Zašto zdravstveni osiguranici uskraćuju pokrivenost za njegu koju liječnik preporučuje

Sadržaj

• Korijeni osporavanja osiguravatelja
• Odbijanja kada ne postoji alternativni test ili liječenje
• Što možete učiniti ako vam platitelj uskrati skrb?
• Poanta

Sve više i više zdravstveni obveznici inzistiraju da pacijenti dobiju dozvolu prije nego što prođu medicinsko testiranje ili liječenje. Nakon pregleda mogu odlučiti da uopće ne pokrivaju taj tretman. S visokim premijama koje mnogi ljudi plaćaju, to može biti vrlo zbunjujuće. Zašto platitelji ponekad uskraćuju pokrivanje liječenja koje im preporučuje liječnik i što možete učiniti ako se to dogodi? Koje su alternative?

Korijeni osporavanja osiguravatelja

Malo je frustracija zbog kojih se suparnika odbija zbog pokrića nakon što je liječnik dao određenu preporuku za terapiju za poboljšanje vašeg zdravstvenog stanja. Ovo nije izolirana briga i može se dogoditi bez obzira imate li privatno osiguranje ili ste pokriveni državnim sustavom kao što je Medicare ili Medicaid. Jednom kad se napokon osjećate kao da imate odgovor i / ili rješenje problema, ova odbijanja mogu se osjećati poražavajuće.

Zašto se to događa?

Kao i mnoge druge tajne medicinske skrbi koje se odnose na cijenu njege, primarni odgovor na ovo pitanje je "slijedite novac".

Uskraćivanje skrbi oblik je normiranja zdravstvene zaštite. Mogli biste o tome razmišljati na sljedeći način: Osiguravatelj ili isplatitelj nada se da će uzeti daleko više novca nego što isplate. To znači da će svaki put kada trebate test ili liječenje procijeniti je li to najisplativiji način dijagnoze ili uspješnog liječenja.

Ako trebate liječenje ili test, a to se ne smatra dijelom standarda skrbi za vaš medicinski problem, oni mogu imati razloga uštedjeti svoj novac uskrativši taj test ili liječenje umjesto vas.

Ono što platitelji znaju jest da su među trokutom zdravstvene zaštite (vi, vaš liječnik i vaš platitelj) svi ciljevi različiti. Samo želiš ozdraviti. Vaša osiguravateljica želi zaraditi novac. Vaš liječnik želi oboje, iako to znači da se može razlikovati ovisno o praksi. Neki liječnici mogu odabrati test ili postupak koji će joj povećati prihod ili se umjesto toga nagnuti od testa ili liječenja zbog kojih bi mogla biti kažnjena. Kod platitelja zarađivanje najviše novca ne znači uvijek odbijanje testova. Stanja koja se ne liječe pravilno dugoročno ih mogu koštati mnogo više.

Iako ove razlike u motivaciji mogu frustrirati pacijente, nije nužno loše ako su na raspolaganju drugi jednako učinkoviti tretmani ili testovi. Što manje novca platitelj potroši, manje na kraju plaćamo premije.

Odbijanja kada ne postoji alternativni test ili liječenje

Odbijanje može biti posebno izazovno kada ne postoji alternativni tretman koji je pokriven. Primjeri u kojima ne postoji alternativa uključuju:

• Rijetka bolest koja zahtijeva skupi lijek, operativni zahvat ili drugi oblik liječenja.
• Novi oblik zdravstvene tehnologije.
• Lijekovi izvan lijekova (lijekovi propisani za liječenje koje nije ono za koje su odobreni).
• Suosjećajni lijekovi za uporabu droga (ispitivani lijekovi još nisu odobreni, ali koji mogu biti najbolja opcija).
• Biljni i / ili dodaci prehrani.

Što možete učiniti ako vam platitelj uskrati skrb?

Ako vam se uskrati pokriće za platitelja, nemojte paničariti. Odbijanje ne znači da vaš platitelj apsolutno neće pokriti test ili postupak. U medicini postoje mnoge nijanse i ne postoje dvije slične osobe. Ponekad platitelja jednostavno treba educirati zašto će određeni test ili terapija biti najkorisniji za određenu osobu.

Prije poduzimanja bilo kojeg od sljedećih koraka, uputite nekoliko poziva. Nerijetko se može odbiti test ili postupak samo zato što nisu pravilno kodirani. Za mnoge bijesne odbijanja potreban je samo telefonski poziv koji pojašnjava stanje i indikacije.

