepa ispod te razine, ali ne mogu ih premašiti. Uz to, prema pravilu koje je stupilo na snagu 2016. godine, od pojedinca se ne može tražiti da plati više troškova iz vlastitog džepa od maksimalnog iznosa džepa za tu godinu, čak i ako je pokriven prema obiteljskom planu umjesto prema individualnom planu.
Nakon što platite dovoljno odbitka, doplata i suosiguranja da biste dosegli maksimum iz svog džepa, vaš zdravstveni plan obustavlja vaše dijeljenje troškova i podiže 100% pokrivenih zdravstvenih računa za ostatak godine, pod pretpostavkom da i dalje koriste mrežne bolnice i liječnike.
Podjela troškova i Zakon o pristupačnoj skrbi
Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) izuzeo je značajnu količinu preventivne zdravstvene zaštite od podjele troškova. To znači da stvari poput mamografije odgovarajuće dobi, probira na kolesterol i mnogih cjepiva ne podliježu odbitku, doplati ili suosiguranju.
ACA je također stvorio subvenciju za podjelu troškova kako bi vam korištenje zdravstvenog osiguranja bilo pristupačnije ako imate prilično niska primanja. Subvencija za podjelu troškova smanjuje iznos koji plaćate umanjenjem za iznos, participacijom i suosiguranjem svaki put kada koristite svoje osiguranje. Subvencije za podjelu troškova automatski se uključuju u srebrne planove na burzi ako vaš prihod ne prelazi 250% razine siromaštva (za pokriće 2020. godine gornja granica dohotka koja ispunjava uvjete za subvencije za podjelu troškova iznosi 31.225 USD za jednog pojedinca i 64.375 USD za četveročlanu obitelj; ti se iznosi temelje na saveznoj razini siromaštva iz 2019., jer se uvijek koriste brojevi iz prethodne godine).
Što je sa stvarima koje osiguranje ne pokriva?
Fraze o podjeli troškova i troškovima iz džepa ponekad se koriste naizmjenično, ali ljudi često koriste "iz džepa" da bi opisali sve medicinske troškove koje sami plaćaju, bez obzira na to pokriva li liječenje zdravstveno osiguranje . Ali ako tretman uopće nije pokriven, iznos koji potrošite ne smatra se dijeljenjem troškova prema vašem planu i neće se uračunati u maksimum iz vašeg džepa.
Na primjer, kozmetički postupci poput liposukcije obično nisu pokriveni zdravstvenim osiguranjem, pa ako dobijete takvu vrstu liječenja, morat ćete ga platiti sami. Općenito se isto odnosi na zubarsku njegu odraslih, osim ako imate zasebnu policu zubnog osiguranja. Iako biste ove troškove mogli smatrati "iz džepa" (i zaista, oni izlaze iz vašeg džepa), novac koji potrošite ne računa se u maksimum iz džepa vašeg zdravstvenog plana, niti smatrao je podjelu troškova prema vašem planu.
Budući da se podjela troškova znatno razlikuje od jednog do drugog zdravstvenog osiguranja, morat ćete biti sigurni da razumijete detalje vašeg plana prije nego što budete trebali koristiti svoje pokriće, tako da iznos koji morate platiti za liječenje ne doći kao iznenađenje.