Sadržaj
- Razmjene su upisni portali - oni nisu vaš osiguratelj
- Koja je razlika između "On-Exchange" i "Off-Exchange"?
- Planovi koji nisu u skladu s ACA-om prodaju se izvan burze
- Tko može koristiti burze?
- Koliko ljudi pokriva razmjene ACA-e?
- Kako funkcioniraju burze zdravstvenog osiguranja
- Pronalaženje vaše razmjene zdravstvenog osiguranja
Izraz razmjena zdravstvenog osiguranja najčešće se odnosi na javnost burze zdravstvenog osiguranja koje je vlada razvila zbog Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA, također poznat i kao Obamacare) iako postoje privatne burze zdravstvenog osiguranja. Privatne burze zdravstvenog osiguranja obično su dizajnirane da služe nekoliko velikih poslodavaca, tako da će se većina ljudi susresti s njima tek kad se prijave za zdravstveno osiguranje na temelju posla.
Razmjene javnog zdravstvenog osiguranja koriste se za kupnju individualnih i obiteljskih planova zdravstvenog osiguranja koji su u skladu s ACA-om ("pojedinačno i obiteljsko" ili "individualno tržište" znači zdravstveno osiguranje koje ljudi kupuju sami, za razliku od pokrića koje osigurava poslodavac ili putem vladinog programa poput Medicare ili Medicaid). A ove su razmjene jedino mjesto na kojem ljudi mogu dobiti premijske subvencije i smanjenja podjele troškova, koja služe smanjenju premija i troškova iz vlastitog džepa za milijune prihvatljivih upisanih (9,6 milijuna ljudi primalo je premijske subvencije putem burzi u 2020. godini i 5,6 milijuna ljudi dobivalo je smanjenja podjele troškova).
Osobe koje ispunjavaju uvjete za Medicaid na temelju svojih prihoda mogu se upisati u Medicaid putem mjenjačnice u svojoj državi (bilo izravno, ili će ih razmjena uputiti u državni ured Medicaid nakon što preliminarna odluka o podobnosti ukaže da vjerojatno ispunjavaju uvjete za Medicaid) .
U nekim su državama putem burzi dostupni i planovi malih grupa za mala poduzeća, ali taj je segment njihova tržišta privukao malo upisanih, a savezna vlada najavila je u svibnju 2017. da više neće upravljati sustavom za upis malih poduzeća. (koristi se u 33 države od 2017.) nakon kraja 2017. Umjesto toga, mala poduzeća u tim državama upisuju se izravno putem osiguravajućih društava ili uz pomoć brokera i plaćaju premije osiguravateljima, umjesto plaćanja premijom putem burze. No SHOP-certificirani planovi putem agenata, brokera i osiguravatelja dostupni su samo u ograničenim područjima u nekim od tih država; većina država koje koriste HealthCare.gov jednostavno uopće više nemaju dostupne planove ovjerene u SHOP-u zbog niskog interesa za taj program.
Ali ovaj se članak fokusira na ACA-ine burze javnog zdravstvenog osiguranja i pojedinačne planove zdravstvenog osiguranja na tržištu koji čine glavninu upisa na privatni plan burzi. To je "razmjena", množina, jer svaka država ima razmjenu. I premda riječ tržnica poziva se na mentalnu sliku fizičkog mjesta gdje kupci lutaju od štanda do štanda provjeravajući robu dobavljača, većina ljudi pristupa burzama zdravstvenog osiguranja putem interneta. Najveću burzu zdravstvenog osiguranja, HealthCare.gov, vodi savezna vlada koja opslužuje kupce zdravstvenog osiguranja u 38 država. Ostalih 12 država i Distrikt Columbia vode svoje razmjene. Nekoliko država koje trenutno koriste HealthCare.gov, uključujući Pennsylvania, Maine, Virginia i New Mexico, u različitim su fazama prijelaza na stvaranje vlastitih potpuno državnih razmjena u narednim godinama, pa se očekuje da će se broj država koje se oslanjaju na federalnu platformu za razmjenu s vremenom smanjiti.
Razmjene su upisni portali - oni nisu vaš osiguratelj
Važno je shvatiti da su burze samo platforma za pokriće kupnje. Ako, na primjer, kupujete zdravstveno osiguranje putem Covered California (državna burza u Kaliforniji), Covered California nije vaše osiguravajuće društvo. Umjesto toga, vaše osiguravajuće društvo bit će Health Net ili Blue Shield, ili himna ili bilo koje drugo privatno osiguranje koje nudi pokriće putem pokrivene Kalifornije.
