Sadržaj
Leptomeningealne metastaze relativno su rijetka, ali ozbiljna komplikacija karcinoma kao što su rak dojke, rak pluća i melanom. Najčešće viđena kod uznapredovalog karcinoma, učestalost leptomeningealnih bolesti je sve veća jer ljudi dulje žive s uznapredovalim karcinomom.Leptomeningealna bolest može se nazivati i karcinomatozni meningitis ili neoplastični meningitis. Najčešće s ovom komplikacijom ljudi imaju višestruke neurološke simptome, uključujući vizualne promjene, govorne probleme, slabost ili utrnulost jedne strane tijela, gubitak ravnoteže, zbunjenost ili napadaje. Dijagnoza se obično postavlja kombinacijom MRI i kralježnice. Tretmani mogu uključivati zračenje i / ili kemoterapiju izravno u kičmenu tekućinu (intratekalna kemoterapija), zajedno sa sistemskim tretmanima određenog karcinoma koji se liječi.
Anatomija
Za razliku od širenja raka na sam mozak (metastaze u mozgu), leptomeningealne metastaze uključuju širenje stanica raka u likvor koji kupa mozak i leđnu moždinu. Nastaje uslijed zasijavanja stanica karcinoma u leptomeninge, dva unutarnja sloja moždanih ovojnica koji pokrivaju i štite mozak. Stanice raka mogu slobodno plutati između ovih membrana (subarahnoidni prostor) u cerebrospinalnoj tekućini (i stoga putuju kroz mozak i leđnu moždinu) ili biti pričvršćene na pia mater. Budući da je cerebrospinalna tekućina bogata hranjivim tvarima i kisikom, stanice karcinoma ne trebaju stvarati velike tumore da bi bile održive, kao što to rade u drugim dijelovima tijela.
Rakovi koji mogu dovesti do leptomeningealnih metastaza
Najčešći karcinomi koji se šire na leptomeninge su rak dojke, rak pluća (i nemalih i malih stanica) i melanom. Ostali karcinomi kod kojih se te metastaze ponekad razvijaju uključuju probavni trakt, bubrežne stanice (bubreg) i štitnjaču te neke leukemije i limfome.
Učestalost
Incidencija leptomeningealnih metastaza raste, posebno među ljudima koji su uznapredovali (stadij 4) karcinoma koji se mogu kontrolirati kroz određeno vrijeme ciljanim terapijama (i posebno među ljudima koji imaju adenokarcinom pluća s EGFR mutacijom).
Simptomi
Simptomi leptomeningealne karcinomatoze mogu se značajno razlikovati i često uključuju brojne neurološke probleme. Liječnici koriste izraz "multifokalni deficiti" kako bi opisali raznolikost simptoma koji se mogu pojaviti. Na primjer, osoba može imati simptome (opisane u nastavku) encefalopatije, kao i radikulopatiju.
Znakovi i simptomi ovih metastaza mogu uključivati:
Radikulopatije
Radikulopatije utječu na korijene kralježničnih živaca - živčana vlakna koja se preko leđne moždine povezuju s različitim dijelovima tijela - a mogu se javiti bilo gdje od vrata (vratne) do donje kralježnice (lumbalne).
Ozljeda (poput kompresije) korijena kralježničnog živca često će stvoriti simptome u drugoj regiji. Na primjer, kompresija živčanog korijena na vratu, uz bolove u vratu, može uzrokovati bol, utrnulost, trnce i / ili slabost ruku. Sa kompresijom korijena kralježničnog živca u lumbalnom području (poznat i kao išijas), osoba može osjećati ne samo bolove u leđima, već i utrnulost i slabost u jednoj ili obje noge, često s električnim osjećajem koji putuje niz nogu.
Lubanje kranijalnih živaca
Uključivanje kranijalnih živaca može uzrokovati simptome koji se razlikuju ovisno o određenom lubanjskom živcu ili živcima koji su pogođeni. Možda najpoznatija paraliza kranijalnog živca je Bellova paraliza, stanje koje uzrokuje ovješenje na jednoj strani lica.
Simptomi koji se mogu pojaviti na temelju zahvaćenog živca uključuju:
- Njušni živac: Promjene u mirisu i okusu
- Optički živac: Promjene u vidu ili sljepoći
- Okulomotorni živac: Učenik se ne steže pri jakom svjetlu, poteškoće u pomicanju gornjeg kapka
- Trohlearni živac: Dvostruki vid
- Trigeminalni živac: Bolovi u licu
- Oteti: Dvostruki vid (paraliza šestog živca)
- Živac lica: Slabost mišića lica
- Vestibulokohlearno: Gubitak sluha i vrtoglavica
- Glosofaringealno: Gubitak sluha i vrtoglavica
- Vagus: Poteškoće s gutanjem i / ili govorom
- Spinalni pribor: Slabost ramena
- Hipoglosalan: Poteškoće u govoru zbog poteškoća s pomicanjem jezika
Encefalopatija
Encefalopatija je opći pojam koji znači upalu mozga i ima mnogo uzroka. Kardinalni simptom je promijenjeno mentalno stanje. To može uključivati zbunjenost, promjene osobnosti, smanjeno pamćenje, lošu koncentraciju, letargiju i, ako je ozbiljno, gubitak svijesti.
Simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka
Kod leptomeningealnih metastaza, blokade u protoku cerebrospinalne tekućine mogu dovesti do povišenog intrakranijalnog tlaka. Simptomi mogu uključivati glavobolju, povraćanje (često bez mučnine), promjene u ponašanju, letargiju i gubitak svijesti. Mogu se pojaviti i drugi neurološki simptomi, ovisno o mjestu začepljenja.
Simptomi moždanog udara
Stanice raka u likvoru mogu također uzrokovati opstrukciju ili kompresiju krvnih žila mozga, što dovodi do moždanog udara. Simptomi će ovisiti o određenom dijelu mozga na koji utječe i mogu uključivati vizualne promjene, promjene govora, gubitak ravnoteže ili koordinacije ili jednostranu slabost.
Simptomi tumora mozga
Budući da otprilike 50 do 80 posto ljudi (ovisno o studiji) ljudi koji imaju karcinomatozni meningitis također ima metastaze u mozgu (unutar mozga, a ne unutar kičmene tekućine), nije rijetkost da ljudi imaju i neurološke simptome povezane s tumori na mozgu.
Moždane metastaze na nekim mjestima u mozgu neće imati simptoma. Kad se pojave simptomi, ovisit će o mjestu metastaza i mogu uključivati glavobolje, novonastale napadaje, promjene vida, poteškoće u govoru ili jednostranu utrnulost ili slabost, između ostalog.
Mozgalne metastaze od raka dojke najčešće su u mlađih žena i u onih koje imaju HER2 pozitivne tumore.Mozgoće metastaze iz karcinoma pluća također su česte, a javljaju se u otprilike 40 posto ljudi s 4. stupnjem bolesti.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje leptomeningealne bolesti može biti izazov, ne samo zbog preklapanja simptoma s onima u metastazama u mozgu, već i zbog postupka ispitivanja. Visok indeks sumnje potreban je kako bi se osiguralo provođenje odgovarajućih testova za pravodobnu dijagnozu.
Imaging
Magnetska rezonancija (MRI) mozga i kralježnice, s kontrastom i bez njega, zlatni je standard u dijagnosticiranju leptomeningealne bolesti. Ponekad se bolest javlja samo u kralježnici, a ne u mozgu, pa se stoga preporučuje skeniranje pune kralježnice i mozga. Na MRI, radiolozi mogu vidjeti upaljene moždane ovojnice i sve postojeće metastaze u mozgu.
Lumbalna punkcija (kralježnica)
Ako se sumnja na leptomeningealne metastaze, često se kao sljedeći korak preporučuje lumbalna punkcija (kralježnica). Prije ovog testa liječnici pažljivo pregledavaju magnetsku rezonancu kako bi bili sigurni da će kralježnica biti sigurna. Pozitivni nalazi na kičmenoj slavini uključuju:
- Stanice raka koje se ne otkrivaju uvijek i možda će trebati ponoviti dodir,
- Povećan broj bijelih krvnih stanica (WBC),
- Povećan sadržaj proteina,
- Smanjena razina glukoze.
Napredak u testiranju tekućinske biopsije na likvoru u potrazi za DNA bez tumorskih stanica mogao bi vrlo brzo poboljšati točnost dijagnoze.
Studija protoka likvora
Ako se razmatra intraventrikularna kemoterapija (vidi dolje), može se izvesti studija protoka cerebrospinalne tekućine (likvora). Ova studija može utvrditi jesu li se pojavile blokade u protoku likvora zbog tumora. Ako se kemoterapija daje u blokirano područje, ona neće biti učinkovita i može biti toksična.
Diferencijalna dijagnoza
Brojni uvjeti mogu oponašati leptomeningealne metastaze i uzrokovati slične znakove i simptome. Neki od njih uključuju:
- Mozak u metastazama: Simptomi leptomeningealne bolesti i metastaze u mozgu mogu biti vrlo slični, a njih dvoje se često dijagnosticiraju zajedno.
- Bakterijski meningitis: To uključuje meningokokni ili tuberkulozni meningitis.
- Virusni meningitis: Ta stanja uključuju citomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr i meningitis varicella zoster.
- Gljivični meningitis: Uključeni su histoplazmoza, kokciodiomikoza i kriptokokoza.
- Toksična / metabolička encefalopatija: Encefalopatija izazvana lijekovima (često zbog lijekova protiv raka, antibiotika ili lijekova protiv bolova) može stvoriti slične simptome leptomeningealnim metastazama.
- Epiduralne ili ekstramedularne metastaze u kralježnici
- Paraneoplastični sindromi
- Sarkoidoza
Liječenje
Liječenje leptomeningealnih metastaza ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući ozbiljnost simptoma, vrstu primarnog karcinoma, opće zdravstveno stanje osobe, prisutnost drugih metastaza i još mnogo toga.
Važno je napomenuti da, iako liječenje može inhibirati napredovanje neuroloških simptoma, oni koji su prisutni u vrijeme dijagnoze često ustraju.