Prije ponovnog poziva, pobrinite se da tretman koji želite obuhvatiti nije izričito isključen iz vašeg plana. Na primjer, čak i ako imate prihvatljive indikacije, osiguravatelji vjerojatno neće platiti medicinsku marihuanu. U slučaju poput ovog, vaše osiguranje neće platiti bez obzira na zdravstveno stanje ili simptome s kojima se nosite.

Ako vam platitelj uskrati skrb, postoji nekoliko stvari koje možete učiniti.

1. Borite se protiv poricanja. Ponekad je sve što je potrebno kontaktirati korisničku službu vašeg platitelja. Pitajte zašto vam je odbijeno i koji će dokazi biti potrebni da preinače odluku. Zatim marljivo radite na tome da se predomisle.
2. Pitajte svog liječnika koja alternativa može postojati. To bi vjerojatno trebalo biti istodobno s borbom protiv odbijanja, jer je moguće da će vam osiguravatelj reći da postoji alternativa. Imati ove informacije pomoći će vam da nastavite borbu ili ćete dobiti malo mira da plan A nije jedina opcija.
3. Plaćanje gotovinomza uslugu. Lako je zaboraviti da još uvijek možete proći test ili postupak koji vaše osiguranje odbija ako odlučite sami platiti trošak. Ako odlučite nastaviti s ovim planom, svakako pregovarajte o cijenama sa svojim liječnikom. Često će liječnici koji prihvate gotovinu (ne svi) smanjiti svoje naknade kad znaju da neka osoba mora platiti iz svog džepa.
4. Ne podvrgavajte se testu ili liječenju. Ova je opcija daleka četvrta. Ova je opcija u osnovi prihvatljiva samo ako stvarno ne vjerujete da vam je potreban test ili liječenje. U tom slučaju ne biste postavili ovo pitanje.

Ostali savjeti koji bi mogli olakšati ovaj postupak uključuju:

• Vodite pažljive evidencije. Zapišite datume, vremena i imena svih osoba s kojima razgovarate u osiguravajućem društvu. Zatražite da se sve preporuke ili promjene potvrde u pisanom obliku, po mogućnosti putem e-pošte, tako da nose pečat za vrijeme i datum. Drugim riječima, stvorite papirnati trag.
• Pažljivo pročitajte svoj plan pogodnosti. Budite spremni navesti razloge koji podržavaju zahtjeve vašeg plana. Vjerojatno ćete se osjećati frustrirano ako morate svom osiguravajućem društvu reći što je zapisano u njihovom planu, ali nije rijetko da to morate učiniti.

Poanta

Odbijanja zdravstvenog osiguranja mogu biti užasno frustrirajuća kada ste pacijent. Čak i više kad vaš liječnik vjeruje da biste trebali napraviti određeni test ili tretman. Lako se naljutiti i poželjeti vrištati.

Umjesto toga, često je najbolje dobro razmisliti o svojim mogućnostima. Kao prvi korak, razgovarajte sa svojim liječnikom o alternativama koje jesu pokriveni. Poznavajući ove mogućnosti, možete objektivizirati svoju situaciju nabrajajući prednosti i nedostatke kako za pokriveni, tako i za nekriveni tretman. Svaka je osoba različita i mogu postojati jasni pokazatelji zašto je jedan tretman bolji (bilo u učinkovitosti ili nuspojavama) od drugog na temelju vaše osobne medicinske situacije. Mnogi će liječnici "otići na palicu" za vas ako je to slučaj.

Ako se iskreno čini da bi nepokriveni test ili liječenje bili bolji za vas, nemojte odustati. Borite se protiv poricanja. Dok to radite, imajte na umu da osiguravatelji prilikom donošenja odluka gledaju na brojke, a ljudi nisu statistika. Vaša osiguravateljica ima samo ograničene podatke prilikom pregleda vašeg zahtjeva, a ponekad jednostavno treba malo više "edukacije" o vašem stanju i osobnoj povijesti bolesti kako bi prepoznala potrebu za željenim liječenjem.

Čak i ako vaša osiguravateljica u konačnici odbije vaše liječenje, (nakon što se borite protiv uskraćivanja), imajte na umu da oni nisu krajnji autoritet za vaše zdravlje. Iako je to možda velik trošak, opcija samoplaćanja i dalje ostaje. Ako nemate novca na tekućem računu, kao što većina ljudi nema, razmislite o načinima financiranja liječenja, poput uzimanja druge hipoteke, posudbe od prijatelja i obitelji, korištenjem Go Fund Me stranica na Facebooku, prikupljanja sredstava i mnogo više. Ako idete tim putem, imajte na umu da se troškovi liječenja koje plaćate iz džepa često odbijaju od poreza, a u situaciji poput ove često se zbrajaju kako bi se postiglo značajno olakšanje.