Sadržaj
- "Pravo" zdravstveno osiguranje
- Glavni medicinski nasuprot to planiraju Nisu Glavna medicinska pokrivenost
- Neke države razmatraju kratkoročne zdravstvene planove kao glavno medicinsko pokriće
- Gdje možete dobiti glavno medicinsko pokriće?
Glavno zdravstveno osiguranje terminologija je koja se u povijesti koristila za opisivanje sveobuhvatnih zdravstvenih planova koji su pokrivali najnužniju njegu. Otkako je proveden Zakon o pristupačnoj njezi, umjesto njega se često koristi izraz "minimalno bitno pokriće", iako nije u potpunosti zamjenjiv.
Minimalno bitno pokriće je ono što ste morali imati između 2014. i 2018. godine kako biste izbjegli kaznu ACA-e zbog neosiguravanja. Iako pojedinačni mandat ACA-e još uvijek postoji, savezna kazna za nepostojanje minimalnog osnovnog pokrića eliminirana je krajem 2018. (neke države imaju vlastite kazne). No koncept minimalnog osnovnog pokrića i dalje je važan jer nekoliko kvalificiranih životnih događaja pokreće posebno razdoblje upisa samo ako ste već imali minimalno bitno pokriće na snazi prije kvalificiranog događaja.
Izuzev kratkoročnog zdravstvenog osiguranja (o kojem će biti riječi u nastavku), svi glavni planovi zdravstvenog osiguranja računaju se kao minimalno neophodno pokriće.
"Pravo" zdravstveno osiguranje
Laički rečeno glavno medicinsko zdravstveno osiguranje ono je što bi ljudi općenito smatrali "pravim" zdravstvenim osiguranjem. Ne uključuje planove s ograničenom naknadom, planove fiksne naknade, planove zuba / vida, dodatke za nezgode ili planove za kritične bolesti, od kojih nijedan nije reguliran Zakonom o pristupačnoj skrbi.
Glavni medicinski planovi obično imaju utvrđeni iznos koji se može odbiti, a koji je pacijent odgovoran platiti. Jednom kada se odbije taj iznos, plan obično pokriva većinu preostalih troškova skrbi; obično postoji suosiguranje nakon što se odbije franšiza, što uključuje pacijenta koji plaća postotak računa (20% je uobičajeni iznos), a osiguravajuće društvo plaća ostatak. Jednom kada ukupni udio pacijentovih troškova u mreži (uključujući odbitne franšize, suosiguranje i sva primjenjiva plaćanja) dostigne maksimalnu ograničenu količinu iz džepa, zdravstveni plan plaća 100% pokrivene skrbi pacijenta u mreži za ostatak godine.
U 2020. godini svi planovi usklađeni s ACA-om moraju ograničiti troškove unutar mreže (za osnovne zdravstvene beneficije) na najviše 8.150 američkih dolara za pojedinca i 16.300 američkih dolara za obitelj. džepni troškovi povećat će se na 8 550 USD za pojedinca i 17 100 USD za obitelj.
Glavni medicinski planovi koji su ne u potpunosti kompatibilni s ACA-om (tj. planovi za bake i djedice) mogu imati veća ograničenja iz džepa, ali bilo bi krajnje neobično da čak i ti planovi imaju neograničene troškove iz džepa (imajte na umu da tradicionalna Medicare, bez Medigapa dodatak, nema ograničenje troškova iz vlastitog džepa, ali to nije model koji privatno osiguranje obično slijedi).
Glavni medicinski planovi mogu biti vrlo robusni, s niskim troškovima iz džepa, ali uključuju i visoko priznate zdravstvene planove koji su u skladu s HSA-om i katastrofalne planove kako ih definira ACA.
Glavni medicinski nasuprot to planiraju Nisu Glavna medicinska pokrivenost
Ne postoji službena definicija za glavno medicinsko pokriće. Ali općenito je prihvaćeno da planovi koji su minimalno neophodni (koji je definiran) pružaju glavno medicinsko pokriće.