Leptomeningealne metastaze izazovno je liječiti iz nekoliko razloga. Jedno je da se često javljaju u uznapredovalim stadijima karcinoma i nakon što je osoba bolesna duže vrijeme. Iz tog razloga ljudi s tom bolešću mogu manje podnositi tretmane poput kemoterapije.
Kao i kod metastaza u mozgu, krvno-moždana barijera stvara probleme u liječenju. Ova uska mreža kapilara dizajnirana je da spriječi ulazak toksina u mozak, ali iz istog razloga ograničava pristup kemoterapijskim lijekovima u mozgu i leđnoj moždini. Neke ciljane terapije i lijekovi za imunoterapiju mogu probiti ovu prepreku.
Napokon, simptomi povezani s leptomeningealnom bolešću mogu brzo napredovati, a mnogi tretmani raka djeluju relativno sporo u usporedbi s napredovanjem bolesti.
Uz steroidne lijekove koji se često koriste za kontrolu oticanja u mozgu, mogućnosti liječenja mogu uključivati i sljedeće.
Terapija radijacijom
Terapija zračenjem (ili terapija protonskim zrakama) najbrže je učinkovita u liječenju leptomeningealne bolesti. Najčešće je frakcionirano vanjsko zračenje usmjereno prema područjima gdje nakupine stanica raka uzrokuju simptome.
Intraventrikularna kemoterapija
Budući da lijekovi za kemoterapiju koji se daju intravenozno obično ne prelaze krvno-moždanu barijeru, oni se često ubrizgavaju izravno u likvor. To se naziva intraventrikularnom, likvornom ili intratekalnom kemoterapijom.
Jednom se intratekalna kemoterapija primjenjivala iglom za kičmenu moždinu. Danas kirurzi obično stavljaju rezervoar Ommaya (sustav intraventrikularnog katetera) ispod vlasišta, pri čemu kateter putuje u likvor. Ovaj spremnik ostaje na mjestu dok traje kemoterapija.
Sustavni tretmani
Važno je kontrolirati rak i u drugim dijelovima tijela, pa stručnjaci često koriste dodatne tretmane zajedno s intratekalnom kemoterapijom i / ili zračenjem.
Neki sustavni tretmani prodiru kroz krvno-moždanu barijeru i mogu biti od pomoći kod leptomeningealnih metastaza. S rakom pluća, neki EGFR inhibitori i ALK inhibitori probit će krvno-moždanu barijeru i mogu pomoći u liječenju ovih metastaza.
Osobito jedan inhibitor EGFR, osmertinib (Tagrisso), ima visoku penetraciju u likvor i sada se preporučuje kao prva linija liječenja za osobe s EGFR mutacijama koje imaju metastaze u mozgu ili leptomeningei.
S HER2-pozitivnim karcinomom dojke, čini se da HER2-ciljana terapija trastuzumabom (Herceptin) na sličan način ulazi u likvor.Melanomima, BRAF inhibitori poput vemurafeniba (Zelboraf), dabrafeniba (Tafinlar) i enkorafeniba (Braftovi) može biti korisno. Za razne karcinome, imunoterapijski lijekovi također su pokazali obećanja u liječenju tumora koji su se proširili na mozak ili leptomeninge. Inhibitori imunoterapijske kontrolne točke nivolumab (Opdivo) i ipilimumab (Yervoy) pokazali su povećane stope preživljavanja kada se koriste zajedno za liječenje ljudi s melanomom i leptomeningealnim metastazama.
Palijativna skrb
U nekim slučajevima, na primjer kada je tumor vrlo uznapredovao, ove se vrste liječenja ne smatraju korisnima. U tim slučajevima, palijativna skrb još uvijek može izuzetno pomoći u upravljanju simptomima.
Mnogi centri za rak sada imaju timove za palijativnu skrb koji rade s ljudima kako bi osigurali najbolju moguću kvalitetu života dok žive s rakom.Ljudi ne moraju imati terminalni karcinom da bi dobili savjet o palijativnoj skrbi: Ova vrsta njege može biti korisna čak i kod karcinoma u ranoj fazi i vrlo izlječivog karcinoma.
Prognoza
Općenito, prognoza leptomeningealnih metastaza je loša, a očekivano trajanje života često se mjeri u mjesecima ili tjednima. Ipak, neki ljudi koji su inače razumnog zdravlja i mogu tolerirati liječenje rade vrlo dobro. Očekuje se da će ovaj broj dugotrajno preživjelih koji žive s leptomeningealnom bolešću rasti sada kada su dostupni noviji tretmani koji mogu prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru.
Riječ iz vrlo dobrog
Dijagnoza leptomeningealnih metastaza može biti srčana. Kako se stope preživljavanja od drugih karcinoma poboljšavaju, sve više ljudi mora se nositi s ovom komplikacijom. Srećom, nedavni napredak u terapijama raka obećava više mogućnosti za učinkovito liječenje. Ako vam je dijagnosticirana ova komplikacija, shvatite da se velik dio onoga što možete čuti i pročitati odnosi na prognozu ove komplikacije prije ovi predujmovi. Danas je važno razgovarati s onkologom o svojoj individualnoj situaciji.