Sadržaj
- Društvene odrednice zdravstvene zaštite
- Odgovorni model zdravstvenih zajednica
- Programi štednje Medicare
- Dio D Obuhvat lijekova na recept i promjene politika
- Dio D Pokrivenost lijekovima na recept i dodatna pomoć
Medicare postaje proaktivan dizajnirajući programe koji se bave upravo tim problemima. Centri za Medicare i Medicaid (CMS) vjeruju da će to smanjiti troškove zdravstvene zaštite i za korisnike Medicarea i Medicaida, što je još važnije, pomoći će u promicanju programa javnog zdravstva koji ljude čine duže zdravima.
Društvene odrednice zdravstvene zaštite
Zdravi ljudi 2020 inicijativa je koju je pokrenulo američko Ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga s ciljem smanjenja bolesti i ozljeda koje se mogu spriječiti, uklanjanja nejednakosti u zdravstvenoj zaštiti, poboljšanja kvalitete života i promicanja zdravlja svih ljudi. Inicijativa je identificirala pet socijalnih odrednica koje utječu na naše zdravlje.
- Ekonomska stabilnost: Sposobnost plaćanja hrane, stanovanja i ostalih životnih dobara (tj. Lijekova na recept) očito utječe na zdravlje. Pristup stručnom osposobljavanju, poslovi s plaćom za život i mogućnosti za stabilno zapošljavanje također su ključni.
- Obrazovanje: Razina obrazovanja i pismenosti utječe na zdravlje i dobrobit. Ne samo da je vjerojatnije da će ljudi imati veće mogućnosti za posao, već će vjerojatnije usvojiti zdravo ponašanje ako imaju više obrazovanja.
- Socijalni kontekst i kontekst zajednice: Zajednice s visokim stopama kriminala, nasilja ili diskriminatornih praksi negativno utječu na zdravlje, dok će sigurnije zajednice koje više prihvaćaju različite kulture vjerojatnije da će uspjeti.
- Zdravlje i zdravstvena zaštita: Pristup zdravstvenoj zaštiti, posebno primarnoj, pomaže u smanjenju bolesti i promicanju zdravlja.
- Susjedstvo i izgrađeno okruženje: Pristup lokalnim tržištima hrane, kvalitetno stanovanje i prijevoz izravno utječu na vašu kvalitetu života. Ljudima može biti teže napredovati u četvrtima s koncentriranim područjima siromaštva i manje resursa.
Ovo su samo neki od mnogih načina na koje socijalne odrednice mogu utjecati na vaše zdravlje.
Odgovorni model zdravstvenih zajednica
CMS je svjestan da socijalne odrednice utječu na zdravlje. Primjerice, nedostatak hrane mogao bi dovesti do pothranjenosti, a s tim i do brojnih medicinskih komplikacija. Nedostatak stana mogao bi povećati nečiji rizik od tjelesnih ozljeda. Olovo pronađeno u bojama ili bakrenim cijevima starih zgrada moglo bi prouzročiti trovanje male djece. Loša ventilacija u nekim zgradama mogla bi pokrenuti probleme s disanjem osobama s astmom, KOPB-om i drugim respiratornim stanjima. Niski prihodi mogli bi dovesti do nemogućnosti priuštanja spasonosnih lijekova poput inzulina.
Te situacije mogu uzrokovati da se ljudi razbole ili na neki drugi način pogoršaju svoja kronična zdravstvena stanja, povećavajući njihovu potrebu za zdravstvenim uslugama. Kada su zdraviji, njihovi troškovi za zdravlje vjerojatno će se smanjiti. Na taj način rješavanje socijalnih odrednica zdravlja može poboljšati zdravstvene ishode i smanjiti zdravstvenu potrošnju.
Iz tih razloga, CMS je pokrenuo model odgovornih zdravstvenih zajednica 2017. Oni znaju da postoje mnogi resursi utemeljeni u zajednici. Problem nije u tome što svi znaju za njih. Cilj modela odgovornih zdravstvenih zajednica je smanjiti tu prazninu i podići svijest o tim programima.
Od ožujka 2020. godine sudjeluje ukupno 30 organizacija koje primaju sredstva od po milijun dolara za korištenje u petogodišnjem razdoblju.Kliničari u tim organizacijama imaju zadatak identificirati lokalne resurse koji su dostupni ljudima u zajednicama u kojima žive. praksa. Oni također moraju pregledati sve korisnike Medicarea i Medicaida kako bi utvrdili zadovoljavaju li se određene socijalne potrebe. Kad nisu, kliničari će svoje korisnike uputiti organizacijama u zajednici koje će se nadati riješiti te potrebe.
Državno financiranje nije namijenjeno razvoju programa utemeljenih u zajednici koji se izravno bave socijalnim odrednicama povezanim sa zdravljem. Umjesto toga, model odgovornih zdravstvenih zajednica model je javnog zdravstva kojem je cilj povećati svijest i uspostaviti partnerstva u zajednici. Očekuje se da će model raditi pet godina. Tada će CMS procijeniti učinke na zdravstvene ishode i potrošnju na zdravstvenu zaštitu. Nadamo se da će s vremenom biti osigurana sredstva za proširenje tih javnih zdravstvenih programa.
Programi štednje Medicare
Najveća socijalna odrednica zdravlja je financijska nestabilnost. Niski prihodi i izravno siromaštvo otežavaju plaćanje medicinski potrebne skrbi. Bez obzira jesu li to troškovi posjeta liječniku ili lijekova na recept, ne mogu si to svi priuštiti.
Srećom, CMS ima uspostavljen višestruki program za pomoć ljudima koji ne mogu priuštiti Medicare uplate, suosiguranje, franšize i premije. Postoje četiri različita programa štednje Medicare (MSP) koji pokrivaju određene troškove za Medicare dio A i dio B.
