Sadržaj
- R-EPOCH nasuprot R-CHOP
- Što je DA-R-EPOCH?
- Istraživanje R-EPOCH-a za DLBCL podskupine
- R-EPOCH za Burkittov limfom u bolesnika sa / bez HIV-a
- Riječ iz vrlo dobrog
Režim lijekova sastoji se od sljedećih sredstava:
- R = Rituksimab
- E = Etopozid fosfat
- P = Prednizon
- O = Vincristine sulfate (Oncovin)
- C = ciklofosfamid
- H = doksorubicin hidroklorid (hidroksidaunorubicin)
R-EPOCH nasuprot R-CHOP
Ako ste već upoznati sa kraticom R-CHOP, režimom koji se obično koristi za ne-Hodgkinov limfom, tada R-EPOCH možete zamisliti kao "kodiranu" verziju R-CHOP-a s nekoliko važnih razlika.
R-EPOCH se razlikuje od R-CHOP-a ne samo dodavanjem etopozida, već i planiranom isporukom kemoterapijskih sredstava i njihovih doza u tijelo.
U R-EPOCH, kemoterapije se daju u promjenljivim koncentracijama tijekom duljeg razdoblja od četiri dana. To je za razliku od tradicionalnog R-CHOP-a, pri čemu se za svaki ciklus CHOP isporučuje odjednom, u takozvanoj administraciji tipa bolusa.
Što je DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, koji se naziva i DA-EPOCH-R, opisuje režim s prilagođenim dozi etopozidom, prednizonom, vinkristinom, ciklofosfamidom, doksorubicinom (i rituksimabom). U ovoj se varijanti režima doze kemoterapija prilagođavaju kako bi se pokušala povećati učinkovitost.
Režim DA-EPOCH razvijen je u Nacionalnom institutu za rak (NCI) temeljen na hipotezi da bi optimizacija odabira lijekova, rasporeda lijekova i izloženosti lijekovima stanica raka donijela bolje ishode od CHOP režima kod pacijenata s agresivnim ne-Hodgkinovim limfom.
Razvijen je 96-satni režim kontinuirane infuzije, pri čemu se DA-EPOCH daje svakih 21 dan. Prilagođavanje doze doksorubicina, etopozida i ciklofosfamida vrši se na temelju najnižeg broja (apsolutni najniži broj neutrofila) u prethodnom ciklusu.
Istraživanje R-EPOCH-a za DLBCL podskupine
Limfomi su obično grupirani u dvije glavne kategorije: Hodgkinov limfom (HL) i ne-Hodgkinov limfom (NHL). Difuzni veliki B-stanični limfom (DLBCL) najčešći je NHL B-stanica, koji predstavlja 30 do 35 posto slučajeva i utječe na pacijente svih dobnih skupina.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) klasificira DLBCL u četiri glavne kategorije. Najveća kategorija - DLBCL koja nije drugačije naznačena - može se dalje podijeliti u tri podtipa na temelju stanice podrijetla, uključujući B-stanicu zametnog centra (GCB), aktiviranu B-stanicu (ABC) i primarni medijastinalni limfom B-stanica. (PMBL).
Drugim riječima, gledajući na molekularnoj razini, DLBCL je raznolika skupina limfoma, a različite vrste DLBCL mogu imati različite prognoze s liječenjem. Uz to, srodna vrsta agresivnog limfoma naziva se "dvostruko pogođeni" limfom. DHL ima specifične genetske abnormalnosti koje mogu utjecati na ishode. Korištenje svih ovih informacija o DLBCL-u može potencijalno izmijeniti liječenje, ali ovo je trenutno donekle neuređeno područje i tema je tekućih istraživanja.
Jedno vrijeme bilo je nade da će rezultati s prilagođenim dozi R-EPOCH biti superiorniji od R-CHOP općenito za pacijente s DLBCL. Iako je to još uvijek točno u odabranim podskupovima, čini se da to uopće nije slučaj, barem na temelju postojećih dokaza.
Studija na 491 sudionika uspoređivala je učinkovitost R-CHOP i DA-R-EPOCH režima u liječenju bolesnika s DLBCL, posebno u podtipovima GCB i ABC. Sudionicima je dodijeljeno primanje R-CHOP-a ili DA-EPOCH-R-a, a nakon praćenja od oko pet godina, ishodi preživljavanja bili su slični među skupinama. DA-EPOCH pokazao je povećanu toksičnost, ali to se očekivalo na temelju većeg intenziteta doze.