No bez obzira na to, ne postoje čvrsta pravila koja se primjenjuju na minimalno bitno pokriće, u smislu onoga što mora biti obuhvaćeno planom. Planovi koji su u skladu s ACA-om mnogo su jasnije definirani, ali planovi koji su u skladu s ACA-om samo su jedan podskup minimalne bitne pokrivenosti (i glavne medicinske pokrivenosti).
Preciznije, zdravstveni planovi za djedice i bake predstavljaju glavno medicinsko pokriće i minimalno su neophodno pokriće, ali od njih se ne zahtijeva da pokriju sve stvari koje planovi sukladni s ACA moraju pokriti.
Pa čak i za planove usklađene s ACA-om, pravila se razlikuju za planove velikih grupa u odnosu na pojedinačne i planove malih grupa. Na primjer, planovi za velike grupe ne moraju pokrivati osnovne zdravstvene koristi ACA-e, dok pojedinačni i planovi za male grupe jesu. Ali svi se računaju kao minimalno bitno pokriće. U gotovo svim slučajevima, oni bi se također smatrali glavnim medicinskim pokrićem, iako neki veliki poslodavci nude "mršave" zdravstvene planove u nastojanju da zaobiđu značajnije kazne iz mandata poslodavca. Ove "mršave" politike ne pružaju sveobuhvatno pokriće i ne mogu se smatrati glavnim medicinskim pokrićem. Poslodavci i dalje podliježu kazni prema mandatu poslodavca ako ponude te planove, ali to može biti i manja kazna od one s kojom bi se suočili da uopće ne nude pokriće.
S druge strane, stvari poput planova s ograničenom naknadom, planova fiksne odštete, dodataka za nezgode, planova zuba / vida i planova kritičnih bolesti vrlo su različite. Općenito su dizajnirani da dopunjuju glavni medicinski plan, umjesto da služe kao primarno pokriće neke osobe. Tako će pomoći u pokrivanju nekih troškova iz vlastitog džepa koje bi osoba mogla pretrpjeti velikim medicinskim planom ili pružiti pokriće za stvari koje nisu obuhvaćene glavnim medicinskim planovima, poput zubarske zaštite i njege vida, ili neki od troškova povezanih s putovanjem na udaljeno mjesto radi liječenja. No, osoba koja se u potpunosti oslanja na jedan od tih planova - bez postojanja većeg medicinskog plana - bila bi strašno podosigurana u slučaju ozbiljne ozljede u bolesti.
Premije za izuzete planove pogodnosti obično su puno niže od glavnih premija za medicinu, ali to je zato što pokrivaju puno manje. (Imajte na umu da ACA-ine subvencije čine veliku medicinsku zaštitu puno pristupačnijom za milijune ljudi nego što bi bilo kad bi morali platiti punu cijenu. A poslodavci pokrivaju većinu troškova zdravstvenog osiguranja koje sponzorira poslodavac. )
Neke države razmatraju kratkoročne zdravstvene planove kao glavno medicinsko pokriće
ACA također ne regulira kratkotrajno zdravstveno osiguranje i smatra se izuzetom naknadom. No, razlikuje se od ostalih izuzetaka po tome što neke države primjenjuju svoje pojedinačne glavne zakone o medicinskom osiguranju na kratkoročne planove (neke, međutim, izričito razlikuju glavno medicinsko osiguranje od kratkoročnog). Iako se kratkoročno zdravstveno osiguranje od strane državnih regulatora smatra glavnim medicinskim pokrićem i ponekad se naziva "kratkoročnim glavnim medicinskim osiguranjem", ono se nikada ne smatra minimalnim osnovnim osiguranjem.
Kratkoročni planovi zdravstvenog osiguranja najbliža su stvarnom zdravstvenom osiguranju među izuzetcima. Oni su u mnogočemu slični glavnim medicinskim planovima djedova i baka koji su prodani prije donošenja i primjene ACA, a i danas su dostupni za prodaju (za razliku od planova djedova i baka koji se ne prodaju od 2010. i 2013.). U 2018. godini Trumpova administracija ublažila je pravila za kratkoročne planove, omogućujući im da imaju početne uvjete do 364 dana, a ukupno trajanje, uključujući obnavljanje, do 36 mjeseci. Međutim, države mogu nametnuti stroža pravila, i mnogi su to učinili, što znači da postoje brojne države u kojima su kratkoročni planovi ograničeni na puno kraća trajanja.
