Sadržaj
DRG, ili dijagnostička skupina, način je na koji Medicare i neka zdravstvena osiguranja kategoriziraju troškove hospitalizacije i određuju koliko će platiti za boravak pacijenta u bolnici. Umjesto da plaća bolnicu za svaku pruženu određenu uslugu, Medicare ili privatno osiguravatelj platit će bolnici unaprijed određeni iznos na temelju dijagnostičke povezane skupine pacijenta. Ovo obuhvaća niz mjernih podataka dizajniranih za klasifikaciju resursa potrebnih za njegu određenog pacijenta na temelju dijagnoze, prognoze i raznih drugih čimbenika.Od 1980-ih DRG sustav uključuje komponentu koja plaća sve za pacijente koji nisu Medicare, kao i MS-DRG sustav za pacijente Medicare. MS-DRG sustav je široko korišten i to je ono što ćemo usredotočite se na ovaj članak. Prema DRG pristupu Medicare-a, Medicare plaća bolnici unaprijed određeni iznos prema stacionarnom sustavu budućih plaćanja (IPPS), s točnim iznosom na temelju DRG-a ili dijagnoze pacijenta. [Drugačiji sustav, nazvan Prospektivno plaćanje bolnice za dugotrajnu skrb Sustav (LTCH-PPS) koristi se za bolnice za dugotrajnu akutnu njegu, na temelju različitih DRG-ova u sustavu grupa povezanih s dijagnozom Medicare Severity Long-Term Care ili MS-LTC-DRGs.]
Kada se pacijent otpusti iz bolnice, Medicare će dodijeliti DRG na temelju glavne dijagnoze koja je uzrokovala hospitalizaciju, plus do 24 sekundarne dijagnoze. Na DRG mogu utjecati i posebni postupci potrebni za liječenje pacijenta (budući da bi dvoje pacijenata s istim stanjem moglo trebati vrlo različite vrste njege). A dob i spol pacijenta također se mogu uzeti u obzir za DRG.
Ako bolnica liječi pacijenta trošeći manje od DRG-a, to donosi profit. Ako bolnica potroši više od liječenja DRG-a na liječenje pacijenta, ona gubi novac.
Pozadina
Ako ste bili hospitalizirani prije uvođenja DRG sustava 1980-ih, bolnica bi Medicareu ili vašem osiguravajućem društvu poslala račun koji je uključivao troškove za svaki zavoj, rentgen, alkoholni uložak, posteljinu i aspirin, kao i naknada za sobu za svaki dan u bolnici.
To je ohrabrilo bolnice da vas drže u bolnici što je dulje moguće i čine vam što više dok ste bili u bolnici. Napokon, što ste dulje bili u bolnici, bolnica je zarađivala više novca od sobnih troškova. Što ste više postupaka radili dok ste bili u bolnici, koristili ste više flastera, rendgenskih zraka i alkoholnih tampona.
Kako su troškovi zdravstvene zaštite porasli, vlada je tražila način za kontrolu troškova, potičući bolnice da učinkovitije pružaju njegu. Rezultat je bio DRG. Počevši od 1980-ih, DRG-ovi su promijenili način na koji Medicare plaća bolnicama.
Umjesto da plaćate za svaki dan boravka u bolnici i svaki flaster koji koristite, Medicare plaća jedinstveni iznos za vašu hospitalizaciju prema vašem DRG-u, koji se temelji na vašoj dobi, spolu, dijagnozi i medicinskim postupcima koji su uključeni u tvoja briga.
Izazovi Medicare
Ideja je da svaki DRG obuhvaća pacijente koji imaju klinički slične dijagnoze i čija skrb zahtijeva sličnu količinu sredstava za liječenje. Sustav DRG namijenjen je standardizaciji nadoknade bolnice, uzimajući u obzir gdje se nalazi bolnica, koja vrsta pacijenata se liječi i drugi regionalni čimbenici.
Provedba sustava DRG nije bila bez izazova. Metodologija naknade utjecala je na dno mnogih privatnih bolnica, navodeći neke da svoje resurse usmjeravaju na usluge s višom dobiti.
Da bi se tome suprotstavio, Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) uveo je reforme plaćanja Medicare, uključujući paketna plaćanja i odgovorne organizacije za njegu (ACO). Ipak, DRG-ovi ostaju strukturni okvir bolničkog sustava plaćanja Medicare.
Kako se izračunavaju DRG plaćanja
Medicare započinje izračunavanjem prosječne cijene resursa potrebnih za liječenje pacijenata s Medicareom u određenom DRG-u, što uključuje primarnu dijagnozu, sekundarne dijagnoze i popratne bolesti, medicinske postupke potrebne za liječenje pacijenta te dob i spol pacijenta. Ta se osnovna stopa zatim prilagođava na temelju različitih čimbenika, uključujući indeks plaća za određeno područje (na primjer, bolnica u New Yorku plaća veće plaće od bolnice u ruralnom Kansasu, a to se odražava na stopu plaćanja koju svaka bolnica dobiva za isti DRG).
Za bolnice na Aljasci i Havajima, čak i neradni dio osnovnog iznosa DRG-a prilagođava se faktorom troškova života. Postoje i prilagodbe osnovnog plaćanja DRG-a ako bolnica liječi velik broj neosiguranih pacijenata ili ako je riječ o učiteljskoj bolnici.
Osnovni troškovi DRG-a preračunavaju se svake godine i prebacuju se u bolnice, osiguravatelje i druge pružatelje zdravstvenih usluga putem centara za Medicare i Medicaid Services (CMS).
Utjecaj DRG-a na zdravstvenu zaštitu
DRG sustav plaćanja potiče bolnice da postanu učinkovitije u liječenju pacijenata i oduzima poticaj bolnicama za pretjerano liječenje pacijenata. Međutim, ovo je mač s dvije oštrice, jer su bolnice sada željne otpuštanja pacijenata što je prije moguće, a ponekad ih se optužuje da otpuštaju pacijente kući prije nego što budu zdravi da sigurno odu kući.
Medicare ima uspostavljena pravila koja kažnjavaju bolnicu u određenim okolnostima ako je pacijent ponovno primljen u roku od 30 dana. To bi trebalo obeshrabriti rano otpuštanje, praksa koja se često koristi za povećanje stope prometa zauzetosti kreveta.
Uz to, u nekim DRG-ima bolnica mora podijeliti dio plaćanja DRG-a s odvikavalištem ili pružateljem kućne zdravstvene zaštite ako otpusti pacijenta u stacionarnu odmorišnu ustanovu ili uz kućnu zdravstvenu podršku.
Budući da se pacijent može prije otpustiti iz bolnice uslugama stacionarne rehabilitacijske ustanove ili kućne zdravstvene zaštite, bolnica to želi učiniti jer je veća vjerojatnost da će zaraditi na isplati DRG-a. Međutim, Medicare zahtijeva da bolnica podijeli dio plaćanja DRG-a s odvikavalištem ili pružateljem kućne zdravstvene zaštite kako bi nadoknadila dodatne troškove povezane s tim uslugama.
Isplata IPPS-a temeljena na DRG-u pacijenta Medicare-a obuhvaća i ambulantne usluge koje je bolnica (ili entitet u vlasništvu bolnice) pružala pacijentu u tri dana prije hospitalizacije. Ambulantne usluge obično su obuhvaćene Medicare dijelom B, ali ovo je iznimka od tog pravila, jer IPPS plaćanja dolaze iz Medicare dijela A.
Kako DRG određuje koja se bolnica plaća