Probir raka dojke za preživjele dječje bolesti

Sadržaj

• Rak dojke u djece koja su preživjela rak
• Faktori rizika
• Probir raka dojke kod preživjelih od djetinjstva
• Smanjivanje rizika

Provjeravanje karcinoma dojke kod preživjelih od raka djece je važno jer rizik može biti značajan. U stvari, neki preživjeli rak u djetinjstvu imaju rizik od razvoja raka dojke tako visok kao žene koje nose BRCA mutacije. Srećom, utvrđeno je da godišnji probir koji započinje u dobi od 25 godina MRI i mamografijom dojke može smanjiti smrtnost od raka dojke za 50%.

Nemaju svi oni koji prežive rak u djetinjstvu isti rizik. Primili su zračenje prsnog koša, određeni lijekovi za kemoterapiju, mutacija gena povezana s rakom dojke ili obiteljska povijest raka dojke povezani su s većim rizikom (ali rizik ostaje visok čak i kod preživjelih koji nemaju ove čimbenike rizika).

Pitanje probira raka dojke nakon raka u djetinjstvu postat će važnije. Trenutno u Sjedinjenim Državama ima preko 400 000 preživjelih od raka djece, a taj broj raste zbog boljih tretmana i stope preživljavanja. Istodobno, iako manje ljudi prima zračenje nego u prošlosti, a porođaj se poboljšao, rizik od sekundarnih karcinoma nije opao. Rak dojke i dalje uzima previše žena svake godine, a one koje se razviju nakon raka u djetinjstvu imaju niže stope preživljavanja.

Pregledat ćemo učestalost raka dojke kod preživjelih, u kojoj dobi biste trebali biti zabrinuti, vrste preporučenih metoda probira i što pokazuju najnovija istraživanja.

Rak dojke u djece koja su preživjela rak

Nerijetko se ljudi moraju suočiti s drugim primarnim karcinomom (odvojenim i nepovezanim karcinomom), jer je otprilike 20% ljudi kojima je danas dijagnosticiran rak već preživjelo još jedan rak. Ipak, učestalost je veća u preživjelih od raka djece.

Iako postoje povećani rizici od nekoliko vrsta raka, rizik od raka dojke može biti osobito velik. Studija iz 2014. uspoređivala je kumulativni rizik od raka dojke u dječjeg raka s onima koji nose BRCA mutacije.Kumulativni rizik od raka dojke kod žena koje su imale BRCA1 ili BRCA2 gensku mutaciju bio je 31%, dok je kod žena koje su imale Hodgkinov limfom kao dijete (ali nisu nosile BRCA mutaciju) bilo 35%. Podaci u dobi od 50 godina nisu bili dostupni za preživjele druge dječje karcinome, ali žene s tim drugim karcinomima imale su kumulativni rizik od raka dojke od 15% do 45. godine.

Žene koje su primile zračenje zbog dječjeg raka imaju rizik od raka dojke sličan riziku od žena koje nose BRCA mutaciju.

I druge studije zabilježile su ovaj rizik (vidi dolje).

Rak dojke obično se javlja u znatno mlađoj dobi kod preživjelih od dječjeg raka nego kod žena koje nisu, a žene koje razviju jedan rak dojke nakon karcinoma u djetinjstvu imaju visok rizik od razvoja drugog.

Incidencija kod preživjelih koji nisu primili zračenje

Čak i bez zračenja, rizik od raka dojke kod preživjelih u djetinjstvu velik je. Studija iz 2016. godine na preko 3500 žena koje su preživjele rak u djetinjstvu, ali nisu primile terapiju zračenjem, to je jasno pokazala. U ovom istraživanju preživjeli su djetinjstvo 4,0 puta vjerojatnije da će razviti rak dojke od opće populacije. Srednja dob dijagnoze bila je 38 godina (u rasponu od 22 do 47), s medijanom jaza od 24 godine (10 godina do 34 godine) između izvornog dječjeg raka i dijagnoze raka dojke. Rizik je bio najveći za preživjele sarkoma (5,3 puta) i leukemije (4,1 puta prosječni rizik).

