Sadržaj
Uskraćivanje zdravstvenog osiguranja događa se kada vaše zdravstveno osiguranje odbije nešto platiti.Poznato i kao odbijanje štete, osiguravatelj vam može odbiti platiti liječenje, test ili postupak nakon što ste to obavili ili dok tražite autorizaciju prije nego što dobijete zdravstvenu uslugu.
Zašto zdravstveni osiguravači izdaju odbijenice
Postoje doslovno stotine razloga zbog kojih zdravstveni plan može uskratiti plaćanje zdravstvene usluge. Neki su razlozi jednostavni i relativno ih je lako popraviti, dok je neke teže riješiti.
Uobičajeni razlozi za odbijanje zdravstvenog osiguranja uključuju:
Pogreške u papirologiji ili miješanje
Na primjer, ured vašeg liječnika podnio je zahtjev za Johna Q. Javnog, ali vas je osiguravatelj naveo kao John O. Public.
Pitanja o medicinskoj potrebi
Osiguratelj vjeruje da tražena usluga nije medicinski potrebna. Dva su moguća razloga za to:
- Doista vam nije potrebna tražena usluga.
- Usluga vam treba, ali u to niste uvjerili svog zdravstvenog osiguratelja. Možda vi i vaš liječnik morate pružiti više informacija o tome zašto vam je potrebna tražena usluga.
Kontrola troškova
Osiguratelj želi da prvo isprobate drugu, obično jeftiniju opciju. U tom će slučaju mnogo puta biti odobrena tražena usluga ako prvo isprobate jeftiniju opciju i ona ne uspije (korak u liječenju lijekova na recept čest je primjer za to).
Usluga jednostavno nije obuhvaćena vašim planom
Zatražena usluga nije pokrivena pogodnost. To je uobičajeno za stvari poput estetske kirurgije ili tretmana koje FDA nije odobrila. Uobičajeno je i ako ste kupili plan koji nije reguliran pravilima Zakona o pristupačnoj skrbi (kao što je kratkoročni zdravstveni plan ili plan fiksne odštete) i stoga ne mora pokriti usluge za koje biste inače očekivali da će biti zdravstveno ispravni planiraju pokriti stvari kao što su lijekovi na recept, zaštita mentalnog zdravlja, rodiljska skrb itd.
Problemi s mrežom davatelja
Ovisno o strukturi upravljanog sustava zdravstvene zaštite vašeg zdravstvenog plana, možda imate pokriće samo za usluge koje pružaju liječnici i ustanove koje su dio mreže pružatelja vašeg plana. Ako tražite prethodno odobrenje za pružanje usluge od strane pružatelja usluga izvan mreže, osiguravatelj može uskratiti odobrenje, ali će biti voljan razmotriti ga ako odaberete drugog pružatelja zdravstvene zaštite.
Možete pokušati uvjeriti osiguravajuće društvo da je vaš odabrani pružatelj usluga jedini koji može pružiti ovu uslugu. U tom slučaju mogu napraviti iznimku i pružiti pokriće (imajte na umu da vam davatelj može naplatiti račun za razliku između onoga što vaš osiguratelj plaća i onoga što pružatelj naplaćuje, budući da taj pružatelj usluga nije potpisao mrežni ugovor s vašim osiguravateljem) .
Nedostaju detalji
Možda uz zahtjev ili zahtjev za autorizacijom nije bilo dovoljno podataka. Na primjer, zatražili ste magnetsku rezonancu stopala, ali liječnička ordinacija nije poslala nikakve informacije o tome što nije u redu s vašim stopalom.
Niste poštivali pravila svog zdravstvenog plana
Recimo da vaš zdravstveni plan zahtijeva prethodnu autorizaciju za određeni ne hitni test. Test ste obavili bez prethodnog odobrenja od osiguravatelja. Osiguravatelj ima pravo odbiti plaćanje za taj test - čak i ako vam je stvarno trebao - jer niste poštivali pravila zdravstvenog plana.
U bilo kojoj ne hitnoj situaciji, najbolje je kontaktirati svog osiguravatelja prije zakazivanja medicinskog postupka, kako biste bili sigurni da se pridržavate svih pravila koja imaju u vezi s mrežama davatelja usluga, prethodnog odobrenja, step terapije itd.
Što učiniti s uskraćivanjem
Bilo da vaš zdravstveni plan odbija zahtjev za uslugu koju ste već primili ili odbija zahtjev za autorizacijom, primanje odbijanja je frustrirajuće. Ali poricanje ne znači da niste dopušteno imati tu posebnu zdravstvenu uslugu. Umjesto toga, to znači da vaš osiguravatelj neće platiti uslugu ili da se morate žaliti na odluku i potencijalno pokriti ako je vaša žalba uspješna.
Ako ste spremni platiti liječenje sami iz svog džepa, vjerojatno ćete moći imati zdravstvenu službu bez daljnjeg odgađanja.
Ako si ne možete priuštiti plaćanje iz džepa ili ako to radije ne želite, možda ćete htjeti proučiti uzrok uskraćivanja i provjeriti možete li ga poništiti. Taj se postupak naziva žalba na odbijanje, a može se provesti zajedno s prethodnim odbijanjem odobrenja ili odbijanjem zahtjeva za naknadnom uslugom.
Svi zdravstveni planovi imaju uspostavljen postupak za podnošenje žalbi na odbijenice, koji je kodificiran Zakonom o pristupačnoj njezi. Postupak podnošenja žalbe bit će naveden u informacijama koje dobijete kad budete obaviješteni da je vaš zahtjev ili zahtjev za autorizaciju odbijen . Pažljivo slijedite postupak žalbi na vaš zdravstveni plan. Vodite dobre evidencije o svakom koraku koji ste poduzeli, kada ste ga poduzeli i s kim ste razgovarali ako nešto radite telefonom.
Ako problem ne možete riješiti internim radom u okviru zdravstvenog plana, možete zatražiti vanjski pregled odbijanja. To znači da će vladina agencija ili druga neutralna treća strana pregledati vaše odbijanje zahtjeva.