Sadržaj
- Što je migracija ramena?
- Što je superiorna migracija ramena?
- Koji su znakovi ili simptomi superiorne ili anteriorno-superiorne migracije?
- Kako se dijagnosticira superiorna ili anteriorno-superiorna migracija?
- Kako se liječi superiorna ili anteriorno-superiorna migracija?
- Kada je operacija indicirana za superiornu ili anteriorno-superiornu migraciju?
- Postoje li neke operacije koje bi pomogle povratiti pokret?
- Kakva je budućnost za rješavanje superiorne ili anteriorno-superiorne migracije ramena?
Što je migracija ramena?
Rame je zglob kuglice. Lopta je glava nadlaktične kosti koja se nalazi na kraju nadlaktične kosti ili kosti ruke. Utičnica je dio lopatice i ravna je. Lopta je puno veća od ležišta, a neki kažu da je dobra analogija to što je glava nadlaktične kosti na naslonu poput lopte za plažu na tanjuru za večeru.
Lopticu u ležište drži nekoliko stvari, uključujući mišiće, ligamente, labrum i rotatornu manšetu. Ligamenti su poput užadi koje idu od podnožja do lopte i u biti su privezi koji sprečavaju da se lopta kotrlja iz podnožja (tj. Držite loptu na tanjuru za večeru). Mišići rotatorne manšete započinju na lopatici i kad se približe zglobu, pretvaraju se u tetive. Te se tetive zauzvrat pričvršćuju oko lopte, tvoreći manžetnu tetiva na prednjoj, stražnjoj i gornjoj strani lopte. Kad se mišić stegne, povlači tetivu, koja pak povlači kost, uzrokujući njezino kretanje. Kad se ruka pomiče, lopta se okreće na ležištu dok se ruka okreće ili podiže. Da bi se ruka mogla pomicati, lopta mora biti u položaju koji se nalazi gotovo u sredini ležišta. Središte lopte u uobičajenoj situaciji ostaje prilično blizu središta utora. Ako lopta ne ostane u središtu utora, lopta se ne okreće pravilno i ruka se također ne pomiče. Kada lopta nije potpuno u središtu utora, to se naziva migracijom. Druga riječ za ovo je subluksacija. Važno je shvatiti da rame nije nestabilno (tj. Lopta se ne dislocira u potpunosti iz ležišta), već da se lopta pomiče iz središta ležišta dovoljno da utječe na kretanje.
Što je superiorna migracija ramena?
Ovo je pomalo rijetko stanje ramena viđeno kod dvije skupine pacijenata. Prva skupina pacijenata su oni s velikim suzama rotatora kod kojih jedna ili više tetiva potpuno nedostaju. Ponekad su pacijenti iz ove skupine operirali tetive, ali popravak nije uspio. Druga skupina pacijenata su oni koji su imali zamjenu ramena gdje se tetive rotatorne manšete nisu uspjele zadržati ili gdje tetive za početak nisu bile prisutne.
U normalnoj situaciji kuglu drže ligamenti i tetive rotatorne manžetne u središtu ležišta. Postoje četiri tetive rotatorne manšete: jedna u prednjem dijelu kuglice (potkapularni mišić i tetiva), jedna veća u stražnjem dijelu ramena (infraspinatusni mišić i tetiva), jedna manja u stražnjem dijelu ramena ( teres minor mišić i tetiva) i jedan na vrhu ramena (supraspinatusni mišić i tetiva). Mišić rotatorne manšete sprijeda (subskapularis) uglavnom pomiče ruku prema naprijed, kao kad se ogrebete po trbuhu. Oni straga (infraspinatus i teres minor) pomiču ruku u stranu, kao kad ispružite ruku za čašu ili šalicu. Onaj na vrhu pomiče ruku gore, kao kad posegnete za ormarićem. Najčešće se rastrga onaj koji je na vrhu ramena (naime, supraspinatus). Ponekad je ta tetiva rastrgana tako da se ne može popraviti.
