Sadržaj
- Pristupi prema tipu bolesti
- Budno čekanje
- Kemoterapija
- Ciljana terapija
- Monoklonska antitijela
- Imunoterapija
- Transplantacija koštane srži / matičnih stanica
- Komplementarna medicina
- Klinička ispitivanja
Većina ljudi s leukemijom imat će tim medicinskih stručnjaka koji će voditi grupu stručnjaka za poremećaje krvi i karcinoma (hematolog / onkolog).
Tretmani leukemije, posebno akutne leukemije, vrlo često uzrokuju neplodnost. Iz tog razloga bi ljudi koji bi u budućnosti mogli imati dijete trebali razgovarati o očuvanju plodnosti prije započinje liječenje.
Pristupi prema tipu bolesti
Prije rasprave o različitim vrstama liječenja, korisno je razumjeti uobičajene početne pristupe liječenju različitih vrsta leukemije. Možda će vam biti korisno uvrstiti nulu na vrstu koja vam je dijagnosticirana, a zatim prijeđite na detaljni opis svake opcije.
Akutna limfocitna leukemija (SVE)
S akutnom limfocitnom leukemijom (ALL), liječenje bolesti može trajati nekoliko godina. Počinje indukcijskim liječenjem i s ciljem remisije. Tada se daje konsolidacijska kemoterapija (nekoliko ciklusa) kako bi se riješile preostale stanice raka i smanjio rizik od recidiva. Alternativno, neki ljudi mogu dobiti transplantaciju krvotvornih matičnih stanica (iako rjeđe nego kod AML-a).
Nakon konsolidacijske terapije daje se kemoterapija održavanja (obično niža doza) kako bi se dodatno smanjio rizik od recidiva, s ciljem dugoročnog preživljavanja. Ako se stanice leukemije pronađu u središnjem živčanom sustavu, kemoterapija se daje izravno u kičmenu tekućinu (intratekalna kemoterapija). Terapija zračenjem također se može koristiti ako se leukemija proširila na mozak, leđnu moždinu ili kožu. Za one koji imaju ALL pozitivan na Philadelphia kromosom, može se koristiti i ciljana terapija asparaginazom.
Nažalost, lijekovi za kemoterapiju ne prodiru dobro u mozak i leđnu moždinu zbog prisutnosti krvno-moždane barijere, uske mreže kapilara koja ograničava sposobnost toksina (poput kemoterapije) da uđu u mozak. Iz tog se razloga mnogim ljudima daje preventivni tretman kako bi se spriječilo da stanice leukemije zaostanu u središnjem živčanom sustavu.
Akutna mijelogena leukemija (AML)
Slično liječenju ALL-a, liječenje akutne mijelogene leukemije (AML) obično započinje indukcijskom kemoterapijom. Nakon postizanja remisije može se dati daljnja kemoterapija ili, za ljude s visokim rizikom od recidiva, transplantacija matičnih stanica. Među tretmanima leukemije, lijekovi protiv AML-a najčešće su najintenzivniji i u najvećoj mjeri suzbijaju imunološki sustav. Oni stariji od 60 godina mogu se liječiti manje intenzivnom kemoterapijom ili palijativnom skrbi, ovisno o podtipu leukemije i općem zdravstvenom stanju.
Akutna promelocitna leukemija (APL) liječi se dodatnim lijekovima i ima vrlo dobru prognozu.
Kronična limfocitna leukemija
U ranim fazama kronične limfocitne leukemije (CLL), razdoblje bez liječenja koje se odnosi na budno čekanje često je najbolja "opcija liječenja". To je često najbolji izbor, čak i ako je broj bijelih krvnih stanica vrlo visok. Ako se razviju određeni simptomi, fizički nalazi ili promjene u krvnim pretragama, liječenje se često započinje kombinacijom kemoterapije i monoklonskih antitijela.
Kronična mijelogena leukemija
S kroničnom mijelogenom leukemijom (CML), inhibitori tirozinaze kinaze (TKI, vrsta ciljane terapije) revolucionirali su liječenje bolesti i rezultirali dramatičnim poboljšanjem preživljavanja tijekom posljednja dva desetljeća. Ovi lijekovi ciljaju BCR-ABL protein koji uzrokuje rast stanica karcinoma. Za one koji razviju rezistenciju na dva ili više od ovih lijekova, noviji lijek za kemoterapiju odobren je 2012. Pegilirani interferon (vrsta imunoterapije) koristi se za one koji ne podnose TKI.
