Sadržaj
Šifre osiguranja koriste se vašim zdravstvenim planom za donošenje odluke o visini plaćanja vašem liječniku i drugim pružateljima zdravstvenih usluga. Obično ćete ove kodove vidjeti u svom Objašnjenju pogodnosti i medicinskim računima.Objašnjenje pogodnosti (EOB) obrazac je ili dokument koji vam osiguravajuće društvo može poslati nekoliko tjedana ili mjeseci nakon što ste imali zdravstvenu uslugu koju je platilo osiguravajuće društvo.
Vaš EOB je prozor u vašu medicinsku povijest naplate. Pažljivo ga pregledajte kako biste bili sigurni da ste stvarno dobili uslugu koja vam se naplaćuje, da li su iznos koji je primio liječnik i vaš udio točni te jesu li dijagnoza i postupak pravilno navedeni i kodirani.
Važnost kodova osiguranja
EOB-ove, obrasce za osiguranje i medicinske račune vašeg liječnika ili bolnice može biti teško razumjeti zbog upotrebe kodova za opisivanje izvršenih usluga i vaše dijagnoze. Ovi se kodovi često koriste umjesto običnog engleskog jezika i možda će vam biti korisno naučiti se o tim kodovima, posebno ako imate jedan ili više kroničnih zdravstvenih problema.
Na primjer, milijuni Amerikanaca imaju dijabetes tipa 2 zajedno s visokim krvnim tlakom i visokim kolesterolom. Ova skupina ljudi vjerojatno će imati više zdravstvenih usluga od prosječnog Amerikanca, pa će stoga morati pregledati više EOB-a i zdravstvenih računa.
Sustavi kodiranja
Zdravstveni planovi, tvrtke za naplatu lijekova i pružatelji zdravstvenih usluga koriste tri različita sustava kodiranja. Ovi su kodeksi razvijeni kako bi osigurali postojanje dosljednog i pouzdanog načina na koji društva za zdravstveno osiguranje mogu obrađivati zahtjeve pružatelja zdravstvenih usluga i plaćati zdravstvene usluge.
Trenutna proceduralna terminologija
Trenutačni kodovi proceduralne terminologije (CPT) liječnici koriste za opisivanje usluga koje pružaju. Vaš zdravstveni plan neće platiti vašeg liječnika ako CPT kod nije naveden na obrascu za zahtjev.
CPT kodove razvija i ažurira Američko liječničko udruženje (AMA). Nažalost, AMA ne pruža otvoreni pristup CPT kodovima. Medicinski službenici koji koriste kodove moraju od AMA kupiti knjige za kodiranje ili mrežni pristup kodovima.
AMA stranica omogućuje vam traženje koda ili naziva postupka. Međutim, organizacija vas ograničava na najviše pet pretraživanja dnevno (morate stvoriti račun i prijaviti se da biste mogli koristiti pretragu značajka).
Također, vaš liječnik može imati list (koji se naziva obrazac za susret ili "superračun") koji sadrži najčešće CPT i dijagnostičke kodove koji se koriste u njezinoj ordinaciji. Ured vašeg liječnika može podijeliti ovaj obrazac s vama.
Neki primjeri CPT kodova su:
- 99201: Ured ili drugi ambulantni posjet radi procjene i upravljanja novim pacijentom
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Prikupljanje venske krvi venepunkcijom (vađenje krvi)
Uobičajeni sustav kodiranja u zdravstvu
Sustav za šifriranje uobičajenih postupaka u zdravstvu (HCPCS) sustav je kodiranja koji koristi Medicare. HCPCS kodovi razine I jednaki su CPT kodovima Američkog liječničkog udruženja.
Medicare također održava skup kodova poznatih kao HCPCS Level II. Ti se kodovi koriste za identifikaciju proizvoda, zaliha i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove, poput hitne pomoći i trajne medicinske opreme (invalidska kolica i bolnički kreveti), protetike, ortotike i potrepština koje se koriste izvan vašeg liječničkog ureda.
Neki primjeri HCPCS kodova razine II su:
- L4386: Udlaga za hodanje
- E0605: Isparivač
- E0455: Šator za kisik
Centri za Medicare i Medicaid Services održavaju web mjesto na kojem su ažurirani podaci o HCPCS kodu dostupni javnosti.