Kada kratkoročni plan potencijalno može trajati do 36 mjeseci i usporediv je s nekim zdravstvenim planovima koji su još uvijek na snazi i prije bake, lako je shvatiti kako se to može smatrati glavnim medicinskim pokrićem. Ali ostatak izuzetih pogodnosti nikada se ne smatra glavnim medicinskim pokrićem.
Gdje možete dobiti glavno medicinsko pokriće?
Pokriće koje dobivate od poslodavca vjerojatno je glavno zdravstveno osiguranje. Ako radite kod velikog poslodavca, oni moraju ponuditi pokriće koje pruža minimalnu vrijednost kako bi se uskladili s mandatom poslodavca ACA-e. Plan koji pruža minimalnu vrijednost obično će se također smatrati glavnim medicinskim pokrićem, jer će biti prilično sveobuhvatan. Kao što je gore spomenuto, mala se većina velikih poslodavaca, posebno onih s niskom plaćom i velikom fluktuacijom radne snage, odlučila ponuditi planove koji ne pružaju minimalnu vrijednost i koji se ne mogu smatrati glavnim medicinskim pokrićem. Ti se poslodavci suočavaju s kaznom (iako potencijalno manjom nego što bi se suočili da uopće ne nude pokriće), ali njihovi zaposlenici imaju alternativu za dobivanje većeg medicinskog osiguranja na burzi i mogu dobiti premijske subvencije ako ostvaruju prihod čini ih prihvatljivima.
Bilo koji plan koji kupite u zamjenu u vašoj državi smatrat će se glavnim medicinskim pokrićem. Planovi izvan razmjene (kupljeni izravno od osiguravatelja, umjesto od razmjene zdravstvenog osiguranja u vašoj državi) također su glavni medicinski planovi, pod uvjetom da su u potpunosti usklađeni sa ACA. Svi novi glavni medicinski planovi moraju biti u skladu s ACA od 2014. godine, uključujući one koji se prodaju izvan burzi. No dopunsko pokriće, planovi s ograničenom naknadom i kratkoročni planovi i dalje se mogu prodati izvan burzi; ove planove ne regulira ACA i ne smatraju se glavnim medicinskim pokrićem.
Ako kupite pokrivenost na mjenjačnici u svojoj državi, možda imate pravo na premijske subvencije kako biste nadoknadili troškove kupnje većih zdravstvenih osiguranja. Za 2020. pravo na subvencije za četveročlanu obitelj proteže se na prihode kućanstva do 103 000 USD (prihvatljivost je ograničena na 400% posto razine siromaštva iz prethodne godine; na donjem kraju, subvencije nisu dostupne ako su vaši prihodi ispod siromaštva ili ako ispunjavate uvjete za Medicaid). U
Medicare i većina planova Medicaid također se smatraju minimalnim osnovnim pokrićem i stoga se mogu smatrati glavnim medicinskim planovima (neki ljudi ispunjavaju uvjete za pokriće Medicaid-om s ograničenom naknadom - na primjer, Medicaid pokriva samo usluge povezane s trudnoćom - a to se ne bi smatralo minimalnim bitno pokriće ili glavno medicinsko pokriće).
Zdravstveni planovi za bake i djedove smatraju se glavnom medicinskom zaštitom, iako ih se više ne može kupiti. Ali ako i dalje imate pokriće prema tim planovima, imate minimalno neophodno pokriće (i glavno medicinsko osiguranje). Djedovi planovi mogu ostati na snazi beskonačno sve dok se bitno ne promijene. Grandmothered planovi mogu trenutno ostati na snazi do 31. prosinca 2021. (rok koji se može ponovno produžiti), prema nahođenju država i osiguravatelja.