U prošlosti je transplantacija krvotvornih matičnih stanica bila odabir za liječenje CML-a, ali se danas rjeđe koristi i prvenstveno kod mlađih ljudi s tom bolešću.
Budno čekanje
Većina leukemija liječi se agresivno kada se dijagnosticira, s izuzetkom CLL-a. Mnogi ljudi s ovom vrstom leukemije ne trebaju liječenje u ranim fazama bolesti, a razdoblje budnog čekanja ili aktivnog nadzora smatra se održivom standardnom opcijom liječenja.
Budno čekanje ne znači isto što i prethodno liječenje i ne smanjuje preživljavanje kada se primjereno koristi. Umjesto toga, krvna slika radi se svakih nekoliko mjeseci, a liječenje se započinje ako ustavni simptomi (vrućica, noćno znojenje, umor, gubitak težine veći od 10 posto tjelesne mase), progresivni umor, progresivno zatajenje koštane srži (s niskim nivoom crvenih krvnih stanica ili broj trombocita), bolno povećani limfni čvorovi, značajno povećana jetra i / ili slezena ili vrlo visok broj bijelih krvnih stanica.
Kemoterapija
Kemoterapija je glavni način liječenja akutnih leukemija i često se kombinira s monoklonskim antitijelima na CLL. Može se koristiti i za CML koji je postao otporan na ciljanu terapiju.
Kemoterapija djeluje uklanjanjem stanica koje se brzo dijele, poput stanica raka, ali također može utjecati na normalne stanice koje se brzo dijele, poput onih u folikulu dlake. Najčešće se daje kao kombinirana kemoterapija (dva ili više lijekova), s različitim lijekovima koji djeluju na različitim mjestima u staničnom ciklusu.
Odabrani lijekovi za kemoterapiju i način na koji se koriste razlikuju se ovisno o vrsti leukemije koja se liječi.
Indukcijska kemoterapija
Indukcijska kemoterapija često je prva terapija koja se koristi kada se osobi dijagnosticira akutna leukemija. Cilj ovog liječenja je smanjiti razinu stanica leukemije u krvi na razinu koja se ne može utvrditi. To ne znači da je rak izliječen, već samo da se ne može otkriti prilikom gledanja uzorka krvi.
Drugi cilj indukcijske terapije je smanjiti broj stanica raka u koštanoj srži kako bi se mogla nastaviti normalna proizvodnja različitih vrsta krvnih stanica. Nažalost, potrebno je daljnje liječenje nakon uvodne terapije kako se rak ne bi ponovio.
Uz AML, uobičajena indukcijska terapija naziva se protokol 7 + 3. To uključuje tri dana antraciklina, bilo Idamicina (idarubicin) ili Cerubidina (daunorubicin), zajedno sa sedam dana kontinuirane infuzije Cytosar U ili Depocyta ( citarabin). Ti se lijekovi često daju kroz centralni venski kateter u bolnici (ljudi su obično hospitalizirani prvih četiri do šest tjedana liječenja). Za mlađe ljude većina će postići remisiju.
Lijekovi za kemoterapiju
Uz ALL, kemoterapija obično uključuje kombinaciju četiri lijeka:
- Antraciklin, obično ili Cerubidin (daunorubicin) ili Adriamicin (doksorubicin)
- Oncovin (vinkristin)
- Prednizon (kortikosteroid)
- Asparaginaza: Elspar ili L-Asnaza (asparaginaza) ili Pegaspargaza (Peg asparaginaza)
Osobe s ALL-om pozitivnim na Philadelphia kromosom i osobe starije od 60 godina također se mogu liječiti inhibitorima tirozin kinaze, poput Sprycela (dasatiniba). Nakon postizanja remisije, preventivni tretman središnjeg živčanog sustava koristi se kako bi se spriječilo da stanice leukemije ostanu u mozgu i leđnoj moždini.
S akutnom mijelocitnom leukemijom (APL), indukcijska terapija također uključuje lijek ATRA (potpuno trans-retinoična kiselina), ponekad u kombinaciji s Trisenoxom ili ATO (arsenov trioksid).