Države su imale mogućnost stvaranja vlastitih razmjena ili oslanjanja na saveznu vladu koja će stvoriti razmjenu za njih. Neke države imaju hibridne burze koje su ili partnerstvo države i savezne vlade ili državna burza koja koristi saveznu platformu za upis (HealthCare.gov). Od 2020. godine postoji 13 potpuno državnih burzi, šest državnih burzi koje koriste HealthCare.gov za upis, šest burza između državno-saveznog partnerstva i 26 burzi koje upravlja federalno (do 2019. Nevada je imala državnu burzu koja je koristio HealthCare.gov za upis, ali Nevada od 2020. ima potpuno državnu razmjenu).
A da bismo pojasnili još jednu točku koja ponekad stvara zabunu, izrazi "razmjena" i "tržište" koriste se naizmjenično. Ali pojam "tržište" koristi se općenitije.Dakle, dok se burza zdravstvenog osiguranja ili tržnica posebno odnosi na portal u svakoj državi koji ljudi mogu upotrijebiti za usporedbu različitih mogućnosti i upis, izraz "tržište zdravstvenog osiguranja" primjenjuje se mnogo šire i može uključivati planove prodane izvan burze i poslodavca -sponzorirani planovi kao i planovi unuka i djedica.
Koja je razlika između "On-Exchange" i "Off-Exchange"?
Ako kupujete plan zdravstvenog osiguranja na pojedinačnom tržištu, vjerojatno ćete čuti kako se ljudi pozivaju na planove "na burzi" u odnosu na planove "izvan burze". Plan "na burzi" je jednostavno onaj koji se kupuje putem burze. Ljudi mogu samostalno kupovati planove razmjene ili mogu dobiti pomoć brokera ili navigatora (a u nekim se slučajevima planovi "na razmjeni" mogu kupiti putem web mjesta internetskog brokera; postavite puno pitanja ako želite ponovno surađujete s brokerom ili privatnom web stranicom kako biste osigurali da dobijete plan razmjene ako to želite).
S druge strane, planovi "izvan razmjene" kupuju se bez prolaska kroz ACA razmjenu u vašoj državi. Mogu se kupiti izravno kod osiguravajućeg društva ili uz pomoć brokera. Premium subvencije i subvencije za podjelu troškova nisu dostupni ako kupite plan izvan razmjene, čak i ako biste inače ispunjavali uvjete (i ne možete se vratiti i zatražiti subvenciju premije na poreznoj prijavi ako ste kupili plan izvan razmjene, dok možete ako kupite plan zamjene i ne unaprijed uzeti subvenciju premije).
Ali u mnogim su slučajevima sami planovi identični ili gotovo identični, na razmjeni i izvan nje. Svi pojedinačni glavni medicinski planovi s datumima stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije moraju biti u potpunosti usklađeni sa ACA, bez obzira na to prodaju li se u zamjenu ili izvan razmjene.Taj je dio važan: Osiguravajuća društva ne mogu prodavati nesukladne glavne medicinske zdravstvene planove na pojedinačnom tržištu, čak i ako ih prodaju izvan burze.
Ovisno o tome kako je vaša država strukturirala svoju razmjenu, zdravstveni planovi dostupni na razmjeni možda će se morati pridržavati dodatnih zahtjeva, osim što moraju biti u skladu s ACA.
Neka osiguravajuća društva svoje planove prodaju prodaju samo na burzi, drugi ih nude samo izvan burze, a drugi nude planove i na berzi i na berzi (imajte na umu da Washington DC ne dopušta prodaju planova izvan burze; ACA -prilagođeni pojedinačni i mali grupni zdravstveni planovi mogu se tamo kupiti samo putem DC Health Link-a, distriktne berze zdravstvenog osiguranja).
Planovi koji nisu u skladu s ACA-om prodaju se izvan burze
Planovi koji se trenutno prodaju izvan burze, ali koji nisu u skladu s ACA-om, općenito spadaju u kategoriju "izuzetih pogodnosti", što znači da su posebno izuzeti od pravila ACA-e i po definiciji nisu pojedinačni glavni medicinski zdravstveno osiguranje. Izuzete pogodnosti uključuju kratkoročno zdravstveno osiguranje, planove s ograničenom naknadom, planove s fiksnom odštetom, dodatke za nezgode, planove za kritične bolesti / određene bolesti i osiguranje zuba / vida.
