Sadržaj
- Što znači DRG?
- Otkrivanje koliko novca bolnica plaća za danu DRG
- Kako djeluje osnovna stopa plaćanja u bolnici
- Da li bolnice zarađuju ili gube novac?
Što znači DRG?
DRG je skupina koja se odnosi na dijagnozu. DRG sustav Medicare naziva se skupina povezana s dijagnozom ozbiljnosti Medicare ili MS-DRG, koja se koristi za određivanje bolničkih plaćanja u okviru stacionarnog sustava budućih plaćanja (IPPS). To je sustav koji se koristi za klasificiranje različitih dijagnoza za stacionarne boravke u grupe i podskupine kako bi Medicare mogao točno platiti bolnički račun.
Ideja koja stoji iza DRG-a jest osigurati da naknade za Medicare odgovarajuće odražavaju "temeljna uloga koju miješaju slučajevi bolnice [tj. vrsta pacijenata koje bolnice liječe i ozbiljnost njihovih medicinskih problema] igra u određivanju njegovih troškova"i broj resursa koji su bolnici potrebni za liječenje svojih pacijenata.
Od 6. veljače 2020. dijagnoze koje se koriste za određivanje DRG-a temelje se na ICD-10 kodovima.
DRG-ovi su se u prošlosti koristili za stacionarnu skrb, ali Zakon o lijekovima 21. stoljeća, donesen krajem 2016. godine, zahtijevao je od centara za Medicare i Medicaid Services da razviju neke DRG-ove koji se primjenjuju na ambulantne ordinacije. Oni moraju biti što sličniji DRG-ima koji bi se primjenjivali na istu operaciju izvedenu na stacionarnoj osnovi.
Medicare i privatni osiguravatelji također pilotiraju nove sustave plaćanja koji su slični trenutnom DRG sustavu, ali s nekim ključnim razlikama, uključujući pristup koji kombinira stacionarne i ambulantne usluge u jedan paket plaćanja. Općenito, ideja je da su paketna plaćanja učinkovitija i da rezultiraju boljim ishodima za pacijenta od plaćanja za naknadu za uslugu (pri čemu se davatelj plaća prema svakoj usluzi koja je izvršena)
Otkrivanje koliko novca bolnica plaća za danu DRG
Da biste shvatili koliko plaća bolnica za određenu hospitalizaciju, prvo morate znati koji je DRG dodijeljen toj hospitalizaciji. Osim toga, morate znati osnovnu stopu plaćanja u bolnici, koja je također opisana kao "stopa plaćanja po slučaju". Nazovite bolničku službu za naplatu, računovodstvo ili upravljanje slučajevima i pitajte kolika je osnovna stopa plaćanja Medicare.
Svakom se DRG-u dodjeljuje relativna težina na temelju prosječne količine resursa potrebnih za njegu pacijenta dodijeljenog tom DRG-u. Možete potražiti relativnu težinu za svoj DRG preuzimanjem tablice koju pružaju Centri za Medicare i Medicaid Services slijedeći ove upute:
- Idite na web mjesto CMS-a.
- Pomaknite se do broja 3 "Tablice".
- Preuzmite tablicu 5 (konačno pravilo i obavijest o ispravku; ovo je za fiskalnu godinu 2020.).
- Otvorite datoteku koja prikazuje podatke kao Excel proračunsku tablicu (datoteka koja završava s ".xlsx").
- Stupac s oznakom "težine" prikazuje relativnu težinu za svaki DRG.
Prosječna relativna težina je 1,0. DRG-ovi s relativnom težinom manjom od 1,0 manje su zahtjevni za liječenje i obično su jeftiniji za liječenje. DRG-ovi s relativnom težinom većom od 1,0 općenito zahtijevaju više sredstava za liječenje i skuplji su za liječenje. Što je veća relativna težina, to je potrebno više resursa za liječenje pacijenta s tim DRG-om. Zbog toga vrlo ozbiljne medicinske situacije, poput transplantacije organa, imaju najveću težinu DRG-a.