Ipak, istraživači su brzo naglasili da je potrebno više analiza kako bi se utvrdio učinak različitih režima na određene podskupine bolesnika s DLBCL.
DLBCL s visokim izrazom Ki-67
Ki-67 je marker koji se koristi kod različitih karcinoma kao indeks proliferacije, odnosno marker staničnog rasta s obzirom na diobu stanica. Očekuje se da će tumori s velikom proliferacijom imati visoku ekspresiju Ki-67.
EPOCH režim razvijen je djelomično na temelju koncepta da produženje izloženosti lijeku može dati bolju antitumorsku učinkovitost od bolus režima, kao što je CHOP.
U prethodnoj studiji utvrđeno je da su bolesnici s DLBCL s visokom ekspresijom Ki-67 imali ograničene koristi za preživljavanje od terapije R-CHOP. Stoga je studija Huanga i kolega imala za cilj istražiti je li R-EPOCH superiorniji od R-CHOP u neliječenih bolesnika s DLBCL s visokom ekspresijom Ki-67.
Huang i kolege primijenili su R-EPOCH kao režim prve linije kod bolesnika s DLBCL-om s visokom ekspresijom Ki-67 i usporedili su učinkovitost liječenja R-EPOCH i R-CHOP u ovoj podskupini pomoću kontrola s podudarnim parovima. Njihovi rezultati sugeriraju da su pacijenti liječeni režimom R-EPOCH pokazivali bolje preživljenje od onih koji su primali režim R-CHOP, te su zatražili daljnja prospektivna ispitivanja kako bi se potvrdili nalazi i utvrdili mogući prognostički biomarkeri za upotrebu u vezi s terapijom R-EPOCH .
Dvostruki pogođeni limfom
Dvostruko pogođeni limfomi ili DHL čine pet do 10 posto slučajeva DLBCL-a, a većina se može profilirati kao tip zametnog centra i izraziti gene BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Mali podskup DHL-a eksprimira BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) ili eksprimira i BCL-2 i BCL-6 i naziva se trostruko pogođeni limfomi (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Pacijenti s DHL-om često imaju loše prognostičke značajke, visok IPI rezultat i zahvaćenost koštane srži ili središnjeg živčanog sustava. Optimalni režim za DHL nije poznat; međutim, pacijenti koji su primali režime slične R-CHOP-u imaju lošu prognozu, a medijan ukupnog preživljavanja manji od 12 mjeseci.
U retrospektivnom pregledu, ukupni opstanak bez napredovanja bolesti poboljšao se intenzivnijim režimima, uključujući DA-EPOCH-R, u usporedbi s R-CHOP. Režim DA-EPOCH-R rezultirao je znatno većim stopama potpune remisije od ostalih intenzivnih režima.
Primarni medijastinalni limfom (PMBL)
PMBL je još jedna podvrsta DLBCL-a koja predstavlja 10 posto slučajeva DLBCL-a. Klinički je i biološki povezan s nodularnim sklerozirajućim Hodgkinovim limfomom, koji također proizlazi iz timusnih B-stanica.
PMBL je agresivan i razvija se u medijastinalnu masu. Većina pacijenata ima mutacije gena BCL-6. Standardna imunokemoterapija nije učinkovita, a većini pacijenata potrebno je zračenje medijastinuma, što može dovesti do kasnih štetnih učinaka. Ovo je relativno rijedak limfom s malo podataka iz kliničkih studija; međutim, podaci koji se osvrću na prošle slučajeve (retrospektivne studije) sugeriraju da su intenzivniji režimi kemoterapije djelotvorniji od R-CHOP-a.
U retrospektivnoj analizi, stopa neuspjeha za R-CHOP iznosila je 21 posto, što upućuje na potrebu za alternativnim načinima liječenja.
DA-EPOCH-R koristi infuzijske strategije u kojima se doze lijekova etopozid, doksorubicin i ciklofosfamid prilagođavaju za najveću učinkovitost. Rezultati jednokratnog ispitivanja DA-EPOCH-R, koje su proveli istraživači iz NCI, a koje je pratilo 51 pacijenta u razdoblju do 14 godina, objavljeni su u izdanju časopisa 11. travnja 2013. New England Journal of Medicine.