Veličina četverostruko povišenog rizika lakše se razumije kada se gleda ukupna učestalost raka dojke. Smatra se da će 1 od 8 žena, ili otprilike 12%, razviti rak dojke tijekom svog života. Množenjem ovog broja s 4 rezultira gotovo 50-50 šansi da će se ove žene tijekom života suočiti s rakom dojke.

Incidencija kod preživjelih koji su primili zračenje

U preživjelih od karcinoma djetinjstva koji su primili zračenje prsnog koša (10 Gy ili više), otprilike 30% razvilo je rak dojke u dobi od 50 godina. (Incidencija je bila nešto veća među onima koji su imali Hodgkinov limfom od 35%.) među općom populacijom žene imaju otprilike 4% rizika od razvoja raka dojke do 50. godine života. To se vidjelo kod nižih doza zračenja koje se isporučuju na veliko područje (na primjer, cijela pluća) ili kod visokih doza zračenja na plašt . Rizik od smrti povezan s rakom dojke iznosio je 12% za pet godina i 19% za deset godina.

Kada se rak dojke javlja kod preživjelih?

Kao što je napomenuto, rak dojke često se javlja u ranijoj dobi kod djece koja su preživjela rak, a povećani rizik postaje primjetan nakon 10 godina od postavljanja dijagnoze.

Promjene u incidenciji s promjenama u liječenju

Budući da se za osobe s Hodgkinovim limfomom obično koristi manje zračenja nego u prošlosti (a kada se koristi zračenje, ono je često usmjerenije i niže doze), smatralo se da će se sekundarni karcinomi poput raka dojke smanjiti. Čini se da to nije slučaj, a čini se da se učestalost sekundarnih karcinoma kod preživjelih od Hodgkinovog limfoma zapravo povećava.

Sekundarni karcinomi kod preživjelih od Hodgkinovog limfoma

Udarac

Ne samo da je dijagnoza raka dojke nakon što je preživjela rak u djetinjstvu obeshrabrujuća (neki tvrde da je drugi put teže, ali o tome se raspravlja), već obeshrabruje i stajalište preživljavanja. Žene kojima je dijagnosticiran rak u djetinjstvu, a kasnije su kao odrasla osoba razvile rak dojke, vjerojatnije su umrle od žena kojima je dijagnosticiran rak dojke i nisu imale rak u djetinjstvu.

Prema studiji iz 2019. godine, rizik od smrti nakon raka dojke bio je veći (dvostruko veći) kod žena koje su preživjele rak u djetinjstvu nego kod onih koje nisu imale rak u djetinjstvu. Rizik od umiranja od raka dojke bio je nešto veći, ali rizik od drugih uzroka smrti, poput drugih karcinoma, bolesti srca i pluća bio je znatno veći.

Žene kojima je dijagnosticiran rak u djetinjstvu, a kasnije su kao odrasla osoba razvile rak dojke, vjerojatnije su umrle od žena kojima je dijagnosticiran rak dojke i nisu imale rak u djetinjstvu.

Faktori rizika

Svakako, žene koje su preživjele rak u djetinjstvu mogu imati iste čimbenike rizika za rak dojke kao i one koje se nisu suočile s rakom u djetinjstvu, ali posjedovanje i liječenje od raka predstavljaju dodatne čimbenike rizika. Iako i kemoterapija i terapija zračenjem ponekad mogu izliječiti rak u djetinjstvu, oni su sami po sebi kancerogeni (agensi koji mogu uzrokovati rak). Genetska predispozicija koja povećava rizik od jednog raka može također povećati rizik od drugih karcinoma.