Tetiva supraspinatusa zapravo je velika tetiva. Otprilike je debeo poput malog prsta, a širok je poput srednja tri prsta. U ramenu se nalazi između lopte kosti ruke (humerusa) i dijela lopatice koji se naziva akromion. Djeluje kao odstojnik između akromionske kosti i glave nadlaktične kosti. Kad postane tanak ili rastrgan, prostor između glave nadlaktične kosti i akromiona postaje manji. Taj prostor ide od približno 1 centimetra (gotovo pola inča) do nikakvog prostora. To znači da glava nadlaktične kosti ne može spriječiti jahanje na donju površinu akromiona. Kada se to dogodi, lopta nadlaktične kosti više ne sjedi u središtu čahure. Analogno je pomicanju kugličnog ležaja iz kućišta tako da nije u središtu. Ova migracija glave humerusa prema gore naziva se i superiornom subluksacijom jer lopta nije u pravilnom položaju (subluksirano).
U nekih osoba glava nadlaktične kosti može ne samo migrirati prema gore, već može migrirati i prema prednjem dijelu ramena (zvanoj prednja migracija ili subluksacija). U ovoj se situaciji lopta ne samo nenormalno kreće prema gore u podnožju, već se i previše naprijed. Kada se glava kreće u ovom smjeru, to se naziva anteriorno-superiorna migracija.
Koji su znakovi ili simptomi superiorne ili anteriorno-superiorne migracije?
To za rameni zglob znači da kada se mišići povuku za ruku, lopta ostane zarobljena na vrhu ležišta. Lopta se ne može pravilno okretati, a mišići nisu dovoljno jaki da povuku ruku gore. Jedan od glavnih znakova superiorne subluksacije je da ruka gubi pokret. Kad osoba s ovim stanjem krene podići ruku, može je podići tek oko jedne trećine puta prema gore ili oko 60 do 70 stupnjeva. U ramenima s anteriorno-superiornom subluksacijom, zapravo možete vidjeti istaknutost na prednjem dijelu ramena dok lopta vozi gore-naprijed. Ova nemogućnost podizanja ruke razlog je što ovo stanje ograničava sposobnost osobe da koristi ruku. Ovaj gubitak sposobnosti podizanja ruke iznad razine ramena otežava posezanje u ormariće ili na stražnji dio glave.
Drugi simptom ovog problema može biti bol. Ne boli svatko s ovim stanjem, a razlog zašto jedna osoba boli, a druga ne, nije u potpunosti poznat. Bol je tipično u području ramena, iako se može osjetiti u ruci ili u sredini ruke. Bol je često povezana s koliko pokušavate koristiti rame, posebno ako osoba pokušava podići teške predmete ili podići preko visine ramena. Neki pojedinci mogu imati artritis (gubitak hrskavice na lopti ili udubljenju) koji doprinosi bolovima. Nije poznato zašto neke osobe s ovim stanjem obolijevaju od artritisa, a neke ne.
Kako se dijagnosticira superiorna ili anteriorno-superiorna migracija?
Ovo stanje liječnik može dijagnosticirati na temelju vaše povijesti, fizičkog pregleda i radiografija (X-zraka). Neki, ali ne svi pacijenti s ovim stanjem, u anamnezi će imati ozljede rotatorne manšete. Ovo je stanje uobičajeno kod pacijenata koji su operirali velike suze rotacijske manšete koje nisu zacijelile ili ostale popravljene.
Pregled često daje naznake da osoba ima ovo stanje. Može doći do gubitka pokreta, osobito u uzvišenju kada pokušavate dosegnuti razinu ramena ili glave. Može doći do gubitka neke rotacije, poput leđa gore ili kada pokušavate posegnuti iza glave. Često ima slabosti kod istih tih pokreta. Ne bi trebalo biti trnaca ili utrnulosti ili slabosti mišića šake ili lakta; ako su prisutne, treba razmotriti ozljede živaca ili stisnute živce.
Radiografije ili redovite rendgenske zrake ponekad mogu biti od pomoći u postavljanju dijagnoze, a obično ih treba napraviti prije nego što se izvrše bilo kakve druge studije. Obični rendgenski snimci govore vam postoje li drugi uvjeti i mogu dati neke dokaze da postoji artritis. U tom će stanju rendgen često pokazati da glava humerusa vozi previsoko i da je udaljenost između akromiona i glave humerala vrlo uska. Ovi nalazi potvrđuju ovo stanje i smatraju se dijagnostičkim.
