Sadržaj
- Veliki poslodavci moraju ponuditi pokrivenost
- Svi planovi moraju ograničiti troškove iz svog džepa
- Nema dolarskih ograničenja na bitne zdravstvene beneficije
- Nema medicinskog potpisivanja za planove malih grupa
- Postojeći uvjeti pokriveni su bez razdoblja čekanja
- Svi planovi uključuju pokriće za trudnice
- Razdoblja čekanja ne mogu biti duža od 90 dana
- Djeca mogu ostati na planu roditelja do 26. godine
- Preventivna skrb pokrivena je besplatno
Pojedinačno tržište zdravstvenog osiguranja danas se uvelike razlikuje od onog prije nego što je primijenjen ACA (zvani Obamacare). I dok promjene nisu bile toliko izražene na tržištu zdravstvenog osiguranja koje sponzorira poslodavac (posebno na tržištu velikih grupa), postoje brojni aspekti ACA-e koji se primjenjuju na zdravstvene planove koje poslodavci nude svojim zaposlenicima.
Veliki poslodavci moraju ponuditi pokrivenost
Prije 2014. nije bilo zahtjeva da poslodavci svojim zaposlenicima nude zdravstveno osiguranje. Velika većina velikih poslodavaca jest ponudila pokrivenost, ali to je bio njihov izbor. Odredba ACA o podijeljenoj odgovornosti poslodavca (mandat poslodavca) zahtijeva od poslodavaca s 50 ili više ekvivalentnih zaposlenika s punim radnim vremenom da svojim zaposlenicima koji rade najmanje 30 sati tjedno ponude povoljno zdravstveno osiguranje. Ako to ne učine, prijeti im kazna .
Iako se ACA-ova pojedinačna kazna za mandat više ne primjenjuje (od 2018.), veliki poslodavci koji svojim stalnim zaposlenicima ne omoguće pristupačnu, minimalnu vrijednost pokrića i dalje će se suočavati s kaznama. Ovaj mandat poslodavca znači da poslodavci moraju ponuditi pokriće koje pruža minimalnu vrijednost i smatra se pristupačnim za zaposlenika. Međutim, "obiteljski propust" znači da u nekim slučajevima pokriće možda neće biti dostupno za uzdržavane članove zaposlenika.
Svi planovi moraju ograničiti troškove iz svog džepa
U 2020. svi zdravstveni planovi koji nisu dobijali djed moraju ograničiti troškove iz džepa na 8.150 američkih dolara za pojedinca i 16.300 američkih dolara za obitelj. A obiteljski planovi moraju imati ugrađene pojedinačne maksimume iz džepa koji ne prelaze dopušteni pojedinačni iznos iz džepa, neovisno o tome ima li plan obiteljsku odbitku.
Ograničenje iz džepa odnosi se samo na brigu u mreži (ako idete izvan mreže plana, troškovi iz džepa mogu biti mnogo veći ili čak neograničeni).
Odredba o ograničavanju troškova iz vlastitog džepa odnosi se na grupne planove, kao i na pojedinačne planove, pod uvjetom da se ne dodele (planovi koji su bili na snazi kad je ACA potpisan zakonom 23. ožujka 2010.) ili baka (planovi koji su bili na snazi prije kraja 2013.).
Nema dolarskih ograničenja na bitne zdravstvene beneficije
ACA je definirao deset "bitnih zdravstvenih dobrobiti" koje moraju biti obuhvaćene svim novim pojedinačnim planovima i planovima malih grupa (u većini država mala skupina definira se kao do 50 zaposlenih).
Ako radite kod poslodavca s najviše 50 zaposlenih i vaš je poslodavac upisan u plan od siječnja 2014. godine, vaš zdravstveni plan pokriva osnovne zdravstvene beneficije bez dolarskih ograničenja koliko će plan platiti za te beneficije u godinu dana ili više cijelo vrijeme kada imate pokriće.
Ako radite kod velikog poslodavca (u većini država više od 50 zaposlenika, ali u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku ili Vermontu više od 100 zaposlenika), vaš zdravstveni plan možda neće pokriti sve bitne zdravstvene beneficije, jer to nije potrebno prema ACA-u, ali za sve bitne zdravstvene pogodnosti plan čini pokriće, ne može nametnuti godišnju ili doživotnu dolarsku granicu koliko će plan platiti za te beneficije (većina planova velikih grupa pokriva većinu bitnih zdravstvenih blagodati, posebno sada kada se od planova velikih grupa zahtijeva minimalna vrijednost).