Iako se indukcijskom terapijom često postiže potpuna remisija, potrebna je daljnja terapija kako se leukemija ne bi ponovila.
Kemoterapija za konsolidaciju i intenziviranje
Kod akutnih leukemija, mogućnosti nakon indukcijske kemoterapije i remisije uključuju ili daljnju kemoterapiju (konsolidacijska kemoterapija) ili visoku dozu kemoterapije plus transplantaciju matičnih stanica. Kod AML-a najčešće je liječenje tri do pet tečajeva daljnje kemoterapije, iako se osobama s visokorizičnom bolešću često preporučuje transplantacija matičnih stanica. S ALL-om konsolidacijsku kemoterapiju obično prati kemoterapija održavanja, ali Transplantacija matičnih stanica također se može preporučiti nekim ljudima.
Kemoterapija održavanja (za SVE)
Uz ALL, daljnja kemoterapija nakon indukcije i konsolidacije često je potrebna kako bi se smanjio rizik od recidiva i poboljšalo dugoročno preživljavanje. Korišteni lijekovi često uključuju metotreksat ili 6-MP (6-merkaptopurin).
Kemoterapija za CLL
Kada se simptomi pojave kod CLL, obično se preporučuje kombinacija kemoterapijskog lijeka Fludara (fludarabin) sa ili bez Citoxana (ciklofosfamid), zajedno s monoklonskim antitijelima kao što je Rituxan (rituximab). Kao alternativa, kemoterapijski lijek Treanda ili Bendeka (bendamustin) može se koristiti s monoklonskim antitijelima.
Kemoterapija za KML
Oslonac liječenja KML su monoklonska antitijela, ali povremeno se mogu preporučiti kemoterapija. Lijekovi poput Hydrea (hidroksiurea), Ara-C (citarabin), Cytoxan (ciklofosfamid), Oncovin (vinkristin) ili Myleran (busulfan) mogu se koristiti za snižavanje vrlo visokog broja bijelih krvnih zrnaca ili povećane slezene.
2012. godine odobren je novi lijek za kemoterapiju Synribo (omacetaksin) za CML koji je prešao u ubrzanu fazu i postao otporan na dva ili više inhibitora tirozin kinaze ili ima mutaciju T3151.
Nuspojave
Uobičajene nuspojave kemoterapije mogu se razlikovati ovisno o različitim lijekovima koji se koriste, ali mogu uključivati:
- Oštećenje tkiva: Antraciklini su mjehurići i mogu prouzročiti oštećenje tkiva ako procure u tkiva koja okružuju mjesto infuzije.
- Supresija koštane srži: Oštećenje stanica koje se brzo dijele u koštanoj srži često rezultira niskom razinom crvenih krvnih stanica (anemija uzrokovana kemoterapijom), bijelih krvnih stanica kao što su neutrofili (neutropenija izazvana kemoterapijom) i trombocita (trombocitopenija izazvana kemoterapijom) . Zbog niskog broja bijelih krvnih stanica, poduzimanje mjera predostrožnosti kako bi se smanjio rizik od infekcija izuzetno je važno.
- Gubitak kose: Gubitak kose je čest, ne samo ono što je na vrhu glave, već i obrve, trepavice i stidne dlake.
- Mučnina i povraćanje: Iako su se bojali nuspojava, lijekovi za liječenje i prevenciju povraćanja povezanog s kemoterapijom to su značajno smanjili.
- Čirevi u ustima: Čirevi u ustima su česti, iako prehrambene promjene, kao i ispiranje usta, mogu poboljšati udobnost. Mogu se dogoditi i promjene okusa.
- Crveni urin: Antraciklinski lijekovi stvoreni su kao "crveni vragovi" za ovu uobičajenu nuspojavu. Izgled mokraće može biti svijetlocrvene do narančaste boje, počevši nedugo nakon infuzije i trajati jedan dan nakon završetka infuzije. Iako možda zapanjujuće, nije opasno.
- Periferna neuropatija: Može se pojaviti utrnulost, trnci i bol u raspodjeli "čarapa i rukavica" (i stopala i šaka), posebno kod lijekova kao što je Oncovin.