Postoje i razne druge vrste osiguranja, uključujući ministarstva za dijeljenje zdravstvene zaštite (i planovi ureda Farm Bureau u nekoliko država, uključujući Kansas, Iowa, Tennessee i od 2021. u Indiani), koji se ne smatraju zdravstvenim osiguranjem, a time i ne podliježu pravilima i propisima zdravstvenog osiguranja.
Neki od tih planova, uključujući kratkoročne planove, planove ministarstava za dijeljenje zdravstvene zaštite i planove Ureda za poljoprivredu, osmišljeni su da služe kao samostalno medicinsko pokriće barem na kratko, iako svi oni imaju praznine u pokrivenosti u usporedbi s Planovi usklađeni s ACA-om - neki više od drugih. Ostatak izuzetih pogodnosti osmišljen je da služi kao dopunsko pokriće. Izuzete pogodnosti i planovi "neosiguravanja" dostupni su izvan razmjene u većini područja (a planovi zuba / vida dostupni su na razmjeni u mnogim područjima).
Tko može koristiti burze?
Svi američki državljani i legalno prisutni stanovnici koji nisu zatvoreni i nisu upisani u Medicare imaju pravo na kupnju zdravstvenog plana u razmjeni u državi u kojoj žive. Imigranti bez dokumenata ne mogu se uključiti u pokrivenost putem razmjena, čak i bez premijskih subvencija.
U nekim državama male tvrtke također mogu kupiti pokrivenost na mjenjačnici (u većini država to je ograničeno na tvrtke s do 50 zaposlenih). Imajte na umu da u državama koje koriste razmjenu malih poduzeća HealthCare.gov razmjena više ne obavlja upis i umjesto toga tvrtke moraju izravno upisivati osiguravatelje. Neke od državnih burzi također koriste ovaj pristup, pa je dostupnost zdravstvenih usluga malih grupa na burzi prilično ograničena.
Kao rezultat Grassleyevog amandmana u ACA-i, Kongres i njihovi zaposlenici moraju osigurati pokrivenost razmjenom. Da bi udovoljila ovom zahtjevu i osigurala da Kongres i zaposlenici ne izgube doprinose za premije poslodavaca, vlada je stvorila zaobilazno rješenje koje Kongresu i zaposlenicima omogućuje da se upišu u planove malih grupa putem državne razmjene u okrugu Columbia (DC Health Link) . DC Health Link izvijestio je u travnju 2017. da je oko 11 000 upisanih u male grupe bilo članovima Kongresa i njihovim zaposlenicima. Godišnje otvoreno razdoblje upisa članova Kongresa i njihovog osoblja traje mjesec dana na jesen (to je upis prozor za pokriće koje sponzorira poslodavac, pa to nije isto kao otvoreno razdoblje upisa koje se odnosi na pojedince koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje putem DC Health Link-a).
Koliko ljudi pokriva razmjene ACA-e?
Na kraju otvorenog upisa za 2020. godinu (koji je u većini država završio 15. prosinca 2019.), ukupni upis na burzu u pojedinačne tržišne planove iznosio je 11,4 milijuna ljudi, uključujući upise obavljene putem HealthCare.gov i 13 državnih burzi .
Godinu prije, za pokrivenost 2019. godine, otprilike isti broj ljudi - 11,4 milijuna - upisao se u pokrivenost putem burzi tijekom otvorenog upisa. Od sredine 2019. godine izvršeni upis (tj. Politike na snazi za koje su plaćene premije) iznosio je oko 10,2 milijuna ljudi. Izvršen upis uvijek je manji od broja ljudi koji se prijave tijekom otvorenog upisa, kao uvijek postoje neki ljudi koji ne uplate početnu premiju ili otkažu pokriće ubrzo nakon upisa.
Opće je očekivanje da će se broj ljudi upisanih u pojedinačne tržišne planove putem razmjene povećati 2020. godine, jer se milijuni Amerikanaca suočavaju s gubitkom pokrivenosti koju sponzorira poslodavac zbog pandemije COVID-19. Mnogi od njih imaju mogućnost nastaviti svoje planove sponzorirane od strane poslodavaca s COBRA-om ili državnim nastavkom, ali također imaju izbor kupiti pojedinačno pokriće u razmjeni, s premijskim subvencijama i smanjenjem podjele troškova ako ih prihodi čine podobnima. I premda je otvoreni prozor za prijavu za 2020. godinu završio prije nego što je u SAD-u zavladala pandemija COVID, gubitak pokrića pokroviteljstva pokrovitelja pokreće posebno razdoblje upisa, bez obzira kada se to dogodi tijekom godine.
