Sadržaj
Čest je problem ljudima koji žive s upalnom bolesti crijeva (IBD) - gastroenterolog propisuje lijek, ali osiguravajuće društvo odbija ga pokriti. To se često naziva uskraćivanjem usluge. Na odbijanje usluge može se uložiti žalba, ali zahtijeva da pacijent i / ili njegov liječnik nešto poduzmu. Ovaj će članak objasniti zašto se može dogoditi odbijanje i što liječnici i pacijenti mogu učiniti da se žale na odluku.Zašto se to događa
U određenim slučajevima osiguravajuće društvo može odbiti pokriti troškove određenog lijeka koji je propisan pacijentu radi liječenja Crohnove bolesti ili ulceroznog kolitisa.
Biološki lijekovi su najnovija klasa lijekova koja je odobrena za liječenje KVČB. Biološki lijekovi su lijekovi koji se izrađuju od živih organizama i oni su obično skuplji od ostalih klasa lijekova. Neki lijekovi koji su odobreni za liječenje IBD-a i dalje mogu biti obuhvaćeni patentom, što znači da postoji samo jedna verzija (začetnik) lijeka. Kako patenti za neke biološke lijekove ističu, postaju dostupne i druge verzije, nazvane biosimilari. Međutim, biološki slični lijekovi još su uvijek novi na tržištu i s njima može biti povezana ušteda, ali ne mora.
Osiguravajuća društva (koja se često nazivaju platišama) mogu odbiti pokriti troškove lijeka čak i kada ih je propisao liječnik. Osiguravajuće društvo može se vratiti liječniku s preporukom da započne ili drugi lijek ili biološki lijek. Međutim, lijekovi za IBD nisu uvijek zamjenjivi. Oni imaju različite mehanizme djelovanja i daju se na različite načine. Budući da je sada dostupno nekoliko vrsta bioloških lijekova, pacijenti i liječnici imaju na raspolaganju izbor u pogledu ovih lijekova. Često pacijent i liječnik zajedno rade na pronalaženju pravog biološkog lijeka koji odgovara pacijentovim potrebama ne samo za njegovu bolest, već i za njegov životni stil i sposobnost da stvarno prime lijek (na primjer infuzijom ili injekcijom).
Ako osiguravajuće društvo uskrati pokrivanje jedne vrste lijekova, umjesto nje može se preporučiti druga vrsta lijeka. Često se preporučuje ona terapija koja je jeftinija. Praksa osiguravajućih društava koja preporučuju jeftiniju opciju prije nego što isprobaju skuplju naziva se "neuspjeh prvo" ili "stepenasta terapija".
Koračna terapija
Koračna terapija je praksa u kojoj osiguravajuće društvo preporučuje da se određeni lijek isproba prije nego što se može upotrijebiti drugi (i obično skuplji) lijek. U prostoru IBD-a to bi moglo značiti pokušaj upravljanja simptomima lijekom s malom molekulom prije nego što se biološki lijek može upotrijebiti. Pacijent bi prvo trebao "isprobati" malu molekulu, a zatim se ne osjeća bolje prije nego što drugi lijek odobri i pokrije osiguravajuće društvo.
Grupe zagovaranja pacijenata nisu za korak u terapiji u IBD prostoru, jer se ne smatra praksom prilagođenom pacijentu. U nekim se slučajevima pacijenti mogu pogoršati na lijekovima koje preporučuje osiguravajuće društvo prije nego što pokriju svoj prvi izbor. To može značiti ne samo porast simptoma, već i potencijalnih komplikacija, a time i troškova. Studija iz 2017. objavljena u časopisu Upalne bolesti crijeva pokazali su da gotovo sva osiguravajuća društva ne slijede smjernice za upravljanje IBD-om koje je utvrdilo Američko gastroenterološko udruženje prilikom izrade svojih politika o odobravanju lijekova.
Kad se liječnik ne slaže s stepeničastom terapijom za svog pacijenta, može se obratiti osiguravajućem društvu. Nekoliko je država donijelo zakone koji pomažu pacijentima i liječnicima u žalbenom postupku. U većini slučajeva to znači da se od osiguravajućih društava traži da rješavaju žalbe u kraćem vremenskom razdoblju: obično 48 ili 72 sata. Ovaj zakon ne zahtijeva da platitelji poštuju bilo kakve medicinske smjernice ili postavljaju pravila o poništavanju uskraćivanja usluge.