- Sindrom lize tumora: Brza razgradnja stanica leukemije može rezultirati stanjem poznatim kao sindrom lize tumora. Nalazi uključuju visoku razinu kalija, mokraćne kiseline, dušika uree u krvi (BUN) i fosfata u krvi. Sindrom lize tumora manje je problematičan nego u prošlosti, a liječi se intravenoznim tekućinama i lijekovima za smanjenje razine mokraćne kiseline.
- Proljev
Budući da su mnogi ljudi koji razviju leukemiju mladi i očekuje se da će preživjeti liječenje, kasni učinci liječenja koji se mogu javiti godinama ili desetljećima nakon liječenja posebno su zabrinjavajući.
Potencijalne dugoročne nuspojave kemoterapije mogu među ostalim uključivati povećani rizik od srčanih bolesti, sekundarnih karcinoma i neplodnosti.
Ciljana terapija
Ciljane terapije su lijekovi koji djeluju specifičnim ciljanjem stanica karcinoma ili puteva koji su uključeni u rast i diobu stanica karcinoma. Za razliku od lijekova za kemoterapiju, koji mogu utjecati i na stanice raka i na normalne stanice u tijelu, ciljane terapije usredotočene su na mehanizme koji posebno podržavaju rast raka. Iz tog razloga mogu imati manje nuspojava od kemoterapije (ali ne uvijek).
Za razliku od kemoterapijskih lijekova koji su citotoksični (uzrokuju smrt stanica), ciljane terapije kontroliraju rast raka, ali ne ubijaju stanice raka. Iako rak mogu kontrolirati godinama ili čak desetljećima, kao što je to često slučaj s CML-om, oni to nisu lijek za rak.
Uz dolje spomenute ciljane terapije, postoji niz lijekova koji se mogu koristiti za recidiv leukemije ili leukemije koje sadrže specifične genetske mutacije.
Inhibitori tirozin-kinaze (TKI) za CML
Inhibitori tirozina (TKI) lijekovi su koji ciljaju enzime zvane tirozin kinaze kako bi prekinuli rast stanica karcinoma.
S CML-om, TKI-i su revolucionirali liječenje i znatno poboljšali preživljenje tijekom posljednja dva desetljeća.Nastavak upotrebe lijekova često može rezultirati dugotrajnom remisijom i preživljavanjem s CML-om. Trenutno dostupni lijekovi uključuju:
- Gleevec (imatinib)
- Bosulif (bosutinib)
- Sprycel (dasatinib)
- Tasigna (nilotinib)
- Iclusig (ponatinib)
Inhibitori kinaze za SVE
S visokorizičnim ALL-om mogu se koristiti TKI-ji Sprycel ili Jakafi (ruxolitinib).
Inhibitori kinaze za CLL
Uz monoklonska antitijela koja su glavni dio liječenja, za CLL se mogu koristiti inhibitori kinaze. Lijekovi uključuju:
- Imbruvica (ibrutinib): Ovaj lijek koji inhibira Brutonovu tirozin kinazu može biti učinkovit za teško liječivi CLL.
- Zydelig (idelalisib): Ovaj lijek blokira protein (P13K) i može se koristiti kada drugi tretmani ne djeluju.
- Venclextra (venetoclax): Ovaj lijek blokira protein (BCL-2) i može se koristiti u drugoj liniji za liječenje CLL-a.
Monoklonska antitijela
Monoklonska antitijela slična su antitijelima koja su mnogima poznata koja napadaju viruse i bakterije, ali su umjesto toga stvorena od strane čovjeka i dizajnirana za napad na stanice raka.
Za CLL su monoklonska antitijela glavni oslonac u liječenju, često u kombinaciji s kemoterapijom. Ti lijekovi ciljaju protein (CD20) koji se nalazi na površini B stanica. Trenutno odobreni lijekovi uključuju:
- Rituksan (rituksimab)
- Gazyva (obinutuzumab)
- Arzerra (ofatumumab)
Ovi lijekovi mogu biti vrlo učinkoviti, iako ne djeluju dobro kod ljudi s mutacijom ili delecijom u 17. kromosomu.
Za vatrostalne B stanice ALL mogu se koristiti monoklonska protutijela Blincyto (blinatumomab) ili Besponsa (inotuzumab).
Inhibitori proteasoma
Za vatrostalni ALL u djece može se koristiti inhibitor proteasoma Velcade (bortezomib).
