Sadržaj
Amiodaron (Cordarone, Pacerone) je najučinkovitiji, i zasigurno, najčudniji, antiaritmički lijek ikad razvijen. (Evo pregleda neobične učinkovitosti i neobičnih nuspojava amiodarona.) Jedan od najčudnijih aspekata lijeka je njegova povijest. To je povijest koja objašnjava mnogo toga zašto mnogi liječnici koji ih propisuju do danas mnoge neobičnije osobine lijeka slabo razumiju.Razvoj
Amiodaron je belgijska tvrtka razvila 1961. godine kao lijek za liječenje angine (nelagoda u prsima povezana s bolestima koronarnih arterija) i brzo je postao popularni lijek protiv angine u Europi i Južnoj Americi. Međutim, odabirom tvrtke za lijekove (vjerojatno da bi se izbjeglo neobično teško američko regulatorno okruženje), amiodaron nije ponuđen za puštanje u SAD-u.
Nakon nekoliko godina liječnik u Argentini, dr. Mauricio Rosenbaum, primijetio je da se čini da amiodaron smanjuje srčane aritmije kod njegovih pacijenata sa srčanim bolestima. Lijek je počeo intenzivno upotrebljavati za poremećaje srčanog ritma, a zatim je počeo objavljivati svoje rezultate koji su bili izvanredno impresivni. Kliničari iz cijeloga svijeta (osim u Sjedinjenim Državama) brzo su počeli koristiti lijek za liječenje srčanih aritmija svih vrsta. Reputacija se amiodarona širila nadaleko i široko, amiodaron je bio jedinstveni antiaritmički lijek koji je gotovo uvijek djelovao i gotovo nije imao nuspojava.
Obje su se ove tvrdnje, naravno, pokazale lažnima.
Koristite u Americi
Počev od kasnih 1970-ih, američki elektrofiziolozi (stručnjaci za srčani ritam) počeli su dobivati amiodaron iz Kanade i Europe za uporabu kod svojih pacijenata s aritmijama opasnim po život koji nisu reagirali ni na jedan drugi lijek. (FDA je ovu aktivnost sankcionirala na osnovi suosjećanja.) Činilo se da je rana vijest Amerikanaca potvrdila ono što se govorilo širom svijeta - amiodaron je bio vrlo siguran i vrlo učinkovit.
U roku od nekoliko godina, procijenjeno je da više od 10 000 američkih pacijenata s potencijalno smrtonosnim aritmijama prima amiodaron. Naravno, zbog načina distribucije amiodarona, nitko zapravo nije znao koliko pacijenata prima lijek. Još važnije, jer FDA nije sudjelovala ni u čemu od toga (osim što je odobrila uporabu lijeka iz samilosnih razloga), nitko nije prikupljao informacije o učinkovitosti ili sigurnosti lijeka.
Otkriveni nuspojave
Međutim, mnogi su američki liječnici proučavali učinke amiodarona na vlastite pacijente nešto rigoroznije nego što su to radili naši inozemni kolege. Kao rezultat, u roku od godinu ili dvije, naše se gledište na amiodaron počelo mijenjati. Amiodaron je doista bio učinkovitiji u suzbijanju aritmija od bilo kojeg drugog lijeka koji smo ikad vidjeli (iako nipošto toliko učinkovit kao što je bio oglašen), ali je proizveo bizarnu seriju nuspojava uključujući teške poremećaje štitnjače, promjenu boje kože i potencijalno životne prijeteća toksičnost za pluća koju su čini se "propustili" liječnici širom svijeta. Nuspojave su propuštene, uglavnom, zato što su bile tako neobične i neočekivane i zato što su počele biti podmukle i kasne.
Kad su se nuspojave amiodarona počele opisivati u medicinskim publikacijama, FDA nije htjela odobriti lijek. Međutim, FDA je uskoro imala malo izbora. Sredinom 1980-ih inozemni proizvođači amiodarona zaprijetili su prestankom američke opskrbe (ne sasvim nerazumno, budući da su tisuće i tisuće Amerikanaca više od 5 godina isporučivali besplatne lijekove). Jednostavno odsijecanje Amerikanaca od droge proizvelo bi medicinsku (a time i možda političku) katastrofu. Tako je 1985. godine, za razliku od bilo kojeg drugog lijeka u modernoj povijesti, amiodaron postao odobren od strane FDA bez rigoroznih, randomiziranih kliničkih ispitivanja koje je odobrila FDA.
Odobrenje FDA
Uvažavajući novootkrivenu i vrlo problematičnu toksičnost lijeka, FDA je odobrila lijek samo za aritmije opasne po život za koje nije bilo moguće izvesti nikakvo drugo liječenje i zatražila je upozorenje u crnoj kutiji u vezi s njegovim opasnim nuspojavama. Napominjući da je lijek uistinu bio vrlo učinkovit za aritmije koje nisu opasne po život, FDA je pozvala proizvođače da provode randomizirana klinička ispitivanja kako bi stekli službeno odobrenje za indikacije poput atrijalne fibrilacije, napominjući da će nas provođenje takvih ispitivanja naučiti mnogo o istinskoj incidenciji i ozbiljnost nuspojava lijeka. Ta ispitivanja nikada nisu rađena (vjerojatno zato što su takva ispitivanja vrlo skupa, a do tada je isticao patent na amiodaron, što je otvorilo vrata proizvođačima generičkih proizvoda da ga počnu prodavati), a izvorna ograničenja upotrebe amiodarona zadržala su se i na ovome dan.
Kao rezultat, upotreba amiodarona za fibrilaciju atrija (najčešći razlog zašto je danas propisana) i dalje je izvan oznake.
Donja linija
Čudna povijest amiodarona može objasniti zašto se čini da neki liječnici koji prepisuju ovaj lijek nisu svjesni širine i suptilne prirode mnogih njegovih nuspojava i zašto neki od njih ne nadziru na odgovarajući način svoje pacijente koji uzimaju amiodaron ili u potpunosti informiraju svoje pacijente o tome na što paziti. Svatko tko uzima lijekove na recept trebao bi se upoznati s mogućim nuspojavama kako bi svojim liječnicima mogao pomoći da prepoznaju kada se te nuspojave mogu pojaviti. Ovo opće pravilo dvostruko vrijedi za amiodaron.