Sadržaj
- Liječenje višestrukog mijeloma prve linije
- Održavanje
- Praćenje vašeg odgovora na liječenje
- Napredak bolesti
- Druga i naredna linija liječenja
- Ostali tretmani
- Česte nuspojave liječenja
Liječenje višestrukog mijeloma prve linije
Mnogo različitih mogućnosti liječenja sada je dostupno za multipli mijelom. Ako ste relativno mladi i inače zdravi, možete odabrati agresivniji režim liječenja. Ako ste stariji ili imate višestruka zdravstvena stanja, možda ćete pokušati kontrolirati bolest na najbolji mogući način malo manje agresivnim pristupom, a dajući prioritet kvaliteti života.
Iako statistika može pomoći osobi da se suoči s bolešću i njihovom budućnošću, nijedan pojedinac nije statistika. Osim toga, trenutno objavljeni statistički podaci možda neće odražavati napredak jer se očekuje da će se oni znatno poboljšati u 2021. pet godina od uvođenja nekoliko učinkovitih novih lijekova 2016. godine.
Transplantacija matičnih stanica Chemo Plus
Za mlađe ili zdravije ljude s multiplim mijelomom, standardno je liječenje do ovog trenutka bila visoka doza kemoterapije plus autologna transplantacija matičnih stanica (ASCT). Međutim, danas neki postavljaju pitanje o optimalnom vremenu ASCT-a, sada kad su dostupne novije, manje toksične mogućnosti.
U autolognoj transplantaciji ili ASCT-u vlastite matične stanice uklanjaju se iz koštane srži ili periferne krvi prije transplantacije i pohranjuju dok nisu potrebne za transplantaciju. Zatim ćete dobiti visoku dozu kemoterapije za ubijanje višestrukih stanica mijeloma. Nakon toga, pohranjene matične stanice vraćaju vam se kroz venu.
ASCT je još uvijek potencijalni alat u alatu i može biti važna opcija za neke osobe s multiplim mijelomom. No istina je i da kombinirana terapija lijekovima (na primjer, lenalidomid-bortezomib-deksametazon) može biti glavni tretman, bez obzira planirate li u nekom trenutku presaditi matične stanice ili ne.
Za one koji planiraju ići na ASCT, postoji niz režima s tri lijeka koji se trenutno preporučuju unaprijed, prije transplantacije, uključujući:
- Bortezomib-lenalidomid-deksametazon
- Bortezomib-doksorubicin-deksametazon
- Bortezomib-ciklofosfamid-deksametazon
Kombinirana terapija lijekovima
Bez obzira na to možete li u određenom trenutku dobiti transplantaciju, kada vaš multipli mijelom zahtijeva liječenje, ova prva linija liječenja naziva se "indukcijska terapija". To se odnosi na indukciju remisije. Postoji mnogo različitih režima lijekova koji se mogu koristiti za liječenje prve linije ili indukcijsku terapiju.
Vjeruje se da kombinirana terapija lijekovima ima najmanje dvije glavne prednosti: može utjecati na veći broj stanica karcinoma mijeloma, a također može smanjiti vjerojatnost da će stanice mijeloma postati rezistentne na lijekove.
Odnosno, ako rak postane otporan na jednog od uzročnika, druga dva uzročnika mogu pomoći da ga se održi pod kontrolom.
Uobičajeni oblici triplet terapije
Većinu vremena za indukciju se preporučuje kombinacija s tri lijeka, koja se naziva "triplet terapija". Ovakav pristup je poželjniji jer pojedini lijekovi u režimu djeluju na različite načine, a njihovo kombiniranje pomaže u ciljanju bolesti na više načina.
Trenutno je najčešći unaprijed korišteni režim primarnog liječenja multiplog mijeloma u Sjedinjenim Državama lenalidomid-bortezomib-deksametazon, kombinacija lijekova poznata i kao „RVD“.
