Sadržaj
Sindrom lize tumora (TLS) javlja se kada masivan broj stanica raka umre i oslobodi različite elektrolite, proteine i kiseline u pacijentov krvotok. Masivna i iznenadna smrt stanica najčešće se događa nakon što osoba s rakom krvi (obično akutnom leukemijom ili agresivnim limfomom, poput Burkitt limfoma) dobije kemoterapiju za ubijanje stanica raka.Kao rezultat ovog velikog izlijevanja staničnog sadržaja (kalij, fosfat i mokraćna kiselina) u krvotok, mogu se razviti različiti simptomi, poput mučnine, povraćanja, zatajenja bubrega i srčanih aritmija.
Dijagnoza sindroma lize tumora postavlja se procjenom simptoma osobe i procjenom laboratorijskih testova na prisutnost metaboličkih abnormalnosti (poput visoke razine kalija ili mokraćne kiseline u krvotoku).
Nužno je hitno liječenje sindroma lize tumora s obzirom na to da su neki simptomi potencijalno opasni po život. Terapije uključuju snažnu hidrataciju, korekciju abnormalnosti elektrolita i ponekad dijalizu.
Simptomi
Iznenadno oslobađanje unutarnjeg sadržaja stanica karcinoma u konačnici uzrokuje različite simptome i znakove viđene kod sindroma lize tumora.
To može uključivati:
- Generalizirani umor
- Mučnina i povračanje
- Nenormalni srčani ritmovi
- Krv u mokraći (hematurija)
- Zbunjenost
- Napadaji
- Grčevi mišića i tetanija
- Nesvjestica
- Iznenadna smrt
Akutno zatajenje bubrega (što dokazuje osoba koja ima povišenu razinu kreatinina i nisku ili nimalo urina) još je jedna od glavnih potencijalnih posljedica TLS-a. Zapravo, istraživanje je otkrilo da je akutna ozljeda bubrega koja se razvija od TLS-a snažni prediktor smrti.
Simptomi TLS-a obično se javljaju u roku od sedam dana od osobe koja se podvrgava liječenju raka (npr. Kemoterapija).
Uzroci
Sindrom lize tumora može se razviti kada postoji velik broj stanica raka koje iznenada umiru. Kako se tumorske stanice "liziraju" ili umiru i brzo otvaraju, njihov se proliveni sadržaj - kalij, fosfat i mokraćna kiselina - u velikoj količini oslobađaju u pacijentov krvotok.
Ovo prosipanje u konačnici dovodi do sljedećih metaboličkih abnormalnosti:
- Visoke razine kalija u krvi (hiperkalemija)
- Visoke razine fosfata u krvi (hiperfosfatemija)
- Visoka razina mokraćne kiseline u krvi (hiperuricemija)
Uz gore navedene abnormalnosti, dodatni fosfat prisutan u krvotoku može se vezati za kalcij da bi stvorio kristale kalcijevog fosfata. Osim što uzrokuju nisku razinu kalcija u krvi (hipokalcemija), ti se kristali mogu taložiti u organima, poput bubrega i srca, i nanijeti štetu.
Osim elektrolita i kiselina, smrt tumorskih stanica može dovesti do oslobađanja proteina koji se nazivaju citokini. Ti citokini mogu pokrenuti upalni odgovor cijelog tijela što u konačnici može dovesti do zatajenja više organa.
Faktori rizika
Iako se TLS najčešće razvija nakon što pacijent prima kemoterapiju, rijetko se može pojaviti spontano. To znači da se stanice raka same otvaraju i prolijevaju svoj sadržaj, čak i prije nego što su izložene jednom ili više lijekova protiv raka.
Također postoje izvješća o razvoju TLS-a nakon liječenja zračenjem, deksametazonom (steroidom), talidomidom i raznim biološkim terapijama, poput Rituxana (rituximab).
Ljudi koji su najviše izloženi riziku od razvoja sindroma lize tumora su ljudi s karcinomom krvi, posebno akutnom limfoblastičnom leukemijom i limfomima visokog stupnja (kao što je Burkittov limfom). Međutim, TLS se također može pojaviti, iako rijetko, u bolesnika s solidnim tumorima poput raka pluća ili dojke.
Istraživanje je pokazalo da će više od 1 od 4 djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom razviti TLS nakon liječenja karcinoma.
Općenito postoje faktori specifični za tumor koji povećavaju rizik osobe za razvoj TLS-a. Ti čimbenici uključuju:
- Tumori koji su posebno osjetljivi na kemoterapiju
- Tumori koji brzo rastu
- Glomazni tumori (što znači da su pojedinačne tumorske mase veće od 10 centimetara u promjeru)
- Veliki teret tumora (što znači da u tijelu postoji velika količina tumora)
Postoje također faktori specifični za pacijenta koji čine osobu sklonijom razvoju TLS-a. Primjerice, pacijenti koji su dehidrirani ili imaju zatajenje bubrega imaju povećani rizik, jer to otežava njihovim tijelima da očiste proliveni sadržaj stanica.
Pacijenti s visokom razinom fosfata, kalija i mokraćne kiseline u krvi prije liječenja karcinoma također su u povećanom riziku od razvoja TLS-a.
Dijagnoza
Sumnja se na sindrom lize tumora kada pacijent s akutnom leukemijom, agresivnim limfomom ili na drugi način velikim opterećenjem tumora razvije akutno zatajenje bubrega i razne abnormalnosti vrijednosti krvi, poput visoke razine kalija ili visoke fosfata, nakon što se podvrgne liječenju od raka.
