Sadržaj
Odabir i korištenje zdravstvenog osiguranja može biti zbunjujuće. Bez obzira jeste li već osigurani ili ste na tržištu zdravstvenog osiguranja, možda se trudite razumjeti uvjete svog plana ili one koje razmišljate.Koji su uvjeti, postupci i medicinski testovi obuhvaćeni? Koji su financijski detalji? Koje su mogućnosti u vezi s odabirom liječnika?
Niste sami. Pojedinosti o planovima zdravstvenog osiguranja mogu se činiti nepotrebno složenima, ali važno ih je razumjeti, posebno prije nego što ih odaberete. Na ovaj način, u slučaju iznenadne bolesti ili hitnog slučaja, nećete se naći u pokušaju prevođenja detalja vašeg pokrića u vrijeme koje je već dovoljno teško.
Razumijevanje zdravstvene reformeIzvori informacija o zdravstvenom osiguranju
Prema izvješću američkog ureda za popis stanovništva za 2019. godinu, više od 91% Amerikanaca ima zdravstveno osiguranje. Otprilike polovica osigurava se od poslodavca. Otprilike trećina američke populacije pokriva program Medicaid ili Medicare.
Oko 6% ima pokriće kupljeno na tržištu zdravstvenog osiguranja (mjenjačnica) ili izvan plana razmjene (glavno medicinsko osiguranje kupljeno je izravno od osiguravajućeg društva koje je u skladu sa Zakonom o pristupačnoj skrbi).
Bez obzira odakle dolazi vaše pokriće, postoje resursi koji će vam pomoći odabrati najbolji plan za vas i vašu obitelj, dovršiti postupak upisa i koristiti svoje zdravstveno osiguranje kad vam zatreba.
Ako imate zdravstveno osiguranje kroz posao, obratite se odjelu za ljudske resurse u vašoj tvrtki. Ne sramite se postavljati onoliko pitanja koliko je potrebno: Posao ovog odjela je da vam pomogne razumjeti opcije zdravstvenog plana koje su dio vaših pogodnosti.
Ako radite za malu tvrtku koja nema tim za ljudske resurse, imate nekoliko izvora informacija kojima se možete obratiti:
- Nositelj zdravstvenog osiguranja
- Posrednik koji je pomogao vašem poslodavcu u odabiru pokrića (zamolite svog menadžera da vas usmjeri)
- Razmjena zdravstvenog osiguranja male tvrtke u vašoj državi
- Neovisna tvrtka za obračun plaća i naknada vašeg poslodavca, ako postoji
Ako sami kupujete osiguranje (jer ste, na primjer, samozaposleni), brokeri su vam na raspolaganju da vam besplatno pomažu na mreži, putem telefona ili osobno. Oni vam mogu pomoći u usporedbi planova na razmjeni i izvan razmjene.
Ako znate da se želite upisati na razmjenu zdravstvenog osiguranja, na raspolaganju su vam navigatori i certificirani savjetnici.
Savjet za pretraživanje tržišta
Da biste pronašli razmjenu u svojoj državi, idite na Healthcare.gov i odaberite svoju državu. Ako ste u državi koja ima vlastitu razmjenu, bit ćete preusmjereni na to mjesto.
Za Medicaid ili Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP), vaša državna agencija može vam pomoći da shvatite ispunjavate li vi ili vaša obitelj bilo kakve pogodnosti i koje su one, a također vam može pomoći da se prijavite. U mnogim se slučajevima također možete prijaviti za Medicaid ili CHIP putem burze zdravstvenog osiguranja u vašoj državi.
Ako ispunjavate uvjete za Medicare, svoj državni program pomoći u zdravstvenom osiguranju možete koristiti kao resurs. Postoje i brokeri diljem zemlje koji pomažu korisnicima da se upišu u Medicare Advantage planove, dijelove D na recept planove i dodatnu pokrivenost Medigapom za Original Medicare.
Vaganje vaših mogućnosti
U nekim su slučajevima mogućnosti plana osiguranja ograničene (ako poslodavac, na primjer, nudi samo jednu mogućnost). Ali većina ljudi ima nekoliko izbora.
Vaš poslodavac može ponuditi niz planova s različitim razinama pokrivenosti i mjesečnim premijama. Ako kupujete vlastito zdravstveno osiguranje, možete odabrati bilo koji plan dostupan na pojedinačnom tržištu u vašem području (na burzi ili izvan nje, iako su premijske subvencije dostupne samo na burzi).