Imunoterapija
Širok je raspon tretmana koji spadaju u opću kategoriju imunoterapije. Ovi lijekovi djeluju koristeći imunološki sustav ili principe imunološkog sustava u borbi protiv raka.
Terapija T-stanicama CARA
Terapija T-stanicama CAR-a (terapija T-stanicama himernog antigena) ili genska terapija koristi vlastite stanice koje se bore protiv raka (T stanice). U ovom se postupku T stanice uzimaju iz tijela i modificiraju tako da ciljaju protein na površini stanica leukemije. Tada im se dopušta razmnožavanje prije ubrizgavanja natrag u tijelo, gdje često eliminiraju stanice leukemije u roku od nekoliko tjedana.
2017. godine lijek Kymriah (tisagenlecleucel) dobio je odobrenje američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) za djecu i mlade odrasle osobe s B staničnim ALL ili drugim vrstama ALL koje su se ponovile.
Interferon
Interferoni su tvari koje stvara ljudsko tijelo i pored ostalih imunoloških funkcija kontroliraju rast i diobu stanica karcinoma. Za razliku od CAR terapije T-stanicama, koja je dizajnirana za napad na određene markere na stanicama leukemije, interferoni su nespecifični i koriste se u mnogim okruženjima, od raka do kroničnih infekcija. Interferon alfa, umjetni interferon, nekoć se često koristio za KML, ali se danas češće koristi za osobe s KML koje ne podnose druge načine liječenja. Može se dati injekcijom (bilo subkutano ili intramuskularno) ili intravenozno, i daje se na duži vremenski period.
Transplantacija koštane srži / matičnih stanica
Transplantacije hematopoetskih stanica ili transplantacije koštane srži i matičnih stanica djeluju zamjenom krvotvornih stanica u koštanoj srži koje se razvijaju u različite vrste krvnih stanica. U tim se transplantacijama uništavaju stanice koštane srži osobe. Zatim se zamjenjuju doniranim stanicama koje obnavljaju koštanu srž i na kraju proizvode zdrave bijele krvne stanice, crvene krvne stanice i trombocite.
Vrste
Dok su transplantacije koštane srži (stanice prikupljene iz koštane srži i injektirane) nekad bile češće, transplantacija matičnih stanica periferne krvi sada je to više. Matične stanice se uzimaju iz krvi davatelja (u postupku sličnom dijalizi) i sakupljaju. Prije ovog postupka davatelju se daju lijekovi za povećanje broja matičnih stanica u perifernoj krvi.
Vrste transplantacija hematopoetskih stanica uključuju:
- Autologne transplantacije: Transplantacije u kojima se koriste vlastite matične stanice osobe
- Alogene transplantacije: Transplantacije u kojima matične stanice potječu od davatelja, poput braće ili sestre ili nepoznatog, ali podudarnog davatelja
- Transplantacije iz krvi pupkovine
- Neablativna transplantacija matičnih stanica: Ove transplantacije su manje invazivne "mini transplantacije" koje ne zahtijevaju obliteraciju koštane srži prije transplantacije. Mini-transplantacije djeluju na nešto što se naziva "kalemom nasuprot malignosti", u kojem stanice donatori pomažu u borbi protiv stanica raka, umjesto da zamjenjuju stanice u koštanoj srži.
Koristi
Transplantacija krvotvornih stanica može se koristiti nakon indukcijske kemoterapije i AML-om i ALL-om, posebno za visoko rizične bolesti.Cilj liječenja akutne leukemije je dugotrajna remisija i preživljavanje. S CLL-om, transplantacija matičnih stanica može se koristiti kada drugi tretmani ne kontroliraju bolest. S CML-om transplantacija matičnih stanica nekada je bila odabir liječenja, ali sada se koristi puno rjeđe.
Neablativne transplantacije mogu se koristiti za ljude koji ne bi podnijeli visoku dozu kemoterapije koja je potrebna za tradicionalnu transplantaciju matičnih stanica (na primjer, osobe starije od 50 godina). Mogu se koristiti i kada se leukemija ponovi nakon prethodne transplantacije matičnih stanica.