Mala poduzeća mogu se upisati u planove putem burzi, ali u cijeloj zemlji je 2017. bilo upisano manje od 200 000 ljudi u planove razmjene malih poduzeća - velika većina upisanih u ACA razmjenu pokriva pojedinačno tržište.
Kako funkcioniraju burze zdravstvenog osiguranja
Razmjene su dizajnirane da povećaju konkurenciju i olakšaju usporedbu kupovine. Osiguravajuća društva se na burzi natječu za vaše poslovanje. Cilj ove izravne konkurencije je smanjiti troškove premija zdravstvenog osiguranja. Burze / tržnice olakšavaju usporedbu planova korištenjem pristupa "jabuke jabukama":
Sve police zdravstvenog osiguranja koje se nude putem burzi nude minimalni skup osnovnih zdravstvenih pogodnosti, iako će se specifična pokrivenost koja se nudi razlikovati od države do države, ovisno o referentnom planu koji država koristi. (Pokrivanje bitnih zdravstvenih blagodati dio je usklađenosti s ACA-om, tako da će pojedinačni glavni medicinski planovi izvan razmjene koji su dostupni na vašem području također pokrivati osnovne zdravstvene beneficije.):
- Ambulantna skrb (ambulantna skrb)
- Hitne službe
- Hospitalizacija
- Njega majčinstva i novorođenčadi
- Briga o mentalnom zdravlju, uključujući liječenje od poremećaja upotrebe supstanci)
- Lijekovi na recept
- Usluge rehabilitacije i habilitativne usluge, uključujući uređaje
- Laboratorijske usluge
- Preventivna skrb
- Dječji vid i zubarska njega (nije potrebno pokrivanje usluga stomatologije i vida za odrasle. A pravila za dječju zubnu zaštitu malo se razlikuju od ostalih bitnih zdravstvenih blagodati).
Standardizirani planovi dostupni su na burzama u nekim državama. U razmjeni u Kaliforniji, svi su planovi standardizirani.
Sve police zdravstvenog osiguranja koje se nude u zamjeni moraju se podudarati s jednim od pet stupnjeva pogodnosti: katastrofalnim, brončanim, srebrnim, zlatnim ili platinastim. I na razmjeni i izvan nje, razina pogodnosti politike (bronca, srebro, zlato ili platina) opisuje postotak prosječno pokrivenih zdravstvenih troškova koje će plan platiti, inače poznat kao aktuarska vrijednost (AV) plana. Možete saznati više o tome kako funkcioniraju ove razine pogodnosti, "Bronca, srebro, zlato i platina-Razumijevanje sustava metalnih slojeva." U većini područja zemlje platinasti planovi oskudni su ili uopće nisu dostupni. Planovi za srebro i zlato dostupni su u svim dijelovima zemlje (osiguravatelji koji nude planove u zamjenu moraju ih ponuditi na razini srebra i zlata, najmanje), a gotovo svaka županija u SAD-u ima na raspolaganju brončane planove.
Katastrofalni planovi pokrivaju manje od 60% troškova osnovnih zdravstvenih dobrobiti za standardnu populaciju, ali i dalje se moraju pridržavati ACA-inog ograničenja troškova iz džepa. Katastrofalni planovi uključuju i tri posjeta uredu primarne zdravstvene zaštite prije odbitka, a određena preventivna skrb pokrivena je u potpunosti, baš kao što je to slučaj sa svim planovima koji su u skladu s ACA-om. Sve ostalo odnosi se na franšizu i pokriva se tek nakon što se ispuni. I unutar burze i izvan nje, katastrofalni planovi dostupni su samo onima do 30 godina ili onima koji ispunjavaju uvjete za izuzeće od poteškoća iz mandata za kupnju osiguranja (iako više nema savezne kazne za nepokrivanje, mandat i dalje postoji i još uvijek je potrebno izuzeće da biste kupili katastrofalni plan ako imate 30 ili više godina).