Ako ispunjavate uvjete za upis u Medicare, imat ćete mogućnost odabrati plan Medicare Advantage ili se pridržavati originalnog Medicare-a i nadopuniti ga pokrićem Medigap-a i dijela D na recept (postoje neke županije u kojima planovi Medicare Advantage nisu dostupni ).
Za sve vrste pokrića, osim Medicaid / CHIP-a, primjenjuju se godišnja otvorena razdoblja upisa. Međutim, dostupni su posebni rokovi za upis ako doživite određene kvalificirane životne događaje, poput nehotičnog gubitka osiguranja ili braka.
Kad je riječ o zdravstvenom osiguranju, ne postoji jednoznačni model. Plan koji će biti najbolji za vas ovisi o raznim čimbenicima:
Imate li već postojeće stanje?
Zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj skrbi, nijedan pružatelj osiguranja ne može nekoga odbiti jer ima kroničnu bolest ili neki drugi medicinski problem kad se prijavi za osiguranje (praksa koja se naziva medicinsko osiguranje), iako Medigap planovi mogu biti medicinski potpisani pod određenim uvjetima.
Međutim, ako imate već postojeće stanje, morat ćete razmotriti što vam treba od vašeg osiguranja da biste njime upravljali, jer se beneficije, troškovi iz džepa, pokriveni lijekovi na recept i mreža davatelja znatno razlikuju od one planirati na drugi.
Jedan plan ili dva?
Ako jedan član vaše obitelji već postoji ili predviđa značajne medicinske troškove u nadolazećoj godini, razmislite o tome da obitelj upišete u zasebne planove, s jačim pokrićem za osobu koja će tijekom godine trebati više zdravstvene zaštite.
Uzimate li lijekove na recept?
Svakako provjerite formulare (popis lijekova) zdravstvenih planova koje razmatrate. Zdravstveni planovi dijele lijekove koji se pokrivaju u kategorije, obično označene kao Tier 1, Tier 2, Tier 3 i Tier 4 (ponekad postoji i Tier 5). Možda ćete otkriti da jedan plan pokriva vaše lijekove jeftinije nego drugi ili da neki planovi uopće ne pokrivaju vaše lijekove.
Lijekovi u stupnju 1 najjeftiniji su, dok su oni u stupnju 4 ili 5 uglavnom specijalni lijekovi. Droge na razini 4 i 5 obično su pokrivene suosiguranjem (plaćate postotak cijene) za razliku od paušalnog plaćanja.
S obzirom na visoku cijenu naljepnica za specijalne lijekove, neki ljudi na kraju ispune maksimum iz svog džepa vrlo rano u godini ako trebaju skupe lijekove razine 4 ili 5. Međutim, neke su države primijenile ograničenja na troškove pacijenata za posebne lijekove.
Ako se upisujete u Medicare, možete upotrijebiti alat za pronalaženje plana Medicare prilikom prve prijave i svake godine tijekom otvorenog upisa. Omogućit će vam da unesete svoje recepte i pomoći vam da odredite koji će vam recept najbolje odgovarati.
Želite li njegu određenog pružatelja usluga?
Mreže pružatelja usluga razlikuju se od jednog do drugog prijevoznika, pa usporedite popise davatelja usluga za različite planove koje razmatrate. Ako vaš davatelj usluga nije u mreži, možda ćete ga i dalje moći koristiti, ali s većim troškovima ili možda nećete imati pokrivenost izvan mreže.
U nekim ćete slučajevima morati odlučiti isplati li se zadržavanje vašeg trenutnog davatelja plaćati veće premije zdravstvenog osiguranja. Ako nemate posebno dobro uspostavljen odnos s određenim liječnikom, možda ćete otkriti da odabir plana s uskom mrežom može rezultirati nižim premijama.
Predviđate li uskoro skupu medicinsku njegu?
Ako znate da ćete, na primjer, netko s pokrivenom obitelji operirati ili planirate dijete, možda ima smisla platiti veće premije u trgovini za plan s nižim ograničenjem iz džepa .
Možda ćete dobiti bolju vrijednost od plana s nižim ukupnim ograničenjem iz džepa bez obzira na to koliko plan zahtijeva da platite za pojedine usluge prije nego što dosegnete taj prag.
Na primjer, ako znate da će vam trebati zamjena koljena, plan s ukupnim ograničenjem od 3.000 USD može biti bolja vrijednost od plana s ograničenjem od 5.000 USD iz džepa. Čak i ako potonji plan nudi plaćanje za posjete liječniku, prvi plan broji vaše posjete liječniku prema odbitku.
U konačnici bi bilo povoljnije platiti puni trošak posjeta liječniku ako znate da će sva vaša zdravstvena potrošnja na pokrivene usluge prestati kad dosegnete 3000 USD za godinu.
