Sadržaj
- Postoje zakoni za sprečavanje prijevara
- Što je Starkov zakon?
- Obuhvaćena oprema, nisu sva ispitivanja
- Razumijevanje strogog zakona kroz slučajeve
- Iznimke i kazne
Postoje zakoni za sprečavanje prijevara
Kako bi spriječile zlostavljanje i prijevaru kod pacijenata od strane njihovih zdravstvenih radnika, savezne i državne vlade u Sjedinjenim Državama usvojile su posebne zakone. Jedan od najranijih, poznat kao Federalni zakon o lažnim tvrdnjama, datira iz vremena građanskog rata. Postoje propisi o sprečavanju povratnih udara kojima se zabranjuje bilo kojoj osobi da plaća ili prima novac ili druge vrijedne predmete za preporuku zdravstvene službe. Od 1989. godine Starkov zakon također ograničava samonapućivanje liječnika i ovaj statut može utjecati na liječenje apneje u snu.
Što je Starkov zakon?
Najjednostavnije rečeno, Starkov zakon zabranjuje liječnicima upućivanje svojih pacijenata na entitete u kojima liječnici (ili njihova uža obitelj) imaju vlasništvo ili drugi financijski interes. Ponekad se naziva Starkovim zakonom o samoreferiranju.
Ovo ograničenje utječe na određene zdravstvene službe, ali samo ako im te usluge nadoknađuje Medicare, Medicaid ili neki drugi savezni zdravstveni program, poput Tricare (koristi ga osoblje oružanih službi).
Ovo je savezna uredba i mnoge su države razvile slične zakone koji utječu na povrat proizvoda ili usluga kroz programe zdravstvenog osiguranja koje financira država. U nekim državama čak i samo upućivanje privatno plaćenih pacijenata na subjekte u vlasništvu liječnika može biti nezakonito ako postoji sporazum o naknadi koji nije obuhvaćen iznimkom.
Ti su propisi ažurirani nekoliko puta od svog osnutka.2008. godine Centri za usluge Medicare i Medicaid (CMS) objavili su izjavu koja utječe na zajedničko pružanje testova za apneju u snu i njezino liječenje, uključujući izdavanje kontinuirane terapije pozitivnim tlakom u dišnim putovima (CPAP) i oralnih uređaja.
Ovo je ažuriranje ograničilo povezanost davatelja usluga spavanja i dobavljača CPAP-a. CMS vjeruje da postoji rezultat vlastitog interesa za rezultat ispitivanja ako postoji poticaj za testiranje češće nego što je medicinski potrebno te za tumačenje rezultata ispitivanja s pristranosti koja favorizira nadoknađeno liječenje. Kao takav, bilo koji pojedinac ili tvrtka ne može obavljati obje usluge za pacijente obuhvaćene saveznim programom zdravstvene zaštite.
Kao rezultat ove promjene, CMS je usvojio posebnu zabranu plaćanja kako bi umanjio ovaj potencijal zlostavljanja 2008. Medicare ne može platiti trajnog dobavljača medicinske opreme (DME) za CPAP ako dobavljač ima veze s davateljem testa spavanja iz kojeg postavljena je dijagnoza apneje u snu. Ova povezanost odnosi se na bilo kakav odnos između stranaka s naknadom ili vlasničkim aranžmanom. Stoga vas netko ne može testirati na apneju u snu, a zatim vam prodati CPAP uređaj i zatražiti da ga Medicare plati. Međutim, kao i svako pravilo, postoje neke iznimke.
Obuhvaćena oprema, nisu sva ispitivanja
Prvo, valja napomenuti da se ova posebna zabrana plaćanja odnosi samo na testiranje apneje u kući. Ako se pacijent podvrgne dijagnostičkom polisomnogramu, izvedenom kao prekonoćna studija u centru za testiranje, ograničenje se ne odnosi, čak i ako postoji financijska povezanost. Za većinu je najveći utjecaj Starkovog zakona na pružanje CPAP opreme i oralnih aparata za liječenje apneje u snu.
