Sadržaj
- Zašto je izbacivanje njege izvan mreže financijski rizično
- Pitanja kvalitete skrbi s izvanmrežnom njegom
- Kako upravljati povećanim rizicima povezanim s brigom izvan mreže
Prije nego što izađete iz mreže, jasno shvatite rizike i što možete učiniti za njihovo upravljanje.
Zašto je izbacivanje njege izvan mreže financijski rizično
Izgubite popust na zdravstveni plan.
Kada vaše zdravstveno osiguranje primi liječnika, kliniku, bolnicu ili drugu vrstu davatelja usluge u svoju mrežu pružatelja usluga, pregovara o popustima za usluge tog pružatelja. Kada izadjete iz mreže, niste zaštićeni popustom iz zdravstvenog plana. Jedini dogovoreni popust koji ćete dobiti je popust o kojem pregovarate sami. Budući da u osoblju nemate snažne pregovarače koji se brinu o dobrom dogovoru, povećan je rizik da vam se previše naplati za njegu.
Vaš udio u trošku je veći
Vaš udio u cijeni je odbitni iznos, uz naplatu ili suosiguranje koje morate platiti za bilo koju uslugu. Kada izađete iz mreže, vaš će udio u troškovima biti veći. Koliko će biti veći ovisit će o vrsti zdravstvenog osiguranja.
Ako je vaš zdravstveni plan HMO ili EPO, on možda uopće ne obuhvaća njegu izvan mreže. To znači da ćete biti odgovorni za plaćanje 100% troškova svoje skrbi izvan mreže. [I imajte na umu da to znači 100% onoga što davatelj računa. Kada ostanete u mreži i morate platiti 100% troškova - na primjer, prije nego što ispunite odbitku, plaćate 100% mrežne dogovorene stope, što je manje od iznosa koji davatelj računa. Ali ne postoji stopa pregovora o mreži s pružateljem usluga koji nije u mreži vašeg zdravstvenog plana.]
Ako je vaš zdravstveni plan PPO ili POS plan, može platiti dio troškova njege izvan mreže. Međutim, neće platiti toliko velik postotak računa koliko bi platio da ste ostali u mreži. Na primjer, možete imati osiguranje od 20% za skrb u mreži i 50% za osiguranje izvan mreže.
To može biti pogođeno čak i vašom odbitkom. Ako vaš zdravstveni plan pridonosi troškovima njege izvan mreže, možda ćete otkriti da imate jednu franšizu za njegu u mreži, a drugu, veću, za franšiznu njegu.
Možete biti terećeni
Kada koristite pružatelja usluga unutar mreže za pokrivene usluge zdravstvenog plana, taj se pružatelj obvezao da vam neće naplatiti ništa osim odbitka, plaćanja i suosiguranja o kojem je ugovorio vaš zdravstveni plan. Ovisno o tome jeste li ispunili svoje obveze podjele troškova, vaš zdravstveni plan može ili ne mora platiti dodatne iznose povrh onoga što dugujete, ali davatelj je unaprijed pristao prihvatiti ugovorenu stopu zdravstvenog plana kao cijelu uplatu.
Kada koristite davatelja usluga izvan mreže, ne samo da vam taj davatelj može naplatiti sve što žele, već vam može naplatiti i ono što vam preostane nakon što vaše zdravstveno osiguranje plati svoj dio (pod pretpostavkom da vaš osiguratelj uopće plati bilo što prema račun izvan mreže). Nazvan saldom, to vas potencijalno može koštati tisuće dolara.
Evo kako to funkcionira. Odlučili ste se koristiti dobavljača izvan mreže za kateterizaciju srca. Vaš PPO osigurava 50% osiguranja za njegu izvan mreže, pa pretpostavljate da će vaš zdravstveni plan platiti polovicu troškova njege izvan mreže, a vi ćete platiti drugu polovicu. Kateterizacija srca dolazi s računom od 15 000 američkih dolara, pa mislite da ćete biti dužni 7.500 američkih dolara, zar ne? Pogrešno!
Vaš će javni zaštitnik pogledati tu novčanicu od 15 000 američkih dolara i reći nešto u smislu „To je previše. Razumnija naknada za tu skrb iznosi 6.000 USD, tako da dopuštamo samo naplatu od 6.000 USD. Platit ćemo polovicu od razumnih 6000 dolara. " PPO plaća 3000 USD.
Davatelja usluga izvan mreže ne zanima što vaš zdravstveni plan smatra razumnom naknadom. Pripisuje uplatu vašeg PPO-a od 3.000 USD prema računu od 15.000 USD i šalje vam račun za saldo (zato se to naziva naplata stanja). Sada dugujete 12.000 američkih dolara, a ne 7.500 za koje ste mislili da ste dužni.