Burze pružaju subvencije za plaćanje zdravstvenog osiguranja. Razmjene zdravstvenog osiguranja jedina su pristupna točka za državne subvencije (premijske porezne olakšice) koje čine zdravstveno osiguranje pristupačnijim za Amerikance s skromnim primanjima. Možete se prijaviti za subvenciju državnog zdravstvenog osiguranja putem svoje burze zdravstvenog osiguranja, a subvencija je dobra samo za zdravstveno osiguranje kupljeno na burzi zdravstvenog osiguranja. Saznajte više o subvencijama za zdravstveno osiguranje u odjeljku "Mogu li dobiti pomoć prilikom plaćanja zdravstvenog osiguranja?"
Čak i ako mislite da možda ispunjavate uvjete za premijsku subvenciju, ali niste sigurni zbog kolebanja prihoda, razmislite o kupnji plana putem burze. Možete platiti punu cijenu, a zatim se vratiti kasnije i zatražiti subvenciju (jer je to zapravo samo porezni kredit) na vašoj poreznoj prijavi. Ali to ne možete učiniti ako ste svoj plan kupili izvan razmjene.
No, novi je zaokret koji se počeo primjenjivati 2018. godine: ljudi koji ne ispunjavaju uvjete za premijsku subvenciju i koji žele kupiti plan na razini srebra mogli bi otkriti da su inačice planova izvan razmjene jeftinije. To je zbog načina na koji se troškovi subvencija za podjelu troškova dodaju premijama.
Međutim, u 2018. i 2019. godini niste se mogli vratiti na plan razmjene sredinom godine ako vam prihodi padnu i natjerate se da ispunjavate uvjete za subvenciju. Uvijek su postojale iznimke za ljude koji su doživjeli kvalificirane događaje, ali promjena u prihodu nije bila kvalifikacijski događaj osim ako već niste bili upisani u plan razmjene. To se, međutim, promijenilo od 2020. godine, uvođenjem novog posebnog razdoblja upisa za ljude koji imaju pokriće izvan razmjene i koji doživljavaju promjenu dohotka koja ih čini novoprihvatljivima za subvencije. No, i dalje je važno pažljivo razmotriti prednosti i nedostaci promjene srednjoročnog plana (tj. iz razmjene u zamjenu), budući da franšize i potrošnja iz džepa počinju ispočetka kada se prebacite na novi plan.
Uz premijske subvencije, subvencije za podjelu troškova (poznate i kao smanjenja podjele troškova) također su dostupne samo ako srebrni paket kupite putem burze u vašoj državi. Ako vas vaši prihodi ispunjavaju uvjete za subvencije za podjelu troškova i / ili subvencije za premiju, morat ćete se prijaviti putem burzi (za razliku od upisa osiguravajućih društava izvan berze) kako biste iskoristili dostupnu pomoć.
Pronalaženje vaše razmjene zdravstvenog osiguranja
Vaša država može voditi vlastitu burzu zdravstvenog osiguranja kakvu ima Kalifornija, Covered California. Ili se vaša država možda odlučila da neće stvoriti razmjenu zdravstvenog osiguranja ili stvoriti razmjenu, ali će koristiti saveznu platformu za upis. U tom slučaju stanovnici koriste razmjenu savezne vlade na HealthCare.gov.
Sljedeće države imaju vlastite web stranice za upis, iako do njih možete doći ako započnete na HealthCare.gov i kliknete na svoju državu ili unesete poštanski broj:
- Kalifornija
- Colorado
- Connecticut
- Okrug Columbia
- Idaho
- Maryland
- Massachusetts
- Minnesota
- Nevada
- New York
- Otok Rhode
- Vermont
- Washington
U svakoj je državi upis u razmjenu (i izvan razmjene) ograničen na godišnji otvoreni prozor za upis (od 1. studenog do 15. prosinca u većini država) i posebna razdoblja upisa pokrenuta kvalifikacijskim događajima.
Države koje vode vlastite platforme za upis na razmjenu (tj. Ne koriste HealthCare.gov) mogu stvoriti posebna razdoblja za upis po vlastitom nahođenju. Usred pandemije COVID-19, 12 od 13 potpuno državnih burzi otvorilo je posebne upisne prozore za neosigurane stanovnike (u DC-u je posebno razdoblje upisa rezultat pojedinačnog mandata Distrikta, za razliku od pandemije COVID-19, ali još uvijek omogućuje nesigurnim osobama da se prijave za pokriće).
Do sada je savezna vlada odbila ponuditi sličan prozor za upis neosiguranih stanovnika u državama koje koriste HealthCare.gov. No, u svakoj državi ljudi koji izgube zdravstvenu zaštitu koju sponzorira poslodavac imaju pravo na posebno razdoblje upisa pokrenuto gubitkom pokrivenosti.