Kemoterapija

Kemoterapijski lijekovi djeluju uzrokujući oštećenje stanica, ali također mogu uzrokovati mutacije (i druge genetske promjene) koje povećavaju šansu za razvoj raka. Međutim, nisu svi lijekovi za kemoterapiju jednako zabrinuti. Konkretno, čini se da dvije kategorije kemoterapijskih lijekova predstavljaju najveći rizik:

Alkilirajuća sredstva:

• Citoksan ili Neosar (ciklofosfamid)
• Leukeran (klorambucil)
• Myleran ili Busulfex (busulfan)
• Mustargen (mekloretamin)
• Alkeran ili Avomela (melfalan)
• BiCNU ili Gliadel (karmustin)
• CeeNU, CCNSB ili Gleostine (lomustin)

Antraciklini:

• Adriamicin (doksorubicin)
• Cerbidin (daunorubicin)

Rizik je veći kada se lijekovi daju u velikim dozama, kada se daju na „gustu dozu“ (infuzije su bliže jedna drugoj) ili se lijekovi koriste dulje vrijeme.

Kemoterapija za liječenje raka - pregled

Terapija radijacijom

Ljudi koji primaju zračenje prsnog koša zbog raka u djetinjstvu imaju najveći rizik od razvoja sekundarnog karcinoma dojke. Oni koji su primili 20 Gy ili više zračenja na prsa imali su 7,6 puta veći rizik od kasnijeg raka dojke od onih koji nisu primili nikakvo zračenje.

Međutim, nemaju svi koji primaju zračenje isti rizik, a u budućnosti genomsko testiranje može pomoći u predviđanju tko je u najvećem riziku.

Genetika

Žene koje imaju gensku mutaciju koja povećava rizik od raka dojke, a imaju i rak u djetinjstvu, imaju najveći rizik od razvoja sekundarnog karcinoma dojke. U studiji St. Jude, žene koje su preživjele rak u djetinjstvu, a imale su i mutaciju gena za predispoziciju za rak dojke, bile su u vrlo visokom riziku (23 puta veće).

U nekim slučajevima, genomska promjena (poput nasljedne genske mutacije) može predisponirati osobu i za rak u djetinjstvu i za rak dojke. Čini se da je to slučaj s mutacijama BRCA2, koje ne samo da povećavaju rizik od raka dojke, već mogu predisponirati i djecu na razvoj ne-Hodgkinovog limfoma.

Raniji podaci otkrili su da je BRCA2 treći najčešće mutirani gen među skupinom djece koja su preživjela rak.

Manje se zna o nekoliko ne-BRCA mutacije koje povećavaju rizik od raka dojke, ali vjerojatno će se u budućnosti znati više o bilo kakvoj povezanosti s rakom u djetinjstvu. Međutim, s udruženjima koja su do sada zabilježena, neki tvrde da bi sve preživjele djetinjstvo trebalo uputiti na genetsko savjetovanje.

Međutim, najčešće je veza slabije shvaćena, ali genetika je i dalje važna. U nekim bi se slučajevima rizik mogao povezati s osnovnom interakcijom gen-okoliš. U drugima, varijacije u brojnim genima koje su prilično česte u općoj populaciji mogu igrati ulogu.

Studije o udruživanju širokog genoma

Za razliku od ispitivanja mutacija jednog gena, studije povezanosti genoma (GWAS) traže varijacije u lokusima na kromosomima koje mogu biti povezane s bolešću. Studija o povezanosti cijelog genoma iz 2014. godine napravljena sa preživjelima Hodgkinovog limfoma koji su primili terapiju zračenjem identificirala je lokus (područje) na kromosomu 6 koji je povezan s povećanim rizikom od sekundarnih karcinoma.

Studija GWAS iz 2017. otkrila je dodatne lokuse koji mogu biti povezani s rizikom od raka dojke nakon zračenja.

U tijeku su daljnja istraživanja povezivanja širom genoma, kao i sekvenciranje sljedeće generacije, koja obećavaju da će proširiti naše razumijevanje tako da ćemo u budućnosti vjerojatno imati puno jasnije odgovore.