Da biste shvatili koliko je novca vaša bolnica platila za hospitalizaciju, morate pomnožiti relativnu težinu svog DRG-a s osnovnom stopom plaćanja u vašoj bolnici.
Evo primjera s bolnicom koja ima osnovnu stopu isplate od 6000 USD kada je relativna težina vašeg DRG-a 1,3:
6000 USD X 1,3 = 7800 USD. Vaša je bolnica platila 7.800 američkih dolara za vašu hospitalizaciju.
Kako djeluje osnovna stopa plaćanja u bolnici
Osnovna stopa isplate podijeljena je na dio rada i nerad. Dio rada prilagođava se u svakom području na temelju indeksa plaća. Dio neradne snage razlikuje se za Aljasku i Havaje, prema prilagodbi troškova života.
Budući da se troškovi zdravstvenih sredstava i radne snage razlikuju u cijeloj zemlji, pa čak i od bolnice do bolnice, Medicare dodjeljuje različitu osnovnu stopu isplate svakoj bolnici koja prihvati Medicare. Na primjer, bolnica na Manhattanu u New Yorku vjerojatno ima veće troškove rada, veće troškove održavanja svog objekta i veće troškove resursa od bolnice u Knoxvilleu u državi Tennessee. Manhattanska bolnica vjerojatno ima višu osnovnu stopu plaćanja od bolnice u Knoxvilleu.
Ostale stvari koje Medicare utječe na mješovito određivanje stope vaše bolnice uključuju je li nastavna bolnica sa štićenicima i pripravnicima, je li u ruralnom području i brine li se o nesrazmjernom udjelu siromašnog i neosiguranog stanovništva. Svaka od ovih stvari teži povećanju osnovne stope plaćanja u bolnici.
Svakog listopada Medicare svakoj bolnici dodjeljuje novu osnovnu stopu plaćanja. Na taj način Medicare može prilagoditi iznos koji plaća bilo kojoj bolnici, ne samo na temelju nacionalnih trendova poput inflacije, već i regionalnih trendova. Primjerice, kako geografsko područje postaje razvijenije, bolnica unutar tog područja može izgubiti ruralno određenje.
Da li bolnice zarađuju ili gube novac?
Nakon što je sustav MS-DRG proveden 2008. godine, Medicare je utvrdio da su se stope plaćanja u bolnicama povećale za 5,4 posto kao rezultat poboljšanog kodiranja (tj. Ne kao rezultat bilo kakve veze s ozbiljnošću zdravstvenih problema pacijenata ). Tako je Medicare smanjio osnovne stope plaćanja kako bi to objasnio. No, bolničke skupine tvrde da je porast zbog poboljšanog kodiranja zapravo iznosio samo 3,5 posto i da su njihove osnovne stope previše smanjene, što je rezultiralo gubitkom prihoda od 41,3 milijarde dolara od 2013. do 2028. godine.
Bolnice u ruralnim područjima sve se teže muče, a zatvaranje bolnica u ruralnim područjima sve je češće posljednjih godina. Također postoje naznake da čak i dobro uspostavljene bolnice s velikom trgovinom ljudima u nekim područjima gube novac, ali to je dijelom i zbog prekomjerne cijene skupocjene tehnologije, replicirane u više bolnica na istom zemljopisnom položaju, i bolnička potrošnja na proširenje objekata i infrastrukture.
Najveće neprofitne bolnice, međutim, u 2017. su zaradile 21 milijardu dolara prihoda od ulaganja i sigurno se ne bore financijski. Izazov je kako osigurati da neke bolnice ne rade u minusu pod istim sustavima plaćanja koji druge bolnice stavljaju u profitabilno područje. To je složen zadatak, koji uključuje više od samo platnih sustava temeljenih na DRG-u, a obećava da će i dalje biti izazov u doglednoj budućnosti.