Sadržaj
A.Ograničenja disekcije predloška za desnostrane tumore sastoje se od uretera (lateralno), srednje točke aorte (medijalno), bifurkacije ilijačnih žila (donja) i bubrežnog hiluma (gornja).B. Ograničenja disekcije predloška za lijevostrane tumore sastoje se od uretera (lateralno), središnje točke šuplje vene (medijalno), bifurkacije ilijačnih žila (distalno) i bubrežnog hiluma (superiorno).
Obrazloženje
Kako se testisi stvaraju i razvijaju u blizini bubrega kod fetusa, opskrba krvlju, limfna drenaža i živci testisa potječu od bubrega s te strane. Stoga se rak testisa ima vrlo predvidljiv obrazac širenja. Primarna zona slijetanja za metastaze iz raka testisa su limfni čvorovi retroperitoneuma - područje oko i između aorte i donje šuplje vene na razini bubrega. Stoga je retroperitonealna disekcija limfnih čvorova (RPLND) važna kirurška opcija za muškarce s rakom testisa.
Indikacije
Tradicionalno, RPLND se radi velikim rezom na srednjoj liniji (duž cijelog trbuha) i izvodi se samo u centrima izvrsnosti velikog volumena zbog rijetkosti bolesti i tehničkih izazova operacije. U novije vrijeme, minimalno invazivni RPLND postao je opcija za muškarce s rakom testisa, dramatično smanjujući oporavak operacije i nudeći blagodati izbjegavanja kemoterapije i rigoroznog AS-a. RPLND je bio glavni dio terapije za neseminomatozne tumore zametnih stanica kliničke faze I (NSGCT), jer je bolje inscenirao bolest i pružio terapijsku korist mnogim pacijentima. Međutim, više od 70% pacijenata nikada neće trebati RPLND i prekomjerno se liječi kirurškim zahvatom. RPLND je pao u nemilost mnogih liječnika i organizacija zbog morbidnosti postupka i visokog rizika od pretjeranog liječenja.
Minimalno invazivni RPLND mijenja proces razmišljanja za rak testisa CSI, jer mijenja omjer rizika i koristi jer se morbiditet povezan s postupkom dramatično smanjuje u usporedbi s tradicionalnom otvorenom operacijom. Uz to, minimalno invazivni RPLND može se izvesti za pacijente koji sumnjaju na metastaze u limfnim čvorovima s malim opterećenjem (klinički stadij II) u nadi da će izbjeći kemoterapiju.
Mnogi pacijenti s metastazama u limfnim čvorovima, posebno oni sa seminomom, primat će kemoterapiju. U nekih će se bolesnika limfni čvorovi smanjiti, ali ne i potpuno nestati. U ostalih pacijenata, skupljeni limfni čvorovi polako će rasti, što ukazuje na to da u retroperitoneumu mogu rasti održivi rak ili teratom. Za ove je pacijente RPLND nakon kemoterapije često indiciran za uklanjanje karcinoma koji nije adekvatno liječen kemoterapijom.
Minimalno invazivni RPLND
Minimalno invazivni RPLND uključuje upotrebu malih ureza i instrumenata za izvođenje RPLND-a. Johns Hopkins bio je jedna od pionirskih institucija u minimalno invazivnom RPLND-u, izvodeći preko 100 laparoskopskih RPLND-a od 1992. godine. Uz robotsku tehnologiju, većina minimalno invazivnih RPLND-a izvodi se uz robotsku pomoć, jer ova tehnologija omogućuje bolju kontrolu i preciznije seciranje oko važnih vaskularnih struktura i živci koji kontroliraju ejakulaciju.
Većina minimalno invazivnih RPLND provodi se kod muškaraca s kliničkim stadijom I neseminomatoznih tumora zametnih stanica. Ti muškarci nemaju vidljive povećane limfne čvorove. Za ove muškarce može se izvršiti jednostrano (ili jednostrano) seciranje predloška. Limfna drenaža u tijelu ide s desna na lijevo. Stoga muškarci s tumorom lijeve strane testisa mogu proći lijevo modificirani obrazac koji uključuje disekciju limfnog tkiva na i oko aorte. Muškarcima s desničarskim tumorima testisa potrebno je ukloniti limfno tkivo oko šuplje vene do aorte.
Za muškarce s NSGCT tumorima kliničke faze II može se izvesti minimalno invazivni RPLND. Međutim, preporučuje se da se svakom pacijentu s povećanim limfnim čvorovima podvrgne kompletan bilateralni (obostrani) RPLND.
Mnogo je teoretskih i stvarnih prednosti podvrgavanja minimalno invazivnom RPLND:
- Izbjegavanje kemoterapije: dugotrajne nuspojave kemoterapije nisu poznate kod mladića s dugim životnim vijekom. Moguće kasne nuspojave uključuju:
- Rane kardiovaskularne bolesti.