Ovo je prototip kombinacije lijekova ili tripletnog režima "okosnice", koji se sastoji od tri lijeka koji predstavljaju tri različite klase medicine, a svaka zajedno radi različitu stvar. Te su klase imunomodulatori, inhibitori proteasoma i steroidi. Lenalidomid je imunomodulator, bortezomib je inhibitor proteasoma, a deksametazon je steroid:
- Bortezomib-lenalidomid-deksametazon (RVD)
Ponekad se umjesto lenalidomida koristi ciklofosfamid, kemoterapijsko sredstvo, posebno u početku kod osobe čiji bubrezi ne funkcioniraju dobro:
- Bortezomib-ciklofosfamid-deksametazon (VCD)
Višestruki mijelom može utjecati na to kako dobro funkcioniraju vaši bubrezi, tako da početno liječenje može zapravo pomoći i bubrezima. U takvim slučajevima osoba može započeti s VCD-om i prebaciti se na RVD.
Slijedi trojna terapija s transplantacijom ili bez nje
U nedavnoj studiji među odraslima s multiplim mijelomom, liječenje RVD-om (samo) uspoređeno je s liječenjem RVD-om praćenom autolognom transplantacijom ili ASCT-om. Oni koji su primili RVD praćeni ASCT-om nisu živjeli duže od onih koji su primili RVD sami. Međutim, trebalo je duže da bolest napreduje kod onih koji su primili transplantaciju. Nije poznato zašto ljudi koji primaju ASCT imaju prednost odgođene bolesti (dulje preživljavanje bez progresije bolesti), a bez koristi od duljeg života (ukupnog preživljavanja) u usporedbi s onima koji primaju samo RVD.
Trojke i dupleti s nižim dozama
Sljedeće razmatranje za prvu liniju liječenja multiplog mijeloma je da svi koji trebaju liječenje ne mogu ili ne bi trebali imati cjelovitu triplet terapiju. Ponekad će osoba imati problema s toleriranjem kombinacije i trebala bi potražiti druge mogućnosti, uključujući trojke s smanjenim dozama ili režime dubleta. Lenalidomid i deksametazon primjeri su dubleta. Lenalidomid-bortezomib-deksametazon "lite" ili "RVD lite" primjer je režima smanjenih doza.
Održavanje
Kad ste vi i vaši liječnici uspjeli pobijediti bolest prvi put, to je razlog za slavlje, ali možda nećete završiti s liječenjem.
Klinička ispitivanja nude dokaze da ljudi koji nastavljaju uzimati lijek za održavanje kako bi zadržali multipli mijelom na kraju imaju dulje vremensko razdoblje bez progresije bolesti.
Iako nije sigurno, tretman održavanja također može produžiti životni vijek.
Trenutno je najčešće korišteni i preporučeni lijek za održavanje lenalidomid. Ponekad će se umjesto lenalidomida koristiti drugo sredstvo, poput bortezomiba.
Kao i kod svakog tretmana, terapija održavanja nije bez rizika i nuspojava, pa biste o mogućnostima ovog dijela liječenja trebali razgovarati sa svojim liječnikom.
Praćenje vašeg odgovora na liječenje
Kada imate simptome multiplog mijeloma i primite djelotvoran tretman, općenito se počinjete osjećati bolje za otprilike četiri do šest tjedana.
Prije i nakon svakog ciklusa liječenja, ispitat će se kako biste vidjeli kako vaša bolest reagira na terapiju, kako se nosite s liječenjem i potražiti nove komplikacije povezane s bolešću.
Obično su markeri koje liječnici traže isti oni koji su se koristili kada vam je dijagnosticirana za procjenu vaše bolesti. To uključuje mjerenja proteina mijeloma u krvi i urinu, mjerenja različitih vrsta antitijela u krvi, mjerenja koja pokazuju koliko dobro funkcioniraju vaša koštana srž i bubrezi i mjerenja koja vašem liječniku daju do znanja o metabolizmu kostiju (serum kalcij). Uz to, možda će biti potrebne slikovne studije kao što su PET / CT, MRI ili CT s malim dozama cijelog tijela. Može se učiniti aspiracija koštane srži i biopsija, posebno u slučajevima kada vaš liječnik vjeruje da bi moglo doći do prekretnice u vašoj bolesti ili se bolest možda probija kroz liječenje, ali to nije uvijek potrebno.
Što je biopsija koštane srži?Napredak bolesti
Još uvijek nema lijeka za multipli mijelom i on se gotovo uvijek vraća, a tada se kaže da imate "relaps ili neodoljivu" bolest. Srećom, postoji više linija terapije koje se mogu koristiti kada prva linija liječenja zakaže.