Ponekad se dijagnoza postavlja pomoću magnetske rezonancije (MRI). U nekih bolesnika obični snimci ne pokazuju da glava nadlaktične kosti leži visoko u ležištu. MRI može dati više informacija o tome koje su tetive rotatorne manšete pokidane i koliko su jako pokidane. MRI također može utvrditi jesu li mišići rotatorne manšete podvrgnuti atrofiji ili skupljanju zbog dugotrajnog oštećenja tetiva.
Kako se liječi superiorna ili anteriorno-superiorna migracija?
Što se poduzima za ovo stanje ovisi o tome je li problem gubitak pokreta ili bol, ili oboje. Liječenje je individualno za svakog pacijenta, ovisno o točnim pritužbama.
Ako su problem bolovi, tada učinjeno ovisi o jačini boli i kada se ona javi. Postoje neke stvari koje ljudi s ovim stanjem ne mogu učiniti jer uzrokuju bol. Jedna od strategija je izbjegavanje tih aktivnosti, posebno dizanja teškog tereta ili pokušaja nošenja teških predmeta dalje od tijela. Drugi način liječenja boli je ledom ili vrućinom, ovisno o tome što bol čini boljom. Obično preporučujemo obloge s ledom ako je rame bolno. Obloge s ledom također se mogu koristiti prije spavanja kako bi se bolje spavalo. Korištenje lijekova za artritis može biti korisno bez obzira na to je li artritis prisutan ili ne. Ti lijekovi uključuju aspirin, ibuprofen, Naprosyn, Celebrex i druge. Prije upotrebe ovih lijekova trebate se posavjetovati sa svojim liječnikom. Ako su problem bolovi noću, korisno je uzimati jedan od ovih lijekova navečer uz večeru ili prije spavanja. I na kraju, lijekovi protiv bolova kao što su acetaminofen ili čak opojni lijekovi mogu biti korisni. Intermitentna uporaba opojnih droga za ovo stanje je dopuštena, ali o tome treba razgovarati sa svojim liječnikom. Savjetovanje sa stručnjakom za bol preporučuje se osobama s jakim bolovima kada nema drugog rješenja.
Fizikalna terapija može vam biti od pomoći u opsegu pokreta i snage. Vrlo je važno ne dopustiti da se rame ukoči s ovim stanjem. Ukočenost ima tendenciju povećavanja boli i gubitka funkcije kod osoba s ovim stanjem. Preporučujemo pet minuta istezanja svaki dan kako bismo spriječili daljnji gubitak pokreta. Treba se obratiti fizioterapeutu ili drugom zdravstvenom radniku koji poznaje ove osnovne vježbe istezanja ramena. Jačanje se može učiniti kako bi se mišići oko ramena održali u dobroj formi, a preporučuje se lagano jačanje dva do tri puta tjedno. Vrlo je važno ne pretjerivati do boli, a ako vam vježbe nanose bol, trebate se posavjetovati s fizioterapeutom da ih pregleda.
Za ovo se stanje mogu dati injekcije kortizona, ali to se ne preporučuje, osim u nekim iznimnim okolnostima. Postalo je jasno da dok injekcije kortizona pomažu kod bolova i smanjuju upalu, višestruke injekcije kortizona na kraju će dovesti do daljnjeg oštećenja hrskavice. Višestruke injekcije kortizona s vremenom u zglob mogu zapravo pogoršati artritis. Kao rezultat toga, mogu se dati injekcije kortizona za povremeno ozbiljno pojačavanje boli, ali o nuspojavama i rizicima treba razgovarati sa svojim liječnikom.
Povremeno pacijenti mogu imati pozitivan odgovor na dodatke prehrani kao što je glukozamin. Otprilike 50 posto ljudi koji uzimaju glukozamin ili njemu slične dodatke olakšavaju artritis. Nažalost, nema dokaza da ovi dodaci liječe ili regeneriraju hrskavicu. Također, moraju se uzimati svaki dan, a učinak se umanjuje ako se zaustave. Treba uzeti u obzir i troškove jer se moraju uzimati svaki dan. Preporučujemo ih samo ako ostale gore spomenute terapije nisu uspjele.