Prema pravilima američke Uprave za hranu i lijekove, CPAP je propisani medicinski uređaj koji je klasificiran kao predmet trajne medicinske opreme. Te su specifične oznake važne za državne zakonske regulative i naknade troškova osiguranja.
Oprema obuhvaćena zabranom Starkovog zakona uključuje:
- CPAP i dvorazinski uređaji
- Maske
- Cijevi
- Ovlaživači zraka
- Vodene komore
- Filteri
- Oralni uređaji
- Terapija kisikom
Liječnici, stomatolozi i drugi pružatelji zdravstvenih usluga ne smiju uputiti pacijenta na dobavljača DME ako ta osoba (ili njegova ili njezina uža obitelj) ima investicijske ili kompenzacijske kamate - ako dobavljač zatraži plaćanje predmeta iz državnog zdravstvenog programa. U praktičnom smislu, liječnik u ovom kontekstu ne može dostaviti CPAP pacijentu unutar medicinske ordinacije.
Razumijevanje strogog zakona kroz slučajeve
Razmotrimo nekoliko slučajeva kako Starkov zakon može utjecati na pružanje liječenja apneje u snu:
- Poduzetnik prepoznaje da je apneja za spavanje čest uvjet i da povrat sredstava za CPAP opremu predstavlja potencijalno unosan poslovni pothvat. Odlučila je stvoriti tvrtku koja će slati kućnu opremu za testiranje apneje u snu. Ako je test pozitivan, kako je protumačio ljekar za spavanje certificiran od strane odbora, ona će prodati ili propisani CPAP ili oralne aparate izravno pacijentu. Nažalost, Starkov zakon sprječava naknadu za sve pacijente koji sudjeluju u saveznom programu zdravstvene zaštite. Te bi bolesnike trebalo isključiti.
- Neslani lik pokušava smisliti shemu zaobići Starkov zakon. Testira pacijente, ali zatim govori onima s Medicareom da njihov CPAP neće biti pokriven njihovim osiguranjem. Zahtijeva da opremu plaćaju iz džepa, iako bi imali pokriće da su išli kod drugog neovisnog dobavljača DME-a. Pacijenti shvataju kada pređu kod drugog pružatelja usluga i podnose žalbe koje vode protiv njega.
Iznimke i kazne
Važno je prepoznati da se Starkov zakon ne odnosi na sva osiguranja, posebno na privatne osiguravatelje plaća ili na samoisplate.
Također mogu postojati izuzeci za ruralne pružatelje usluga jer resursi možda ne postoje za nepovezane odredbe. Umjesto da kazne pacijente zbog nedostatka pristupa, liječnici će možda moći CPAP dostaviti vlastitim pacijentima u istoj ordinaciji.
Dostupne su razne kazne kada pružatelji usluga krše Starkov zakon. Uplate mogu biti odbijene i povrat novca u iznosu prikupljenom protivno zakonu. Uz to, mogu se procijeniti građanske kazne do 15.000 USD za svaki zahtjev za uslugu koja je zabranjena. Ako liječnik pokuša izbjeći zakon izbjegavajućim aranžmanom, kazna za građanski novac skače na 100 000 USD za svaku takvu shemu.
Riječ iz vrlo dobrog
Ti zakoni postoje kako bi zaštitili pacijente od nesavjesnih tipova koji bi iskoristili financijsku prednost ranjive populacije. Većina pružatelja usluga ne želi brzo zaraditi i ponašati se etično kako bi najbolje služila svojim pacijentima. Nažalost, ta zakonska ograničenja mogu biti potrebna da bi se kaznili oni koji svoje pacijente ne stavljaju na prvo mjesto. Možda će doći do daljnjih promjena u zakonu, ali ako smatrate da su vas iskoristili, obratite se Uredu generalnog inspektora američkog Ministarstva zdravstva i socijalnih usluga pozivom (800) 447-8477.