- Povećana stopa sekundarnih zloćudnih bolesti (najčešće leukemija i limfom).
- Kraći boravak i oporavak u bolnici: Većina pacijenata napušta bolnicu dan nakon operacije.
- Izbjegavanje RPLND nakon kemoterapije: Stope komplikacija nakon RPLND nakon kemoterapije su veće, boravak u bolnici i vrijeme oporavka također su duži.
- Niske stope anejakulacije: Stope anejakulacije nakon jednostrane, predloška RPLND su 5% ili manje.
RPLND nakon kemoterapije
Za neke muškarce liječene kemoterapijom, limfni čvorovi u retroperitoneumu neće reagirati na kemoterapiju niti će polako rasti nakon razdoblja skupljanja. U tim slučajevima retroperitonealna masa može biti održivi tumor (10-15%) ili teratom (40-50%). Teratoma u retroperitoneumu ne reagira na kemoterapiju i nastavit će rasti dok ne stisne vitalnu strukturu poput donje šuplje vene ili crijeva - proces koji se naziva sindrom rastućeg teratoma.
RPLND nakon kemoterapije izuzetno je izazovna operacija. Kemoterapija može uzrokovati spajanje limfnih čvorova u retroperitoneumu s važnim okolnim strukturama, uključujući aortu, šuplju venu, crijeva i bubrege. Sigurno uklanjanje karcinomskih limfnih čvorova uključuje precizno seciranje i često uklanjanje susjednih organa, a ne rizik od velike ozljede krvnih žila ili crijeva. Većina RPLND-ova nakon kemoterapije izvodi se u timskom pristupu, a vaskularni, opći i torakalni kirurzi dostupni su od slučaja do slučaja. Operacija najčešće uključuje veliki rez cijelom dužinom trbuha i boravak u bolnici od tri do pet dana. Oporavak može potrajati dva do četiri tjedna prije nego što se osjetite 100%. Međutim, postkemoterapija RPLND može biti spasonosna operacija i kada se izvodi u stručnim centrima, ima izvrsne rezultate.
RPLND komplikacije
Stopa komplikacija za primarni RPLND iznosi oko 5%, a oko 15% za postkemoterapijski RPLND. Ozbiljne komplikacije su rijetke (manje od 2%) i uključuju:
- Anejakulacija.
- Ozbiljna krvarenja koja zahtijevaju transfuziju krvi.
- Curenje limfe (hilozni ascites).
Anejakulacija
Živci koji kontroliraju ejakulaciju (izbacivanje tekućine iz penisa tijekom orgazma) leže u retroperitoneumu. Simpatički živci kontroliraju ejakulaciju i vode bočno i paralelno s velikim žilama prije nego što se konvergiraju u dnu aorte (gdje se grana i formira ilijačne arterije) prije putovanja u sjemene mjehuriće, vaskularni deferens, prostatu i vrat mokraćnog mjehura. Tehnikama štednje živaca stope anejakulacije su 5–10% i za minimalno invazivni i za otvoreni primarni RPLND. Stope anejakulacije veće su za RPLND nakon kemoterapije, jer se živci ne mogu uvijek poštedjeti za uklanjanje raka.
Ozbiljno krvarenje
Ozbiljna krvarenja javljaju se u manje od 2% slučajeva. Međutim, krvarenje iz aorte ili šuplje vene može zahtijevati transfuziju krvi i potencijalno opasno po život. U slučajevima kada se retroperitonealni limfni čvorovi čine u blizini ili prilijepe uz aortu ili šuplju venu, često je sigurnije kirurški ukloniti dio krvne žile. Ovisno o veličini tumora i složenosti popravka, vaskularni kirurg može biti dio operativnog tima.
Curenje limfe (hilozni ascites)
Kako su limfni kanali u retroperitoneumu prekinuti, rijetko može doći do curenja limfe. Vaš će kirurg koristiti razne intraoperativne tehnike kako bi spriječio curenje limfe. Uz to, dok limfnu tekućinu "napaja" masna hrana, nutricionist će vas naučiti o prehrani s niskim udjelom masti i kako polako nastaviti s normalnom prehranom tijekom tjedana nakon operacije.
Chylous ascites gotovo uvijek prolazi kroz nekoliko tjedana ili mjeseci, ali može biti problematično za liječenje. Tretmani chylous ascitesa uključuju ograničenu prehranu, postavljanje trbušnih drenaža (ili povremenu drenažu), lijekove za smanjenje količine limfne tekućine ili intervencijske radiološke postupke. Johns Hopkins je stručno središte za liječenje vatrostalnih hiloznih ascitesa limfangiografijom i skleroterapijom. Operacija je krajnje sredstvo u rijetkim slučajevima.