Sadržaj
Pojava angioplastike i stentiranja revolucionirala je terapiju bolesti koronarnih arterija. Umjesto uzimanja puno lijekova za anginu, i umjesto velike premosnice, osoba sa značajnim plakovima koronarne arterije može imati ambulantni postupak kateterizacije u kojem se blokada proširuje balonom (angioplastika), a arterija se zatim zadržava otvorite stentom.Stentiranje je postalo toliko rutinsko i prikladno, a slike bolesne arterije prije i poslije toliko su upečatljive da su blagodati ovog postupka intuitivno očite i liječniku i pacijentu. Sukladno tome, mnoga, ako ne i većina kardioloških praksi, postale su gotovo u potpunosti zasnovane na stentima.
Kaskada problema
Ali ispod površine, upotreba angioplastike i stenta uvijek je stvarala nove probleme, zahtijevajući nova rješenja, koja i sama stvaraju nove probleme. Kaskada problema - rješenje - problem - rješenje - problem išla je ovako:
U prvim danima angioplastika se koristila samostalno. Ploča je "razbijena" balonom, otvarajući blokiranu arteriju. No, brzo je postalo očito da je značajan dio pacijenata doživio restenozu - ponovno rast tkiva kao odgovor na traumu angioplastike - koja bi postupno ponovno blokirala arteriju. Stentovi (proširive metalne mrežaste cijevi) razvijeni su da drže arteriju otvorenom nakon angioplastike i umanji restenozu. Izvorni stentovi od golog metala (BMS) prilično su pomogli (smanjujući rizik od restenoze za otprilike polovicu), ali učestalost restenoze i dalje je bila dovoljno visoka da bude problematična. Tako su razvijeni stenti koji eluiraju lijekove (DES). DES su presvučeni jednim od nekoliko lijekova koji inhibiraju rast tkiva, što je rezultiralo smanjenjem problema restenoze.
Širokom primjenom DES-a prepoznat je problem kasne tromboze stenta. Tromboza stenta, iznenadno i obično katastrofalno zgrušavanje koronarne arterije na mjestu stenta, uvijek je bila problem nekoliko tjedana ili mjeseci nakon postavljanja stenta. Rizik od rane tromboze stenta uvelike se umanjuje upotrebom dva lijeka protiv trombocita koji inhibiraju zgrušavanje (tzv. "Dvostruka antiagregacijska terapija" ili DAPT).
Ali onda kasno tromboza stenta - tromboza koja se dogodila godinu dana ili više nakon postavljanja stenta - postala je očiti problem s širokom primjenom DES-a. Iako se slučaj kasne tromboze stenta i dalje prilično nisko procjenjuje da se događa kod jednog od 200-300 pacijenata svake godine nakon prve godine - to je gotovo uvijek katastrofalni događaj koji dovodi do smrti ili ozbiljnog oštećenja srca.
Neki stručnjaci smatraju da je rizik od kasne tromboze stenta veći kod DES-a nego kod BMS-a, vjerojatno zato što lijek koji inhibira rast tkiva ostavlja metal stenta izložen krvi i tako potencijalno pokreće zgrušavanje.
Međutim, nedavne studije i preporuke smjernica sugeriraju da DAPT treba nastaviti najmanje šest mjeseci, ali ne duže od 12 mjeseci nakon postavljanja stenta, posebno s novijim antiagregacijskim sredstvima.
Zbog prijetnje kasnom trombozom, sada se preporučuje da se DAPT nastavi šest do 12 mjeseci nakon postavljanja stenta.
Nažalost, sam DAPT uzrokuje značajne poteškoće kod mnogih pacijenata. Pacijenti koji uzimaju DAPT mnogo su skloniji problemima s krvarenjem, od kojih neki mogu biti opasni po život. Značajna trauma (poput prometne nesreće) tijekom uzimanja DAPT-a može umjerenu ozljedu pretvoriti u fatalnu. A kontrola krvarenja tijekom operacije kod pacijenta koji uzima DAPT gotovo je nemoguća - pa gotovo niti jedan kirurg neće operirati pacijenta koji uzima ove lijekove.Istodobno, dokazi pokazuju da ako se DAPT zaustavi iz bilo kojeg razloga nakon stenta - čak i nekoliko godina nakon postavljanja stenta - odmah dolazi do skoka u incidentu s trombozom stenta.
Tako se pacijenti nakon primanja stenta mogu naći na neodrživom mjestu. Njihov kirurg možda inzistira da zaustave DAPT kako bi im mogli izvaditi žučni mjehur ili zamijeniti kuk, a njihov kardiolog možda inzistira da nikada ne zaustave DAPT iz bilo kojeg razloga.
Postavljajući prava pitanja
Ako ste pacijent s bolestima koronarnih arterija i liječnik preporučuje stent, trebali biste se zaustaviti i zamoliti svog liječnika da preispita njihovu premisu. S obzirom na probleme i neodgovorena pitanja koja prate upotrebu bilo kojeg stenta, je li stent zaista potreban? Postoje li drugi tretmani koji se mogu primijeniti prije nego što se pribjegne stentu?
Ako imate akutni koronarni sindrom - nestabilnu anginu ili srčani udar - tada je vaš liječnik gotovo sigurno u pravu. U velikoj ste neposrednoj opasnosti zbog nestabilnog plaka koronarne arterije, a angioplastika / stentiranje je vrlo vjerojatno najbolji pristup stabilizaciji vašeg srčanog statusa.
Ali ako patite od stabilne angine ili ako imate značajnu blokadu koja uopće ne proizvodi nikakve simptome, tada angioplastika i stentiranje sigurno nisu jedina opcija - i vjerojatno nije najbolja opcija. Ishodi su općenito jednako dobri ili bolji s medicinskom terapijom i promjenama načina života. I imajte na umu da stent nije jednostavan prijedlog; ako dobijete stent, ionako ćete biti na dugotrajnoj medicinskoj terapiji - vrlo ozbiljnoj medicinskoj terapiji. Nadalje, mnogi stručnjaci sada preispituju učinkovitost stent terapije za stabilnu anginu.
Stoga, zamolite svog liječnika da napravi korak unatrag. Umjesto da pretpostavlja da je odgovor na stent, a zatim se koncentrira na sve medicinske probleme koji nastaju čim se stent upotrijebi, liječnik bi umjesto toga trebao pitati: „S obzirom na srčano stanje ovog pacijenta, opće zdravstveno stanje, izglede, nade, i težnje, koja je optimalna terapija za njihovu bolest koronarnih arterija? " Obično postoji niz mogućnosti liječenja - i sve ih treba uzeti u obzir.
Može se pokazati da je stent pravi odgovor, ali to je odluka koja se može donijeti tek nakon postavljanja pravih pitanja.