Međunarodna klasifikacija bolesti
Treći sustav kodiranja je Međunarodna klasifikacija bolesti ili ICD kodovi. Ovi kodovi, koje je razvila Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), identificiraju vaše zdravstveno stanje ili dijagnozu.
ICD kodovi često se koriste u kombinaciji s CPT kodovima kako bi se osiguralo da se vaše zdravstveno stanje i usluge koje ste dobili podudaraju.Primjerice, ako je vaša dijagnoza bronhitis, a liječnik je naručio RTG gležnja, vjerojatno RTG neće biti plaćen jer nije povezan s bronhitisom. Međutim, RTG prsa je prikladan i nadoknadit će mu se.
Neki primjeri ICD-10 kodova su:
- E66.0: Pretilost zbog viška kalorija
- F32.0: Blaga depresija
- S93.4: Istegnuti gležanj
Cjelovit popis dijagnostičkih kodova (poznat kao ICD-10) dostupan je za preuzimanje s web mjesta CMS-a, a ICD10data.com čini prilično jednostavnim traženje različitih kodova.
Sjedinjene Države prešle su s ICD-9 na ICD-10 kodove 2015. godine, ali ostatak modernih svjetskih zdravstvenih sustava implementirao je ICD-10 mnogo godina ranije. CPT kodovi i dalje se koriste zajedno s kodovima ICD-10 (obojica se pojavljuju na medicinskim tvrdnjama), jer CPT kodovi služe za naplatu, dok su ICD-10 kodovi za dokumentiranje dijagnoza.
Kodiranje pogrešaka
Korištenje tri sustava kodiranja može opteretiti liječnika koji radi i zaposleno bolničko osoblje i lako je razumjeti zašto se događaju pogreške u kodiranju. Budući da vaš zdravstveni plan koristi kodove za donošenje odluke o tome koliko ćete platiti liječniku i drugim pružateljima zdravstvenih usluga, pogreške vas mogu koštati novca.
Pogrešan kôd može vas označiti zdravstvenim stanjem koje nemate (još uvijek postoji zabrinutost da bi postojeći uvjeti mogli ponovno postati prepreka za stjecanje zdravstvenog osiguranja u okviru napora GOP-a na reformi zdravstvene zaštite), što bi moglo dovesti do preplaćivanja liječnika i potencijalno povećati vaše troškove iz džepa ili vaš zdravstveni plan može odbiti vaš zahtjev i ne platiti ništa.
Vaš liječnik, hitna pomoć ili bolnica mogu pogrešno kodirati usluge koje ste dobili, kodirajući pogrešnu dijagnozu ili pogrešne postupke. Čak i jednostavne tiskarske pogreške mogu imati značajne posljedice.
Primjer pogreške kodiranja
Doug M. pao je trčeći. Zbog bolova u gležnju otišao je u lokalnu hitnu pomoć. Nakon rendgenskog snimanja gležnja, liječnik hitne pomoći dijagnosticirao je uganuće gležnja i poslao Douga kući da se odmori.
Nekoliko tjedana kasnije Doug je iz bolnice dobio račun za više od 500 američkih dolara za RTG gležnja. Kad je stigao njegov EOB, primijetio je da je njegov zdravstveni plan odbio zahtjev za rendgenom.
Doug je nazvao svoj zdravstveni plan. Trebalo je neko vrijeme da ispravi grešku službenika za naplatu na hitnoj. Slučajno je stavila pogrešan broj u Dougov dijagnostički kod, promijenivši S93.4 (uganuće gležnja) u S53.4 (uganuće lakta).
Dougov zdravstveni plan odbacio je tu tvrdnju jer RTG gležnja nije test koji se provodi kad netko ima ozljedu lakta.
Riječ iz vrlo dobrog
U postupku popunjavanja i podnošenja medicinske prijave postoji nekoliko koraka. Usput, ljudi i računala koja su uključena u proces mogu pogriješiti. Ako je vaš zahtjev odbijen, nemojte se sramiti nazvati ordinaciju i zdravstveni plan.