Kada je operacija indicirana za superiornu ili anteriorno-superiornu migraciju?
Operacija za ovo stanje naznačena je kada gore spomenute mjere ne donesu olakšanje. Vrsta operacije ovisi o problemu s kojim se suočava pojedinačni pacijent. Ako su problem bolovi, postoje određeni izbori. Ako je problem gubitak pokreta, postoje i drugi izbori. Ako su problem oba, razmotre se druge mogućnosti. Važno je da ciljevi operacije budu jasni i pacijentu i liječniku.
Ako su problem samo bolovi, najvažnije je koliko je artritis prisutan. Ako nema previše aktivnosti, jedna od mogućnosti je artroskopija ramena s obrezivanjem burse i upaljenog tkiva u ramenu (nazvano artroskopskim debridmanom). U ovom postupku - izvedenom u operacijskoj sali - artroskop i drugi instrumenti koriste se za čišćenje tkiva u ramenu za koje se vjeruje da su upaljena i nadražena. To se obično radi kao ambulantna ili operacija istog dana. Ovaj postupak ima nekoliko prednosti. Prvo, vrlo je malo gubitka krvi i oporavak je prilično brz. Drugo, u vrijeme artroskopije, zglob se može pregledati na artritis ili druge uzroke boli. Ovaj postupak može dati neko privremeno olakšanje mjesecima ili možda čak nekoliko godina kod nekih pacijenata. Nažalost, vrlo je nepredvidljivo, i dok neki pacijenti doživljavaju izvrsno ublažavanje boli, neki pacijenti uopće nemaju malo olakšanja. To je zato što ne rješava osnovni problem, a to je gubitak tetiva rotatorne manšete i migracija ili subluksacija glave humerusa na utičnici. Iako je početni entuzijazam za ovu vrstu liječenja bio velik, iskustvo je pokazalo da samo pola do 70 posto pacijenata koji imaju ovaj tretman dobiva olakšanje od boli. U znanstvenoj literaturi postoji malo studija na ovu temu, a svaki će liječnik imati mišljenje o uspjehu ove operacije. U slučaju svake osobe, rizici od anestezije i operacije moraju biti uravnoteženi naspram mogućnosti da nema olakšanja ili da ga nema. Za neke pacijente vrijedi riskirati i bit će izvrsna opcija ako ne zamijenite rame.
Druga operacija koja je dostupna za ublažavanje boli je prijenos mišića. Ideja iza prijenosa mišića je uzeti još jedan mišić oko ramena i kirurški otpustiti njegovu tetivu od kosti i premjestiti je u područje ramenog zgloba. Tetiva je ušivena ili prišivena na vrh glave humerusa na lopti, tako da djeluje kao tampon između glave humerusa i akromiona. Također se nada da tetiva može pomoći u poboljšanju pokreta postavljanjem na mjesto gdje mišićno djelovanje može pomoći da se glava nadlaktične kosti bolje okreće. Postoji nekoliko mogućih mišića koji se mogu prenijeti za ovaj problem, ali najčešće korišteni mišić je mišić latissimus dorsi. To je mišić na stražnjem dijelu ramena, a tetiva je odatle pomaknuta na vrh glave nadlaktične kosti. Čini se da je ova operacija bolja u ublažavanju boli nego za ponovno uspostavljanje pokreta ili funkcije, ali većina pacijenata vidi poboljšanje pokreta. Znanstvene studije o ovom postupku sugeriraju da je ova operacija uspješna za ublažavanje boli u 80 do 90 posto pacijenata.