Kratkoročno je povoljno platiti uplatu - umjesto pune cijene - liječničkog posjeta. No, ljudima koji će trebati opsežnu medicinsku njegu, ukupni limit potrošnje iz džepa može biti važniji čimbenik.
Putuješ li mnogo?
Možda biste trebali razmotriti odabranu organizaciju davatelja usluga (PPO) sa širokom mrežom i solidnim pokrivanjem izvan mreže. To će biti skuplje od usko mrežne organizacije za održavanje zdravlja (HMO), ali fleksibilnost koju nudi u smislu omogućavanja korištenja davatelja usluga na više područja možda se isplati.
PPO su obično široko dostupni ljudima koji pokrivaju svoje usluge od poslodavca, ali su puno rjeđi na pojedinačnom tržištu (gdje ljudi kupuju svoje pokriće ako nemaju pristup planu poslodavca).
Mnoga područja zemlje nemaju dostupne PPO ili POS planove, što znači da upisani neće imati mogućnost odabira plana s pokrivenošću izvan mreže.
Ako se upisujete u Medicare i puno putujete, Original Medicare (plus dopunska pokrivenost) vjerojatno je bolji izbor od Medicare Advantage, jer potonji ima ograničene mreže davatelja usluga koje su obično lokalizirane.
Koliko vam je ugodno s rizikom?
Volite li više potrošiti svaki mjesec na premije u zamjenu za niže troškove iz džepa? Je li plaćanje naknade u liječničkoj ordinaciji - za razliku od plaćanja cjelokupne njege dok ne postignete veće premije koje vrijede za odbitke? Imate li uštede u novcu kojom biste mogli platiti troškove zdravstvene zaštite ako se odlučite za plan s većom odbitkom?
To su pitanja na koja nema točnog ili pogrešnog odgovora, ali razumijevanje vaših osjećaja ključni je dio odabira zdravstvenog plana koji će vam pružiti najbolju vrijednost. Mjesečne premije morat će se plaćati bez obzira koristite li zdravstvenu zaštitu vrijednu milijun dolara ili je uopće ne plaćate.
No, osim premija, iznos koji ćete plaćati tijekom cijele godine ovisi o vrsti pokrića koje imate i koliko vam medicinske skrbi treba. Svi ne-djedovi planovi pokrivaju neke vrste preventivne skrbi bez podjele troškova, što znači da nema plaćanja i da za te usluge ne morate platiti svoj odbitak.
No, osim toga, pokrivenost drugim vrstama njege može se bitno razlikovati od jednog do drugog plana. Ako odaberete plan s najnižom premijom, imajte na umu da će vaši troškovi vjerojatno biti veći ako i kada vam zatreba medicinska pomoć.
Razlika između plaćanja i suosiguranjaŽelite li račun za zdravstvenu štednju (HSA)?
Ako je tako, morat ćete biti sigurni da ste se upisali u zdravstveni plan s visokom odbitkom (HDHP) koji je kvalificiran za HSA. HDHP-ove regulira IRS, a važno je razumjeti da se taj pojam ne odnosi samo na bilo koji plan s visokom odbitkom.
Ovi planovi obuhvaćaju preventivnu skrb prije odbitka, ali ništa drugo. Planovi kvalificirani za HSA imaju minimalne odbitne zahtjeve, uz ograničenja na maksimalne troškove iz vlastitog džepa.
Vi ili vaš poslodavac možete financirati svoj HSA i ne postoji odredba "upotrijebite ili izgubite". Novcem možete platiti medicinske troškove dolarima prije oporezivanja, ali novac možete ostaviti u HSA-u i pustiti da raste.
Prebacivat će se iz jedne u drugu godinu i uvijek se može koristiti neoporezivo za plaćanje kvalificiranih zdravstvenih troškova, čak i ako više nemate zdravstveni plan s kvalificiranim HSA-om (morate imati trenutačno pokriće za HDHP da biste doprinijeti HSA-u, ali ne i za povlačenje).
Kako funkcionira račun za zdravstvenu štednju?Riječ iz vrlo dobrog
Zdravstveno osiguranje je neophodno, ali također može biti frustrirajuće i složeno. Bez obzira imate li vladin plan, pokriće koje nudi vaš poslodavac ili policu koju ste kupili za sebe, dobro razumijevanje kako funkcionira zdravstveno osiguranje dobro će vam poslužiti.
Što više znate, to će vam biti lakše uspoređivati mogućnosti plana i znati da najbolje pokrivate zdravstveno osiguranje. Budite sigurni da je pomoć uvijek dostupna ako imate pitanja.