Probir raka dojke kod preživjelih od djetinjstva

Zbog povećanog rizika od sekundarnog karcinoma dojke, preporučuje se preživjelima od dječjeg raka podvrgnuti ranijem i intenzivnijem probiranju. Smjernice su razvijene, ali kao i za sve aspekte skrbi o raku, one ne uzimaju u obzir mnoštvo razlika među ženama i treba ih tumačiti zajedno s procjenom pojedinačnih čimbenika rizika, bilo pozitivnih ili negativnih za razvoj bolesti.

Probir u odnosu na dijagnostičke studije

Važno je napomenuti da su preporuke za probir dizajnirane za ljude koji su asimptomatski (nemaju simptome). Ako su prisutni znakovi ili simptomi, procjena se ne smatra probiranjem, već dijagnostikom. Preporuke za screening možda neće biti dovoljne za isključivanje raka dojke kod osoba koje nemaju simptome.

Mutacije gena raka dojke ili obiteljska povijest raka dojke

I žene koje imaju gensku mutaciju povezanu s rakom dojke i one koje imaju obiteljsku anamnezu bolesti mogu zahtijevati ispitivanje iznad i izvan onog preporučenog za preživjele rak djece bez genetske predispozicije.

Važno je napomenuti da testiranje na BRCA (i druge mutacije) ne može otkriti sav genetski rizik, a BRCA mutacije povezane su s najviše 29% obiteljskih karcinoma dojke. Suradnja s genetskim savjetnikom može biti od velike pomoći u razumijevanju potencijalnog rizika za one koji imaju pozitivnu obiteljsku povijest, ali test negativan.

Probir za preživjele s prosječnim rizikom

Trenutne preporuke za probir (Smjernice za preživljavanje dječje onkološke grupe) za preživjele dječje bolesti (žene) koje nemaju mutaciju gena raka dojke ili obiteljsku povijest uključuju:

• Mjesečni pregledi dojki
• Klinički pregledi dojke (pregledi koje obavlja liječnik) godišnje do 25. godine života, a zatim svakih šest mjeseci
• Godišnji mamograf i MRI koji započinju u dobi od 25 ili osam godina nakon zračenja, što god se posljednje dogodi

MRI nasuprot mamografiji

MRI dojke precizniji je od mamografije u ranom otkrivanju raka dojke i zato se MRI studije umjesto mamografije preporučuju osobama s BRCA mutacijama. (MRI je puno skuplji i ne čini se isplativim za ljude koji nisu imali rak i koji su u prosječnom riziku.)

Na sažetku predstavljenom na godišnjem sastanku Američkog društva za kliničku onkologiju 2019. godine, pokazalo se da bi godišnji MRI i mamografija mogli spriječiti 56% do 71% smrti od raka dojke. Između 56% i 62% smrtnih slučajeva moglo bi se spriječiti samo pomoću godišnjeg magnetskog rezonanca (bez mamografije), a 23% do 25% smrtnih slučajeva moglo bi se spriječiti samo mamografijom svake druge godine. Godišnji MRI i mamografija s početkom u 25. godini također su utvrđeni kao isplativi.

Osim što spašavaju živote, rak dojke otkriven skriningom manji je, što znači da je manja vjerojatnost da se proširio na limfne čvorove i da će biti manja vjerojatnost da će mu trebati kemoterapija.

U usporedbi s nikakvim pregledom, MRI i mamografija godišnje mogu spriječiti preko 50% smrti od raka dojke, a također su isplative.

Iako smjernice trenutno preporučuju da probir započinje u dobi od 25 godina, i, postoje neki dokazi da bi odgađanje probira do 30. godine moglo biti prikladno za neke ljude, te daljnja istraživanja koja odmjeravaju korist preživljavanja naspram rizika od lažno pozitivnih rezultata (i prateće anksioznosti i invazivnog testiranja) ) potrebno je.

Ponovno naglašavamo da su smjernice samo prijedlozi i da ne uzimaju u obzir mnogo različitih nijansi među različitim ljudima. Vi i vaš liječnik možete odabrati pregled u ranijoj dobi ili češće (ili možda u kasnijoj dobi ili rjeđe u nekim slučajevima).