Vaš će zdravstveni tim nadzirati markere i snimke kako bi utvrdio reagira li vaš multipli mijelom na liječenje, je li stabilan ili napreduje.
Različiti liječnici mogu koristiti različite granične vrijednosti za odlučivanje kada se vaša bolest recidivira i treba dodatnu liniju terapije.U kliničkim ispitivanjima postoji formalniji sustav klasifikacije koji se temelji na porastu broja biljega, skeniranja i testova (Međunarodna radna skupina za mijelom ili kriteriji IMWG). Općenito, porast proteinskih biljega od 25 posto od vaše najniže točke smatra se progresijom koristeći ove IMWG kriterije. Ako vaš mijelom ne proizvodi dobre proteinske biljege koje bi liječnici mogli nadgledati, oslanjaju se na druga mjerenja, poput postotka povećanja plazma stanica u vašoj koštanoj srži iznad 10 posto ukupnih stanica srži.
Vaš mijelom može napredovati i na druge načine, poput značajnog povećanja veličine ili razvoja novih mjesta na kosti. Vaš porast kalcija, pad hemoglobina ili porast kreatinina iznad praga zbog vašeg mijeloma također se kvalificira kao progresija. Konačno, razvoj ljepljivosti vaše krvi zbog prekomjernog proteina mijeloma (hiperviskoznost) također se smatra relapsom bolesti.
Druga i naredna linija liječenja
Većinu vremena nastavit ćete s održavanjem, poput lenalidomida, sve dok vam ne zatreba promjena u terapiji ili dodatna terapija. Ako bolest ne reagira na određeno sredstvo ili režim, tada je cilj upotrijebiti dva nova lijeka u tripletu. Odnosno, poželjno je koristiti kombinaciju lijekova koja ima najmanje dva nova lijeka na koja stanice mijeloma već neće biti rezistentne.
Osobe koje se relapsiraju nakon režima koji sadrže bortezomib mogu reagirati na noviji inhibitor proteasoma, poput karfilzomiba ili iksazomiba. Isto tako, ljudi koji se ponove na režimima koji sadrže lenalidomid mogu reagirati na režim koji sadrži novije sredstvo u istoj skupini lijekova, pomalidomid.
Raznovrsni režim tripleta odobren je za recidivan / vatrostalni multipli mijelom. Na primjer, postoje tri trojke koje koriste protutijela daratumumab, a sve se nazivaju tripletnom terapijom na bazi daratumumaba:
- Daratumumab-lenalidomid-deksametazon
- Daratumumab-pomalidomid-deksametazon
- Daratumumab-bortezomib-deksametazon
Daratumumab je antitijelo koje cilja CD38 (biljeg s vanjske strane stanica mijeloma i drugih imunoloških stanica) i može biti vrlo učinkovito. Pomalidomid je inačica lenalidomida sljedeće generacije i može biti dobra opcija ako vaš liječnik posumnja da niste otporni na lenalidomid.
Studije pokazuju da je triplet terapija najučinkovitija za recidivirani multipli mijelom. Neki od njih odobreni su samo u određenim okolnostima, na primjer kada ste već prošli dvije linije terapije koje sadrže određena sredstva. Ipak, ponekad se lijek koji je već korišten u prošlosti može ponovno upotrijebiti, jer rak evoluira i možda je izgubio otpor na ranije korišteno sredstvo.
Pored toga, kontinuirano se uvode i druga nova sredstva. Neki relativno novi dodaci koji se mogu koristiti u liječenju multiplog mijeloma uključuju:
- Carfilzomib, iksazomib (ista klasa kao i bortezomib)
- Elotuzumab (antitijelo koje izravno aktivira prirodne stanice ubojice ciljajući protein poznat kao SLAMF7)
- Panobinostat (selektivno inhibira enzim histon deacetilaze)
U tijeku su i mnoga klinička ispitivanja za recidivirani i vatrostalni multipli mijelom u kojima se istražuju novije kombinacije, pa bi to mogla biti opcija za razgovor s liječnikom.