Ako postoji puno artritisa, tada je jedna kirurška opcija zamjena ramena. U ovoj se situaciji zamjenjuje nadlaktični dio ili kugla nadlaktične kosti, ali ne i čahura. Ublažavanje boli ovom operacijom je dobro, a većina pacijenata može spavati i obavljati većinu aktivnosti bez bolova. Jednom kada bol nestane, neki pacijenti vide poboljšanje opsega pokreta i funkcije, ali nažalost, to je nepredvidljivo. Ne može se pretpostaviti da će doći do poboljšanja u kretanju ili funkciji, pa zamjena ramena treba raditi prvenstveno radi ublažavanja boli. Također, ova operacija nije savršena i neki pacijenti mogu imati bolove ako učine previše nakon što im rame zacijeli od operacije. To je nešto o čemu bi trebalo pažljivo razgovarati sa svojim liječnikom, jer biste trebali imati realna očekivanja o tome što ovaj postupak može, a što ne može učiniti za vaše rame.
Posljednja operacija boli je nova vrsta zamjene ramena koja se naziva reverzna proteza ili delta proteza. Dizajnirali su ga rameni kirurzi u Francuskoj, a u Europi se koristi od 1993. Dopušten je u Sjedinjenim Državama 2004. nakon odobrenja FDA. Ovaj postupak pruža izvrsno ublažavanje boli i može poboljšati opseg pokreta. Idealan pacijent za obrnutu protezu ima artritis zbog tetiva rotatorne manšete. Ova se proteza može koristiti u bolesnika s anteriorno-superiornom subluksacijom bez artritisa. Međutim, kada se koristi u ovoj situaciji, pacijent mora shvatiti da se stupanj poboljšanja opsega pokreta ne može jamčiti. Ova proteza pruža veliku nadu pacijentima s anteriorno-superiornom subluksacijom.
Postoje li neke operacije koje bi pomogle povratiti pokret?
Odgovor na ovo pitanje je težak. Za pacijente s superiornom ili anteriorno-superiornom subluksacijom, najteži dio koji se može riješiti kirurškim zahvatom je gubitak pokreta i funkcije. To je zato što trenutno ne postoji način da se nadoknade nedostajuće tetive rotatora. Iako prijenos mišića pruža određenu zamjenu tetiva rotatorne manšete, oni ne reproduciraju točno funkciju mišića i tetiva rotatorne manšete. Druga je poteškoća pronalaženje načina da se lopta centrira natrag u zglob. Kao rezultat toga, iako su sada dostupne kirurške mogućnosti, sve su kirurške mogućnosti nesavršene u vraćanju normalnog pokreta i funkcije.
Gore spomenuti prijenosi mišića ponekad mogu poboljšati kretanje i funkciju. Rezultati ovise o tome koji se mišić prenosi i o statusu samog ramena. Nije svaki pacijent kandidat za ove operacije, posebno ako je pokidana više tetiva rotatorne manšete. Svaki se slučaj razlikuje i o tim biste čimbenicima trebali razgovarati sa svojim liječnikom.
Druga opcija je obrnuta proteza. Rani izvještaji sugeriraju da je uspješan u obnavljanju pokreta kod većine pacijenata, a neka poboljšanja u pokretu mogu biti posljedica učinka smanjenja bolova u ramenu. Dugoročni rezultati trenutno nisu dostupni, pa nije poznato hoće li reverzni nadomjesci proteze preživjeti vremenski test. Kirurški rizici moraju biti uravnoteženi nesigurnošću rezultata svakog pacijenta i kirurga.
Kakva je budućnost za rješavanje superiorne ili anteriorno-superiorne migracije ramena?
Problem superiorne i anteriorno-superiorne subluksacije jedan je od najizazovnijih s kojim se suočavaju rameni kirurzi danas. Trenutno se istražuje nekoliko važnih putova. Prvo je pronaći načine za zamjenu ili "inženjering" tetiva koje bi vratile funkciju mišića rotatorne manšete. Ova tehnologija korištenja stanica ili skela ili drugih tkiva u povojima je i trebat će još nekoliko godina istraživanja i otkrića.
U budućnosti mogu postojati i drugi nadomjesci ramenskih zglobova, ali i oni su u fazi izrade i još nisu na tržištu. Razvoj i ispitivanje ovih proteza traje godinama i treba ih kritički ispitati prije nego što se mogu upotrijebiti na ljudima.