Prepreke probiranju

Unatoč mogućnosti screeninga da spasi živote, daleko premalo preživjelih od raka djece dobiva redovite screeninge. Studija iz 2019. godine proučavala je sposobnost poštanskih materijala praćenih telefonskim savjetovanjem da poboljša stope pregleda. Utvrđeno je da je intervencija povećala stopu probirne mamografije, ali ne i MRI pregleda. Potrebno je riješiti prepreke za screening pronađene u studiji.

Kod žena u dobi od 25 do 39 godina prijavljene zapreke probiranju uključuju:

• "Odgađanje" (36%)
• "Preskupo" (34,3%)
• "Liječnik to nije naredio" (29,4%)

Među žene u dobi od 40 do 50 godina, barijere su uključivale:

• "Prezauzet" (50%)
• "Nisam imao problema" (46,7%)
• "Odgodi" (43,8%)
• "Liječnik to nije naredio" (37,5%)
• "Preskupo" (37,5%)

Jasno je da su potrebni napori za edukaciju preživjelih i liječnika, kao i mogućnosti smanjenja troškova redovnog praćenja.

Smanjivanje rizika

Osim što slijede smjernice za probir, nekoliko je preživjelih od raka djece koji mogu učiniti kako bi smanjili rizik od razvoja raka dojke:

• Bavite se redovitim vježbanjem (najmanje 30 minuta dnevno)
• Smršavite ako imate prekomjernu težinu
• Smanjite unos alkohola (ne više od jednog pića dnevno, a po mogućnosti manje)
• Ne pušite
• Prije upotrebe ovih lijekova razgovarajte sa svojim liječnikom o riziku od kontracepcijskih pilula ili nadomjesne hormonske terapije
• Hranite se zdravo (najmanje pet porcija povrća i voća dnevno)
• Ako imate dijete ili djecu, pokušajte dojiti (Dječja onkološka grupa preporučuje dojenje najmanje četiri mjeseca)

Uz to, budite vlastiti zagovornik i budite u toku s preporukama za provjeru jer se one mogu promijeniti. Kao što je napomenuto, značajan postotak ljudi nije prošao screening jer ih liječnik nije preporučio. Medicina se mijenja tako brzo da je liječnicima teško pratiti sve promjene. Ako je trošak problem kod probira, razgovarajte s onkološkim socijalnim radnikom o besplatnim ili jeftinim opcijama.

Prevencija?

Imajući u vidu da preživjeli dječji rak koji su imali zračenje imaju rizični profil sličan profilu ljudi s BRCA mutacijama, možda će vas zanimati preventivne mogućnosti. Trenutno nema smjernica (što se tiče preventivne kirurgije, troškova profilaktičkog tamoksifena itd.), Ali možda ćete htjeti razgovarati o mogućnostima sa svojim onkologom.

Za one koji razviju rak dojke nakon raka u djetinjstvu, važno je temeljito razgovarati i sa svojim liječnikom. Nasljedni rak dojke jedna je od situacija u kojoj blagodati dvostruke mastektomije vjerojatno premašuju rizike, iako nema podataka o prednostima i rizicima za ljude koji su imali rak i zračenje u djetinjstvu.

Pojedinačna i dvostruka mastektomija: prednosti i nedostaci

Riječ iz vrlo dobrog

Žene koje su preživjele rak u djetinjstvu imaju značajno povećan rizik od razvoja raka dojke, posebno ako su dobile zračenje u prsa ili nekoliko određenih lijekova za kemoterapiju. Srećom, redoviti pregled u ranoj dobi može spriječiti mnoge smrtne slučajeve od raka dojke. Baš kao što je precizna medicina dovela do napretka u liječenju mnogih karcinoma, bolje razumijevanje genetskih čimbenika rizika vjerojatno će pomoći liječnicima da dalje definiraju tko je u najvećem riziku od raka dojke u budućnosti.