- Kvalificirane osobe s invaliditetom i radne osobe (QDWI): Ovaj MSP nije dostupan svim korisnicima Medicare-a. Točnije, namijenjen je osobama mlađim od 65 godina koje su se kvalificirale za Medicare na temelju invaliditeta, ali koje više nisu imale pravo na dio A bez premije kad su se vratili na posao. Program pokriva premije dijela A.
- Kvalificirani pojedinac (QI): Ovaj MSP pokriva premije B dijela.
- Kvalificirani korisnik Medicare (QMB): Ovaj je MSP najopsežniji i pokriva premije dijela A, suosiguranje dijela B, isplate dijela B, odbitke od dijela B i premije B.
- Navedeni korisnik Medicare s malim primanjima (SLMB): Ovaj MSP pokriva premije B dijela.
Da biste se kvalificirali za bilo koji od ovih programa štednje Medicare, morate ispunjavati uvjete za, ako nije upisan u, dio Medicare A. Također morate ispuniti određene zahtjeve za prihodom i imovinom. Da biste saznali ispunjavate li uvjete, obratite se svom državnom uredu Medicaid ili nazovite 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) da biste se prijavili.
Dio D Obuhvat lijekova na recept i promjene politika
CMS poduzima mjere za smanjenje cijena lijekova na recept. To uključuje ukidanje klauzula u ljekarnama koje su zabranile vašem ljekarniku raspravu o jeftinijim opcijama. Planovi Medicare Advantage koriste koračnu terapiju za lijekove obuhvaćene pogodnošću dijela B. To potiče liječnike da prepisuju jeftinije mogućnosti za početak i da koriste skuplje opcije samo kada liječenje ne uspije.
U ožujku 2020. godine CMS je predložio Dio D senzorski model štednje kako bi posebno smanjio troškove inzulina za korisnike Medicare-a. Osiguravatelji bi smanjili troškove plaćanja inzulina na paušalnu cijenu od 35 dolara mjesečno, štedeći procijenjenih 66% od trenutnih cijena, a farmaceutske tvrtke prilagodile bi troškove i više pridonijele nedostatku pokrivenosti poznatom kao rupa od krafne. Te će se promjene dogoditi tek 2021. godine.
CMS je također predložio izmjene u dijelu D planova za pregovore s farmaceutskim tvrtkama o lijekovima koji su u šest zaštićenih klasa lijekova. To uključuje antidepresive, antipsihotike, sredstva za kemoterapiju, lijekove za HIV / AIDS, imunosupresive i lijekove za napadaje. Tradicionalno su pokriveni gotovo svi lijekovi u ovim razredima. Ova bi politika mogla učiniti neke opcije jeftinijima, ali potencijalno može otežati pristup određenim lijekovima.
Iako ove politike mogu pomoći u smanjenju troškova za zdravstveni sustav u cjelini, možda neće uvijek biti korisne za pojedinca. Jednostavno rečeno, neki ljudi možda neće reagirati na određene jeftinije lijekove i možda će im trebati skuplji lijek. Možda će im trebati lijek koji ima samo opciju robne marke. Često troškovi iz džepa mogu biti preveliki.
Dio D Pokrivenost lijekovima na recept i dodatna pomoć
Ako vam je teško platiti lijekove, razmislite o dodatnoj pomoći. Slično programu Medicare štednje, ovaj program subvencionira troškove za korisnike Medicare. Da biste ispunili uvjete, morate biti upisani u dio A i / ili dio B, živjeti u nekoj od 50 država ili okrugu Columbia i ispunjavati određene kriterije prihoda i imovine.
Postoje dvije verzije dodatne pomoći. Za najpotrebitije, Puna dodatna pomoć pokriva premije Dijela D za planove s premijama ispod referentnog iznosa vaše države. Od 2019. tada ste odgovorni platiti samo 3,40 USD za generičke lijekove, 8,50 USD za lijekove s robnom markom i nijedan dodatak nakon 5000 USD ne trošite na troškove lijekova iz džepa.
Ako vas prihodi i imovina kvalificiraju za djelomičnu dodatnu pomoć u 2019., plaćat ćete mjesečnu premiju koja ovisi o vašem prihodu, godišnju odbitku (odbitka od 85 dolara ili odbitka vašeg plana, ovisno o tome što je jeftinije) i suosiguranje ili plan od 15% doplatite, ovisno o tome što je jeftinije. Nakon što potrošite 5000 dolara kao troškove iz džepa, platit ćete ili dodatak (3,35 dolara za generičke lijekove i 8,50 dolara za lijekove s robnom markom) ili suosiguranje od 5%, ovisno o tome što je veće.
Možete se prijaviti za dodatnu pomoć putem interneta, nazvati socijalno osiguranje na 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) ili se prijaviti u lokalnom uredu za socijalno osiguranje.
Riječ iz Verywella
Pristup zdravstvenoj zaštiti samo je dio jednadžbe. Mnogo je društvenih odrednica koje utječu na naše zdravlje, od novca koliko imamo do mjesta gdje živimo. Resursi koji se bave ovim socijalnim potrebama mogu poboljšati zdravlje ne samo pojedinaca već i cijelih zajednica. Srećom, CMS poduzima mjere za rješavanje nezadovoljenih socijalnih potreba. Izgradnjom partnerstva u zajednici kroz model odgovornih zdravstvenih zajednica, subvencioniranjem troškova zdravstvene zaštite za korisnike s niskim primanjima i donošenjem promjena politike koje će smanjiti troškove lijekova, Medicare utire put boljem zdravlju za sve.