Kao pomoć u dijagnozi, liječnici se često koriste sustavom klasifikacije u Kairu i Bishopu. Ovaj sustav klasificira dvije vrste sindroma lize tumora - laboratorijski TLS i klinički TLS.
Laboratorijski TLS
Laboratorijski TLS znači da su se dvije ili više sljedećih metaboličkih abnormalnosti dogodile unutar tri dana prije ili sedam dana nakon početka kemoterapije:
- Hiperurikemija
- Hiperkalemija
- Hiperfosfatemija
- Hipokalcemija
Postoje određeni laboratorijski brojevi koje će liječnik tražiti prilikom dijagnosticiranja TLS-a, na primjer, razina mokraćne kiseline od 8 miligrama po decilitru (mg / dL) ili više ili razina kalcija od 7 mg / dL ili manje.
Te bi se abnormalnosti mogle uočiti usprkos odgovarajućoj hidrataciji i upotrebi hipourikemijskog sredstva (lijek koji ili razgrađuje mokraćnu kiselinu ili smanjuje proizvodnju mokraćne kiseline u tijelu).
Hidratacija i uzimanje hipouricemic agensa standardna su preventivna terapija za TLS.
Klinički TLS
Klinički TLS dijagnosticira se kada su zadovoljeni laboratorijski kriteriji odozgo, plus barem jedan od sljedećih kliničkih scenarija:
- Nenormalni srčani ritam ili iznenadna smrt
- Razina kreatinina (mjerenje bubrežne funkcije) koja je veća ili jednaka 1,5 puta gornjoj granici normale za pacijentovu dob
- Napadaj
Liječenje
Ako se osobi dijagnosticira sindrom lize tumora, može se primiti na odjel intenzivne njege (ICU) radi kontinuiranog nadzora i njege srca. Uz specijalista JIL-a i tim za njegu karcinoma, obično se savjetuje i stručnjak za bubrege (zvan nefrolog).
Plan liječenja TLS-a obično se sastoji od sljedećih terapija:
Snažna hidratacija i praćenje izlaza mokraće
Osoba s TLS-om primat će dovoljno tekućine kroz jednu ili više intravenskih (IV) linija s ciljem održavanja urina koji je veći od 100 mililitara na sat (ml / h). Vrsta diuretika nazvana Lasix (furosemid) može se dati da bi se povećalo izlučivanje mokraće kod osobe.
Ispravljanje abnormalnosti elektrolita
Elektroliti će se nadzirati vrlo pažljivo (obično svaka četiri do šest sati) i korigirati po potrebi.
Visoka razina kalija: Da bi smanjio razinu kalija (što je kritično jer visoke razine mogu uzrokovati kobne srčane aritmije), liječnik može primijeniti jednu ili više sljedećih terapija:
- Kajeksalat (natrijev polistiren sulfonat)
- Intravenski (IV) inzulin i glukoza
- Kalcijev glukonat
- Albuterol
- Dijaliza (ako je teška ili trajna)
Visoke razine fosfata: Lijekovi koji se nazivaju oralnim vezivima za fosfate - poput PhosLo (kalcijev acetat) - uzimaju se s obrocima kako bi se smanjila apsorpcija fosfora u crijevima.
Visoka razina mokraćne kiseline: Često se daje lijek nazvan Elitek (rasburicase), koji u tijelu pokreće razgradnju mokraćne kiseline.
Rasburikaza je kontraindicirana kod osoba s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD) jer može uzrokovati methemoglobinemiju i hemolitičku anemiju. Oni koji imaju ovo stanje dobivaju drugačiji hipouricemic lijek zvan Zyloprim (alopurinol).
Niska razina kalcija: Liječenje niske razine kalcija koja daje dodatke kalcija vrši se samo ako je pacijent simptomatski (na primjer, napadaji ili srčana aritmija).
Povećanje razine kalcija povećava rizik od kristalizacije kalcijevog fosfata, što može oštetiti organe (uključujući bubreg i srce).
Dijaliza
Postoje određene indikacije za dijalizu u bolesnika sa sindromom lize tumora.
Neke od ovih indikacija uključuju:
- Nema ili je jako nizak urin
- Preopterećenje tekućinom (to može uzrokovati komplikacije poput plućnog edema, gdje su srce i pluća preplavljeni suvišnom tekućinom)
- Perzistentna hiperkalemija
- Simptomatska hipokalcemija
Prevencija
U ljudi koji se podvrgavaju terapiji raka, može se primijeniti nekoliko strategija kako bi se spriječilo da se TLS uopće dogodi.
Te strategije često uključuju:
- Najmanje dva puta dnevno vađenje krvnih testova (na primjer, osnovna metabolička ploča za provjeru visokih razina kalija i disfunkcije bubrega)
- Snažno davanje tekućine i pomno praćenje izlučivanja urina
- Praćenje srčanih aritmija
- Ograničavanje unosa kalija i fosfora u prehrani počevši tri dana prije i sedam dana nakon početka liječenja raka
I na kraju, pacijenti srednjeg do visokog rizika (poput osobe s akutnom leukemijom koja ima osnovne probleme s bubrezima), uzet će lijek koji preventivno snižava razinu mokraćne kiseline u tijelu, poput alopurinola ili rasburicaze
Riječ iz vrlo dobrog
Sindrom lize tumora smatra se hitnim slučajem raka, jer je potencijalno smrtonosan ako se ne prepozna i odmah liječi. Dobra vijest je da većina ljudi koji se podvrgavaju kemoterapiji ne razviju TLS, a za one s povećanim rizikom liječnici mogu biti proaktivni i provoditi preventivne strategije kako bi umanjili te šanse.