ACA zahtijeva od osiguravatelja da hitnu pomoć uračunaju u mrežu, bez obzira je li primljena u mrežnoj ustanovi ili ne. No, ništa ne sprječava izvanmrežnog liječnika ili hitnu službu da u tom slučaju uravnoteže račun za pacijenta, osim ako država nije primijenila vlastitu zaštitu za naplatu bilance.
Također postoje zabrinutosti zbog naplate ravnoteže "iznenađenjem", koja se događa kada pacijent zatraži njegu u mrežnoj medicinskoj ustanovi, ali zatim se liječi od pomoćnog davatelja usluga (na primjer, radiologa ili anesteziologa) s kojim nije ugovoren osiguravajuće društvo za pacijenta. Ako zakazujete nadolazeći tretman, važno je unaprijed razgovarati s medicinskom ustanovom kako biste bili sigurni da će svi u vašem timu za liječenje biti u vašoj mreži osiguranja. Ako to nije slučaj ili ako bolnica to ne može jamčiti, morat ćete razgovarati o problemu sa svojim osiguravajućim društvom kako biste vidjeli može li se doći do rješenja.
Države sve više poduzimaju mjere kako bi zaštitile potrošače od računa iznenađujuće bilance, ali države ne mogu regulirati samoosigurane zdravstvene planove koji osiguravaju većinu pokrivenih radnika u vrlo velikim poduzećima. U tijeku su rasprave na saveznoj razini kako bi se riješilo pitanje naplate iznenađujućeg salda, a savezno rješenje moglo bi se osmisliti tako da se odnosi i na samoosigurane planove, budući da su oni regulirani na saveznoj razini ERISA-om.
Savezna vlada zahtijeva da zdravstveni planovi računaju usluge izvan mreže koje se pružaju u mrežnim objektima prema maksimumu iznutra u mreži pacijenta, ali to ne sprječava račun iznenađenja, a pacijent i dalje mora to platiti, osim ako njihova država nema drugačije rješenje.
Savezni zakonodavci razmatrali su zakone o naplati iznenađenja u 2019. i 2020. godini, ali još nisu riješeni. Iako među zastupnicima postoji široko prihvaćeno mišljenje da pacijenti ne bi trebali zaglaviti usred situacija s naplatom iznenađenja, postoje značajna neslaganja u pogledu rješenja.
Ograničenje vašeg maksimuma iz džepa bit će veće - ili ga uopće neće biti
Maksimalni iznos vaše police zdravstvenog osiguranja osmišljen je kako bi vas zaštitio od neograničenih medicinskih troškova. Postavlja gornju granicu ili maksimum ukupnog iznosa koji ćete morati svake godine plaćati u odbitcima, doplatama i suosiguranju. Primjerice, ako maksimalni iznos vašeg zdravstvenog plana iznosi 6.500 američkih dolara, nakon što te godine platite ukupno 6500 franšiza, plaćanja i osiguranja, možete prestati plaćati te troškove podjele troškova. Vaš zdravstveni plan uzima 100% kartice za pokrivanje troškova zdravstvene zaštite tijekom ostatka godine.
Međutim, mnogi zdravstveni planovi ne pripisuju skrb koju izvučete iz mreže prema vašem maksimumu. Budući da je maksimum iz džepa možda jedina stvar koja stoji između vas i apsolutne financijske propasti ako razvijete skupo zdravstveno stanje, odabir zbrinjavanja izvan zaštite tog maksimuma iz džepa povećat će vaš financijski rizik.
Neki zdravstveni planovi imaju drugi (veći) maksimum iz džepa koji se odnosi na njegu izvan mreže, ali drugi planovi uopće ne ograničavaju troškove izvan mreže, što znači da bi vaši troškovi mogli biti neograničeni ako izađite izvan mreže svog plana.
Pitanja kvalitete skrbi s izvanmrežnom njegom
Mnogi ljudi koji skrb traže izvan mreže čine to jer smatraju da mogu dobiti bolju kvalitetu njege nego što će to pružiti pružatelji usluga unutar zdravstvenog plana. Iako ovo može ili ne mora biti istina, imajte na umu da ćete izgubiti neke kvalitetne zaštite kad izađete iz mreže, a morat ćete snositi veći teret koordinacije skrbi.
Izgubit ćete provjeru zdravstvenog plana davatelja usluga
Prije nego što omogućite davatelju zdravstvenih usluga sudjelovanje u mreži njegovih pružatelja, vaš ga zdravstveni plan pregledava. To može biti jednostavno kao provjera da li su licence pružatelja na dobrom glasu ili da su ustanove akreditirane od priznatih organizacija za akreditaciju zdravstvene zaštite poput JCAHCO. Međutim, postupak vjerodostojnosti može biti puno složeniji i detaljniji od toga, pružajući uslugu koju biste teško mogli duplicirati. Uz to, mnogi zdravstveni planovi imaju kontinuirane programe koji nadziru kvalitetu skrbi koju pružaju svojim članovima pružatelji usluga unutar mreže. Pružatelji usluga koji ne odgovaraju standardima kvalitete riskiraju da ispadnu s mreže.
