Sadržaj
- Kako djeluje digoksin?
- Toksičnost digoksina
- Digoksin u liječenju zatajenja srca
- Digoksin u liječenju fibrilacije atrija
Međutim, posljednjih desetljeća stručnjaci su snažno postavili pitanje treba li digoksin i dalje koristiti u liječenju bolesti srca. Dva su opća razloga za ovaj nedavni skepticizam u pogledu digoksina. Prvo, razvijeno je nekoliko novijih lijekova čija je djelotvornost dokazana kliničkim ispitivanjima, dok su randomizirana ispitivanja koja pokazuju koristi od digoksina relativno mala. Dakle, stvarne kliničke koristi digoksina dovedene su u pitanje.
Drugo, otrovnost digitalisa može biti prilično teško izbjeći i može biti prilično opasna. U većini slučajeva umjesto digoksina mogu se koristiti drugi lijekovi s manjim potencijalom za toksičnost.
Unatoč tim problemima, digoksin i dalje može biti koristan kod nekih ljudi sa zatajenjem srca ili fibrilacijom atrija.
Kako djeluje digoksin?
Digoxin ima dva glavna učinka na srce.
Prvo, inhibira određene pumpe u membranama srčanih stanica, smanjujući kretanje natrija iznutra u stanicu izvana. Ova akcija ima za posljedicu poboljšanje snage kontrakcije srčanog mišića. Dakle, oslabljeni srčani mišić može pumpati malo učinkovitije kada se primjenjuje digoksin.
Drugo, digoksin utječe na autonomni tonus, smanjujući simpatički („borba ili bijeg“) i povećavajući parasimpatički (vagalni) ton. Te promjene u autonomnom tonu smanjuju provođenje srčanih električnih impulsa kroz AV čvor i stoga imaju tendenciju usporavanja brzine otkucaja srca kod osoba koje imaju fibrilaciju atrija.
Ukratko, digoksin može poboljšati kontrakciju srčanog mišića kod osoba sa zatajenjem srca i može usporiti rad srca kod osoba s atrijalnom fibrilacijom.
Toksičnost digoksina
Toksični učinci digoksina povezani su s razinom lijeka u krvi. Nažalost, terapijske razine lijekova s digoksinom ne razlikuju se toliko od toksičnih razina u krvi - pa je razlika između uzimanja "dovoljno" digoksina i previše digoksina često vrlo mala. Ovaj „uski terapijski prozor“ mnogim ljudima čini relativno sigurnu upotrebu digoksina.
Toksičnost digoksina vjerojatnija je kod ljudi koji imaju probleme s bubrezima ili nisku razinu kalija - što je oboje relativno često kod ljudi koji imaju zatajenje srca i koji se liječe diureticima.
Toksični učinci digoksina uključuju po život opasne srčane aritmije, posebno ventrikularnu tahikardiju i ventrikularnu fibrilaciju, ozbiljnu bradikardiju (usporeni rad srca), srčani blok, gubitak apetita, mučninu ili povraćanje i neurološke probleme, uključujući zbunjenost i poremećaje vida. Značajno je da najmanje 30 posto ljudi s razinom toksičnog digoksina nema simptome. To znači da se kod tih ljudi mogu pojaviti po život opasne srčane aritmije bez ikakvog upozorenja.
Kad osoba uzima digoksin, razine krvi se obično povremeno mjere kako bi se pokušalo ostati unutar uskog terapijskog prozora.
Digoksin u liječenju zatajenja srca
Još prije 30 godina, digoksin (zajedno s diureticima) bio je glavni nositelj liječenja kod osoba sa zatajenjem srca zbog proširene kardiomiopatije, odnosno zatajenja srca uzrokovanog slabljenjem srčanog mišića, karakteriziranog smanjenim udjelom izbacivanja.
Ali od tada je razvijeno nekoliko novih tretmana za zatajenje srca čija je djelotvornost jasno dokazana u brojnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima. Lijekovi za koje se pokazalo da poboljšavaju simptome i povećavaju preživljenje uključuju beta blokatore, ACE inhibitore, ARB agense i (nedavno) kombinaciju ARB lijeka i inhibitora neprilisina na tržištu kao Entresto.