Faze transplantacije matičnih stanica
Transplantacija matičnih stanica ima tri različite faze:
- Indukcija: Faza indukcije slična je onoj zabilježenoj u gore navedenoj kemoterapiji za akutne leukemije i sastoji se od korištenja kemoterapije za smanjenje broja bijelih krvnih stanica i, ako je moguće, induciranje remisije.
- Kondicioniranje: Tijekom ove faze koristi se kemoterapija velikim dozama i / ili terapija zračenjem za uništavanje koštane srži. U ovoj se fazi kemoterapija koristi za suštinsku sterilizaciju / uništavanje koštane srži tako da ne ostanu hematopoetske matične stanice.
- Transplantacija: U fazi transplantacije daju se donirane matične stanice. Nakon transplantacije, obično treba dva do šest tjedana da donirane stanice narastu u koštanoj srži i stvore funkcionalne krvne stanice, što je poznato kao ugrađivanje.
Nuspojave i komplikacije
Transplantacija matičnih stanica glavni su postupci i, iako ponekad mogu dovesti do izlječenja, imaju značajnu smrtnost (prvenstveno zbog odsutnosti stanica za borbu protiv infekcije između kondicioniranja i vremena koje je potrebno darovanim stanicama da odrastu u srži, kada ljudi u osnovi nemaju preostalih bijelih krvnih zrnaca za borbu protiv infekcija). Nekoliko mogućih komplikacija uključuju:
- Imunosupresija: Kao što je napomenuto, jako potisnuti imunološki sustav odgovoran je za relativno visoku stopu smrtnosti ovog postupka.
- Bolest transplantata protiv domaćina: Bolest graft protiv domaćina javlja se kada donirane stanice napadaju vlastite stanice i mogu biti i akutne i kronične.
Pronalaženje darivatelja matičnih stanica
Za one koji smatraju transplantacijom matičnih stanica, onkolog će prvo htjeti provjeriti moguću podudarnost vaše braće i sestara. Dostupni su brojni resursi o tome kako pronaći donatora, ako je potrebno.
Komplementarna medicina
Trenutno ne postoje alternativni tretmani koji su učinkoviti u uspješnom liječenju leukemije, iako neki integrirani tretmani protiv raka, poput meditacije, molitve, joge i masaže, mogu pomoći ljudima da se nose sa simptomima leukemije i njenim tretmanima.
Iako o vitaminima, mineralima i dodacima prehrani često razmišljamo kao o relativno bezopasnim, važno je napomenuti da neki vitamini mogu ometati liječenje raka.To je lakše razumjeti ako razmišljate o tome kako djeluju tretmani protiv raka. Primjerice, kemoterapija djeluje stvaranjem oksidativnog stresa i oštećivanjem DNA u stanicama. Iako je uzimanje antioksidativnih pripravaka možda zdrava prehrambena praksa za nekoga tko nema rak, postoji rizik da upotreba tih istih pripravaka može pomoći u "zaštiti" stanica raka od tretmana namijenjenih njihovom uklanjanju.
Iako je bilo nekih istraživanja koja sugeriraju da vitamin C može biti koristan u kombinaciji s razredom lijekova koji se nazivaju PARP inhibitori (koji trenutno nisu odobreni za leukemiju), bilo je i studija koje sugeriraju da dodatak vitamina C čini kemoterapiju manje učinkovitom kod leukemije .
Opća nesigurnost na ovom području dobar je podsjetnik za razgovor s onkologom o bilo kakvim vitaminima, dodacima prehrani ili lijekovima bez recepta koje uzimate.
Klinička ispitivanja
U tijeku je mnogo različitih kliničkih ispitivanja koja se bave učinkovitijim načinima liječenja leukemije ili metodama koje imaju manje nuspojava. S ubrzanim poboljšanjem liječenja raka, Nacionalni institut za rak preporučuje ljudima da razgovaraju sa svojim onkologom o mogućnosti kliničkog ispitivanja.
Neki od ispitivanih tretmana kombiniraju gore spomenute terapije, dok drugi istražuju jedinstvene načine liječenja leukemije, uključujući mnoge lijekove sljedeće generacije. Znanost se brzo mijenja. Primjerice, prvo monoklonsko antitijelo odobreno je tek 2002. godine, a od tada su postali dostupni lijekovi druge i treće generacije. Sličan napredak postignut je i kod drugih vrsta ciljanih terapija i imunoterapije.