Kad izadjete iz mreže, gubite sigurnosnu mrežu programa probira i praćenja kvalitete vašeg zdravstvenog plana.
Možda imate problema s koordinacijom njege
Pogotovo u zdravstvenim planovima koji neće platiti ništa za njegu izvan mreže, ne postoje dobri sustavi za glatku koordinaciju skrbi koju pruža pružatelj usluga izvan mreže i njege koju pružaju pružatelji usluga unutar mreže.
U konačnici, teret je na vama kako biste bili sigurni da vaši liječnici u mreži znaju što vaš liječnik izvan mreže radi i obrnuto. Bit ćete i pacijent i putnik za informacije između redovitih pružatelja usluga u mreži i pružatelja usluga izvan mreže.
Prije nego što blago prihvatite da se dolar zaustavlja s vama ... shvatite da dolar nikada zapravo neće prestati. Nećete morati uskočiti samo jednom kako biste popunili ovu prazninu u komunikaciji. Morat ćete to učiniti svaki put kad imate sastanak, napravite test, promijenite svoje zdravlje ili promijenite plan liječenja.
Ne prevladavate ni komunikacijski jaz između svojih liječnika; to ćete raditi i između davatelja usluga izvan mreže i vašeg zdravstvenog plana. Na primjer, ako vaš izvanmrežni kardiolog želi naručiti test ili liječenje koje zahtijeva prethodnu autorizaciju vašeg osiguravajućeg društva, vi ćete biti odgovorni za to da dobijete tu autorizaciju (pod pretpostavkom da vaš plan predviđa određeno pokriće za njegu izvan mreže). Ako ne dobijete predautorizaciju, vaš zdravstveni plan može odbiti platiti.
Izgubit ćete zagovaranje zdravstvenog plana kod davatelja usluga
Ako ikad imate problem ili spor s mrežnim pružateljem usluga, vaše zdravstveno osiguranje može vam biti moćan zagovornik. Budući da vaš zdravstveni plan predstavlja tisuće kupaca za tog davatelja usluga, davatelja usluga primijetit će ako zdravstveni plan baci svoju silnu težinu iza vašeg argumenta. Ako zdravstveni plan ne misli da se davatelj ponaša primjereno, mogao bi ga čak i isključiti iz svoje mreže. Iako stvari toliko daleko napreduju, lijepo je znati da imate nekoga s utjecajem na svojoj strani.
S druge strane, pružatelja usluga izvan mreže ne bi se trebalo brinuti što misli vaše zdravstveno osiguranje. Uz to, bez obzira na to koliko je težak incident koji je izazvao vaš spor bio, vaše zdravstveno osiguranje neće gubiti vrijeme zagovarajući vas s pružateljem usluga izvan mreže na koji ne može utjecati.
Kako upravljati povećanim rizicima povezanim s brigom izvan mreže
Budući da ćete imati važnu ulogu u osiguranju kvalitetne njege davatelja usluga izvan mreže, proučite. Ove veze mogu vam pomoći:
Kako istražiti vjerodajnice doktora.
Kako pronaći liječničku evidenciju o nesavjesnosti.
Kako odabrati najbolju bolnicu.
Provjerite imaju li vaši pružatelji usluga izvan mreže zapise svojih pružatelja usluga u mreži i da li pružatelji usluga unutar mreže imaju zapise svojih pružatelja usluga izvan mreže. Evo više o tome kako zatražiti medicinsku dokumentaciju.
Koordiniranje vlastite brige pažljivo posvećuje detalje. Morate postati najbolji svjetski stručnjak u vlastitoj zdravstvenoj zaštiti. Vi ste kapetan svog zdravstvenog tima i morate biti u toku s tim što svaki član vašeg tima radi i zašto.
Pored pružanja medicinske dokumentacije, trebate voditi i vlastite bilješke kada se ugledate. Koristeći vlastite bilješke, pružateljima usluga možete pružiti brzu usmenu obavijest o promjenama u planovima druge osobe za vašu skrb. Trebali biste znati objasniti zašto davatelj usluga je izvršio promjene u vašem planu skrbi, a ne samo kakve su promjene bile.
Budući da ćete platiti veći dio svoje skrbi kada tu njegu izbacite iz mreže, morate znati koliki će biti trošak prije dobivaš njegu. Planirajte pregovaranje o popustu s davateljem usluga izvan mreže; ne želite platiti "stopu". Ako vaš zdravstveni plan doprinosi plaćanju njege izvan mreže, pitajte ga koja je razumna i uobičajena stopa za njegu koju ćete trebati. Ovi će resursi pomoći:
Nabavite iznimku mrežnog razmaka za plaćanje cijena u mreži za njegu izvan mreže.
Otkrijte koliko bi trebala koštati vaša medicinska njega.
Naplata stanja - kako to riješiti.