Uz to, mnogi ljudi s kongestivnim zatajenjem srca kandidati su za resinhronizacijsku terapiju srca, tretman koji također može značajno smanjiti simptome i poboljšati preživljavanje.
Klinička ispitivanja pokazala su da se čini da digoksin kod ljudi sa zatajenjem srca zbog proširene kardiomiopatije poboljšava simptome zatajenja srca i smanjuje potrebu za hospitalizacijom. Međutim, za razliku od ostalih terapija koje se danas često koriste kod zatajenja srca, čini se da digoksin ne poboljšava preživljavanje.
Većina stručnjaka sada preporučuje upotrebu digoksina kod osoba sa zatajenjem srca samo kao drugu ili treću liniju liječenja, ako uopće postoji. Odnosno, digoksin se općenito preporučuje samo ako osoba sa zatajenjem srca i dalje ima značajne simptome unatoč optimalnoj terapiji koja uključuje beta-blokator, ACE inhibitor ili ARB lijek, diuretike i / ili Entresto.
Digoxin ne pruža nikakvu korist u liječenju ljudi koji imaju zatajenje srca sa očuvanom frakcijom izbacivanja - to jest, ljudi s dijastoličkim zatajenjem srca. Digoksin također nije koristan u stabilizaciji ljudi s akutnim zatajenjem srca. Njegova bi se uporaba trebala ograničiti na liječenje onih s kroničnim simptomima proširene kardiomiopatije.
Digoksin u liječenju fibrilacije atrija
Kao što je ranije spomenuto, digoksin usporava provođenje električnih impulsa kroz AV čvor, što kao rezultat može usporiti rad srca kod ljudi koji imaju fibrilaciju atrija. Budući da je ubrzani rad srca glavni uzrok simptoma kod osoba s atrijalnom fibrilacijom, digoksin može biti koristan u pružanju ublažavanja simptoma.
Međutim, digoksin ima tendenciju da bude znatno manje učinkovit u ublažavanju simptoma od druge dvije klase lijekova koji se danas često koriste za usporavanje otkucaja srca u atrijalnoj fibrilaciji, naime beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala. Ove dvije klase lijekova uzrokuju usporavanje otkucaja srca i u mirovanju i tijekom vježbanja, dok digoksin usporava rad srca samo u mirovanju. Budući da se mnogi ljudi s atrijalnom fibrilacijom uglavnom žale na lošu toleranciju na vježbanje, uzrokovanu brzim porastom broja otkucaja srca čak i uz blagu vježbu, digoksin im malo olakšava simptome.
Nadalje, sada postoje dokazi da je upotreba digoksina za kontrolu stope kod osoba s atrijalnom fibrilacijom povezana s porastom smrtnosti. Konkretno, kliničko ispitivanje iz 2017. godine sugerira da je ovaj porast smrtnosti izravno proporcionalan razinama digoksina u krvi - to jest, što su veće razine u krvi, to je veći rizik. Iako uzrok očito povišenog rizika od umiranja s digoksinom nije siguran, vjerojatno je to zbog većeg rizika od iznenadne smrti zbog srčanih aritmija.
Većina stručnjaka sada barem donekle oklijeva preporučiti upotrebu digoksina za kontrolu rada srca kod osoba s atrijalnom fibrilacijom. Međutim, digoksin i dalje može biti razumna opcija ako osoba s atrijskom fibrilacijom ima trajne i značajne simptome u mirovanju koji se ne ublažavaju kombinacijom beta-blokatora i blokatora kalcijevih kanala.
Riječ iz vrlo dobrog
Nedavno je digoksin bio glavni lijek za zatajenje srca i fibrilaciju atrija. Međutim, posljednjih desetljeća razvijeni su noviji lijekovi koji su učinkovitiji i sigurniji za upotrebu. Većina stručnjaka sada preporučuje upotrebu digoksina samo osobama kod kojih će ovaj lijek vjerojatno donijeti određenu i značajnu korist. A kada se koristi, mora se koristiti oprezno.