Što mogu liječnici
Liječnici izvješćuju da značajan dio svog vremena troše na papirologiju. Za gastroenterologe koji pregledavaju pacijente s KVČB, postupak žalbe na lijekove može biti uključen u vrijeme provedeno na papirologiji.
Da bi se žalio osiguravajućem društvu, od liječnika se može zatražiti ne samo pismeni zahtjev, već i telefonski poziv. To se često naziva "peer-to-peer" recenzijom. To znači da gastroenterolog raspravlja o potrebi lijekova koji su propisani s liječnikom u osiguravajućem društvu, obično medicinskim direktorom. Medicinski direktor može imati pozadinu iz bilo koje specijalnosti, ne nužno iz gastroenterologije.
Razgovaranje s pacijentovom potrebom za određenom terapijom s medicinskim direktorom, kao i podnošenje svih potrebnih papira, mogu pomoći da se odbije uskraćivanje usluge. Nažalost, to može potrajati i liječnici često nose teret izgubljene produktivnosti u ovom procesu.
Što pacijenti mogu učiniti
Pacijenti se također mogu žaliti na odluke koje donose osiguravajuća društva. U većini slučajeva rad medicinskog tima na žalbi bit će najrazumniji i rezultirat će najbržim odgovorom. Pacijenti mogu, međutim, uložiti pisanu žalbu. To može značiti ispunjavanje papira koje utvrđuje osiguravajuće društvo.
Odbijanje usluge često se opisuje u pisanom pismu koje se šalje pacijentu. To će pismo također opisivati postupak žalbe i koje papire treba podnijeti. Pacijenti također mogu nazvati broj na poleđini svoje kartice osiguranja i zatražiti žalbu u vezi s postupkom.
Ovdje je važno vođenje bilješki sa svakog posjeta liječnika i poziva osiguravajućem društvu. Ove će bilješke biti izuzetno korisne u komunikaciji s platiteljima o tome zašto lijek treba odobriti. Neke od stvari koje će biti korisne uključuju imena i datume kada su isprobani prethodni lijekovi i zašto je gastroenterolog propisao novi lijek.
U nekim slučajevima osiguravajuće društvo ima 30 dana (iako ovo vrijeme u nekim državama može biti kraće) da odobri ili odbije žalbu.
Ako ova žalba, koja se naziva "internom žalbom" propadne, može se podnijeti i vanjska žalba. Vanjski pregled znači kontaktiranje državnog Povjerenstva za osiguranje ili Odjela za zdravstvo i socijalne usluge savezne vlade i traženje pregleda. Pacijenti mogu zatražiti vanjski pregled ili ga također može podnijeti liječnik ili drugi član zdravstvenog tima. U nekim slučajevima može se naplatiti naknada (ne veća od 25 USD) za vanjski pregled.
Riječ iz vrlo dobrog
Odbijanje plaćanja, često je frustrirajuće iskustvo i za liječnike i za pacijente. Postoje postupci za žalbe, ali oni često zahtijevaju vrijeme, energiju, a ponekad i novac kako bi ih dovršili. To zahtijeva ustrajnost zdravstvenog tima kako bi se žalbeni postupak dovršio i nadamo se da će dobiti potrebna odobrenja. Prilikom odlučivanja žalbe na uskraćivanje usluge mora se razmotriti mnogo stvari, uključujući i mogućnost postojanja IBD-a koji bi se mogao pogoršati u vremenu koje je potrebno za "neuspjeh" drugog lijeka ili dovršenje žalbenog postupka. Vođenje dobrih bilješki o svakom koraku postupka može pomoći pacijentima u razgovoru s osiguravajućim društvom.Uz to, osiguravanje komunikacije s zdravstvenim timom i osiguravajućim društvom također je važno tijekom žalbenog postupka. Nerijetko je potrebno podnijeti papire ili provesti vrijeme na telefonu kako bi se odbilo odbijanje usluge. Međutim, dugoročno će se možda isplatiti kako bi im se što prije pristupilo pravoj terapiji.