U ovu je studiju bio uključen pedeset jedan pacijent s neliječenim primarnim limfomom B medijuma. Svi osim dva pacijenta postigli su potpunu remisiju terapijom DA-EPOCH-R, a niti jedan od pacijenata s kompletnom remisijom nije razvio ponovljeni limfom. Dvoje pacijenata koji nisu postigli potpunu remisiju primili su zračenje i također im se nije ponovio tumor. Nije bilo dokaza da su se kasnije razvile druge bolesti ili toksični učinci na srce.
Multi-institucionalna analiza odraslih s PMBL-om uspoređivala je ukupno preživljenje u bolesnika liječenih ovim režimima (132 pacijenta identificirana iz 11 centara koji daju doprinose; 56 R-CHOP i 76 DA-R-EPOCH). Iako su stope potpune remisije bile veće s DA-R-EPOCH (84 posto u odnosu na 70 posto), ovi su pacijenti vjerojatnije imali toksičnost povezanu s liječenjem. Nakon dvije godine bilo je živo 89 posto bolesnika s R-CHOP i 91 posto bolesnika s DA-R-EPOCH.
R-EPOCH za Burkittov limfom u bolesnika sa / bez HIV-a
Burkittov limfom češći je u ekvatorijalnoj Africi nego u zapadnim zemljama. Burkitt je bolest koja se često javlja u bolesnika s AIDS-om suzbijenih imunološkim sustavom. Stope izlječenja Burkittovog limfoma u zapadnim zemljama približavaju se 90 posto u djece, dok je samo 30 posto do 50 posto djece u Africi izliječeno zbog nemogućnosti sigurnog provođenja visokih doza liječenja.
Suđenje su proveli Wilson i kolege iz Nacionalnog instituta za rak (NCI) i pojavilo se u New England Journal of Medicine. Pokus je obuhvaćao dvije varijante EPOCH-R, uključujući dulju izloženost nižim koncentracijama lijekova, umjesto kraće izloženosti višim koncentracijama lijekova.
U ispitivanje je bilo uključeno trideset pacijenata s prethodno neliječenim Burkittovim limfomom. Pacijenti su primili jednu od dvije EPOCH-R varijante, ovisno o njihovom HIV statusu. Devetnaest HIV-negativnih pacijenata primilo je prilagođenu dozi (DA) -EPOCH-R, dok je 11 HIV-pozitivnih pacijenata dobilo SC-EPOCH-RR, što je varijanta EPOCH-R kratkog tečaja (SC) koja uključuje dvije doze rituksimaba. po ciklusu liječenja i ima niži intenzitet liječenja od DA-EPOCH-R.
Prilagođavanje razine doze vrši se kako bi se pokušalo osigurati optimalnu količinu lijeka na temelju tolerancije osobe na kemoterapiju. Glavne toksičnosti uočene u ispitivanju bile su vrućica i neutropenija (nizak broj bijelih krvnih stanica); nije došlo do smrtnih slučajeva povezanih s liječenjem. S medijanom vremena praćenja od 86, odnosno 73 mjeseca, ukupne stope preživljavanja iznosile su 100 posto, odnosno 90 posto, s DA-EPOCH-R i SC-EPOCH-RR.
Na temelju tih rezultata započeta su ispitivanja za potvrđivanje učinkovitosti terapije EPOCH-R u odraslih i dječjih bolesnika s Burkitt limfomom.
Riječ iz vrlo dobrog
Režim EPOCH prilagođen dozi razvijen je u Nacionalnom institutu za rak, temeljen na hipotezi da bi optimiziranje odabira lijeka, isporuke i izloženosti nastalih stanicama raka donijelo bolje ishode od režima CHOP u bolesnika s agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom.
Iako se prvotno nadala da će R-EPOCH postići bolje ishode od R-CHOP-a općenito u bolesnika s DLBCL-om, fokus je sada na mogućnosti da ovaj režim može poboljšati ishode za različite odabrane podskupine bolesnika s DLBCL-om i drugim zloćudnim bolestima. Ako spadate u ove podskupine, razgovarajte o mogućnosti s liječnikom.