Zabrana maksimalnih životnih naknada za esencijalne zdravstvene beneficije odnosi se čak i na planove djedova, a zabrana godišnjih maksimalnih naknada za esencijalne zdravstvene beneficije odnosi se na planove koje sponzoriraju djed.
Nema medicinskog potpisivanja za planove malih grupa
Prije 2014. godine osiguravatelji bi mogli premiju male grupe temeljiti na ukupnoj povijesti bolesti grupe, iako su neke države ograničavale ili zabranjivale ovu praksu. ACA je zabranio nositeljima zdravstvenog osiguranja da koriste medicinsku povijest male skupine za određivanje premija.Ponovno, u većini država to se odnosi na poslodavce s 50 ili manje zaposlenih.
Postojeći uvjeti pokriveni su bez razdoblja čekanja
Prije ACA-a, planovi sponzorirani od strane poslodavaca mogli su nametnuti razdoblja čekanja za postojeće uvjete ako upisani nije održavao kontinuirano pokriće prije upisa u plan (pod uvjetima HIPAA-e, upisnici koji su održavali kontinuirano vjerodostojno pokriće prije upisa nisu bili podložni razdobljima čekanja zbog svojih postojećih uvjeta).
To je značilo da bi pokriće za novog zaposlenika moglo biti na snazi (s tim da zaposlenik plaća premije), ali prethodno postojeći uvjeti još nisu bili pokriveni. ACA to mijenja. Zdravstveni planovi koje sponzoriraju poslodavci ne mogu novim upisanima nametnuti postojeća karenca, bez obzira na to jesu li imali kontinuirano pokriće prije upisa u plan.
Svi planovi uključuju pokriće za trudnice
Od 1978. godine zdravstveni planovi sponzorirani od strane poslodavaca u SAD-u morali su obuhvaćati pokrivanje materinstva ako poslodavac ima 15 ili više zaposlenika i odluči ponuditi zdravstveno osiguranje. A u 18 država su prije ACA-a postojali propisi koji su zahtijevali pokriće materinstva na planovima malih grupa čak i kad je poslodavac imao manje od 15 zaposlenih.
No, njega materinstva jedna je od bitnih zdravstvenih blagodati ACA-e, što znači da je uključena u sve nove pojedinačne planove i planove malih skupina koji se prodaju od 2014. To je popunilo praznine u državama u kojima planovi vrlo malih grupa (manje od 15 zaposlenih) nisu ' moraju pokrivati porodiljsku skrb prije 2014. Ne postoji mandat poslodavca za poslodavce s manje od 50 zaposlenih. No ako se male skupine odluče ponuditi pokriće svojim zaposlenicima, plan će sada uključiti i rodiljsku njegu u svakoj državi.
Razdoblja čekanja ne mogu biti duža od 90 dana
Jednom kada se utvrdi da je zaposlenik podoban za pokriće prema planu koji sponzorira poslodavac, razdoblje čekanja da započne pokriće ne može biti duže od 90 dana (druga pravila vrijede u slučajevima kada zaposlenici moraju raditi određeni broj sati ili dobiti određeni posao klasifikacija kako bi se utvrdilo da li ispunjava uvjete za pokriće).
[Imajte na umu da se to razlikuje od prethodno opisanih karenca stanja. Poslodavac još uvijek može natjerati zaposlenika koji ispunjava uvjete da pričeka i do 90 dana da započne pokriće. Ali jednom kada započne, ne može biti dodatnog razdoblja čekanja prije nego što pokriće stupi na snagu za već postojeće uvjete.]
Djeca mogu ostati na planu roditelja do 26. godine
Od 2010. godine svi zdravstveni planovi moraju omogućiti djeci da ostanu na roditeljskom planu dok ne napune 26. To se odnosi na planove koje sponzorira poslodavac, kao i na pojedinačne planove, a odnosi se i na planove djedova. Ne zahtijeva se da mladi odrasli budu studenti ili financijski ovise o roditeljima kako bi ostali na svom planu zdravstvenog osiguranja.
Preventivna skrb pokrivena je besplatno
Preventivna skrb jedna je od bitnih zdravstvenih dobrobiti koja je obuhvaćena svim pojedinačnim i malim grupnim planovima prema ACA. Ali također se mora obuhvatiti planovima velikih grupa i planovima samoosiguravanja koji koriste administratora treće strane (planovi djedova izuzeti su iz mandata preventivne skrbi). Možete pronaći opsežan popis preventivnih zdravstvenih usluga koje su pokriveni bez troškova za pacijenta u skladu s ACA-ovim mandatom za preventivnu skrb na web mjestu američkih centara za Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.