Kako se dalje budete razvijali u tijeku bolesti, možda neće biti potpuno novih sredstava za upotrebu u trostrukom tijelu, ili možda nećete moći fizički podnijeti toliko kombinacija lijekova. To je u redu i vi i vaš liječnik trebali biste razgovarati o tome što možete tolerirati, a što ne. Ponekad se doze mogu prilagoditi bez žrtvovanja učinkovitosti. To je ravnoteža između držanja bolesti i ostatka života, a vi ste očito ključni dio te jednadžbe.
Korištenje genetskih markera za pomoć u ciljanju stanica raka napreduje u raznim vrstama karcinoma, a multipli mijelom nije iznimka. Trenutno za multipli mijelom postoji genetski marker poznat kao translokacija koji izgleda da predviđa hoćete li možda odgovoriti na sredstvo nazvano Venetoclax. U tijeku su studije koje uključuju ljude s relapsom / vatrostalnim multiplim mijelomom koji nose translokaciju (11; 14) - zapravo promjenu genetskih podataka između kromosoma 11 i 14. Ovo je ispitivanje započelo na temelju nekih in vitro nalaza koji pokazuju da Venetoclax može ubiti stanice mijeloma , tako da je to još uvijek istražno u ovom trenutku.
Ostali tretmani
Uz tretmane koji sprečavaju vaš multipli mijelom, vrlo su važni i drugi podržavajući tretmani. To su lijekovi za liječenje simptoma mijeloma ili nuspojava liječenja mijelomom. To može uključivati:
- Bisfosfonati ili denosumab za zdravlje kostiju
- Liječenje bolova u kostima (lijekovi, zračenje ili operacija)
- Liječenje previsokog kalcija u krvi
- Eritropoetin za pojačavanje crvenih krvnih zrnaca
- Posebna njega i hidratacija kako bi bubrezi dobro funkcionirali
- Cjepiva i pažljivo praćenje i liječenje infekcija
- Razrjeđivači krvi za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka
Česte nuspojave liječenja
Svaki lijek ima svoj profil nuspojava, a vaš će ih liječnik uzeti u obzir prilikom preporuke određenog režima. Također je važno da vas upozore na ove mogućnosti kako biste ih mogli brzo prepoznati i prijaviti svom liječniku. Popis svih potencijalnih nuspojava ovdje je izvan dosega, ali slijedi pojednostavljeni pregled nekih od najčešće opisanih problema.
Gotovo svi lijekovi s multiplim mijelomom su „mijelosupresivni“, što znači da mogu rezultirati niskim brojem krvnih stanica. To je dobro u smislu da su vaše stanice raka u obitelji krvnih stanica i dobro je ubiti stanice raka, ali želite da vaše zdrave krvne stanice (crvene, bijele i stanice koje stvaraju trombocite) u dobrom broju nose kisik i borite se protiv infekcije i držite ravnotežu između krvarenja / lakih modrica i krvnih ugrušaka. Većina režima također je povezana s određenim stupnjem gastrointestinalnih tegoba (mučnina / povraćanje) i umorom kao mogućnošću, iako je svaki pojedinac različit u mjeri u kojoj će doživjeti te stvari.
Kardiovaskularne komplikacije zbog liječenja multiplog mijeloma, koje mogu uključivati stvari poput pogoršanja bolesti srca i krvnih ugrušaka, također su relativno česte. Važno je da vaš liječnik uskladi liječenje s vašim rizičnim profilom, na primjer, ako već imate bolest srca.
Čini se da je Bortezomib, inhibitor proteasoma u mnogim trojkama, izuzetno koristan za bubrege. Suprotno tome, nuspojava uključuje perifernu neuropatiju (smanjeni osjećaj i utrnulost te trnci šaka i stopala).
Kako liječiti simptome periferne neuropatijeLenalidomid je teratogen (može poremetiti razvoj nerođene djece), a također sadrži upozorenja u crnoj kutiji za hematološku toksičnost (niska krvna slika), venske / arterijske tromboembolije (ozbiljne potencijalne nuspojave uključujući krvne ugruške u tijelu i štete jetri).
Daratumumab, antitijelo koje cilja CD38 (biljeg s vanjske strane stanica mijeloma i drugih imunoloških stanica), može dovesti do ozbiljnih reakcija na infuziju. Te su reakcije češće kod prve primjene, a nakon toga rjeđe, ali mogu biti ozbiljne. Postoje protokoli postavljeni s lijekovima koji smanjuju ove rizike.