Što je gastrointestinalni stromalni tumor (GIST)?

Sadržaj

• Vrste GIST-a
• GIST Simptomi
• Uzroci
• Dijagnoza
• Liječenje
• Prognoza
• Snalaženje
• Riječ iz vrlo dobrog

Gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) vrsta su sarkoma mekog tkiva. Iako su najčešći tip sarkoma probavnog trakta, oni ukupno čine samo 0,2% karcinoma probavnog trakta. Mogu se naći bilo gdje u probavnom traktu, ali najčešće su u želucu i tankom crijevu gdje mogu uzrokovati krvarenje, anemiju i ponekad jaku bol kad se pojave opstrukcije ili perforacije.

Dijagnoza može biti izazovna, ali najčešće se postavlja endoskopskim ultrazvukom. Mogućnosti liječenja (a potom i preživljavanje) strahovito su napredovale posljednjih godina, a razumijevanje genetskog profila ovih tumora važno je pri odabiru najboljeg pristupa.

Vrste GIST-a

GIST je prepoznat kao poseban oblik tumora tek prije nekoliko desetljeća, ali napredak u genetskoj analizi ovog tumora doveo je do napretka u njegovom liječenju koji se može smatrati prototipom precizne medicine (liječenje karcinoma pojedinačno na temelju njihove genetske gore nego s jedinstvenim pristupom).

Vrsta tkiva / klasifikacija

Gastrointestinalni stromalni tumori klasificirani su kao sarkomi, karcinomi koji nastaju u vezivnim tkivima poput kostiju, hrskavice, krvnih žila i živčanog tkiva. Ovi se tumori često tretiraju sasvim drugačije od uobičajenih karcinoma, karcinoma koji nastaju iz tkiva koje postavljaju tjelesne šupljine (poput kože, pluća, dojnih kanala itd.)

Sarkomi protiv karcinoma: sličnosti i razlike

Trenutno se vjeruje da GIST nastaju iz stanica koje se nazivaju intersticijske stanice Cajala (ICC). Te su stanice dio autonomnog živčanog sustava i odgovorne su za peristaltiku (valovi kontrakcija koji pomiču hranu prema naprijed) u probavnom traktu.

GIST se najčešće dijagnosticira u odraslih između 40 i 70 godina, ali se može naći u djece. Jedno vrijeme se mislilo da su neki GIST dobroćudni (ne kancerogeni), a neki zloćudni (kancerogeni), ali sada se smatra da svi GIST imaju potencijal za širenje (obilježje raka). Većina vrlo malih GIST-ova koji započinju u želucu ponašaju se poput benignih tumora.

Lokacije

Gastrointestinalni stromalni tumori mogu se naći bilo gdje u probavnom traktu, ali su češći u nekim regijama od drugih:

• Želudac: 60%
• Tanko crijevo: 30%
• Duodenum: 5%
• Rektum: 3%
• Debelo crijevo: 1%
• Jednjak: Manje od 1%
• Ostala mjesta na kojima se neuobičajeno pojavljuju GIST uključuju slijepo crijevo, žučni mjehur, gušteraču, retroperitoneum i tkiva koja okružuju zdjelične organe kod muškaraca i žena.

Ponašanje

Kada GIST napreduje, oni često napreduju lokalno i manja je vjerojatnost da će se proširiti (metastazirati) na limfne čvorove ili udaljena mjesta u usporedbi s drugim karcinomima. Kad se šire, najčešća mjesta su pluća i kosti. Agresivnost ovih tumora može se značajno razlikovati, s tim da se do 25% GIST-a želuca i do 50% GIST-a tankog crijeva smatra agresivnim.

GIST Simptomi

Znakovi i simptomi gastrointestinalnih stromalnih tumora su promjenjivi i nespecifični i ovise o tome gdje u probavnom traktu tumor započinje.

Gastrointestinalni simptomi

U mnogim se slučajevima GIST otkriva slučajno (slučajno) kada se evaluacija radi iz drugog razloga.

Kad su prisutni, mogući simptomi mogu uključivati:

• Krvarenje (najčešće). To može uključivati ​​povraćanje krvi (hematemeza) ili krvi u stolici (melena). Krv može biti crvena, tamno smeđa ili crna, ovisno o mjestu krvarenja.
• Mučnina i / ili povraćanje
• Bolovi u trbuhu (vrlo jaki s puknućem)
• Gubitak apetita
• Oticanje ili nadutost trbuha
• Poteškoće s gutanjem (disfagija)
• Brzi osjećaj sitosti s jelom (rano zasićenje)
• Anemija koja dovodi do vrtoglavice (zbog gubitka krvi)
• Nenamjerni gubitak kilograma: Uvijek treba istražiti gubitak kilograma od 5% ili više u razdoblju od 6 do 12 mjeseci bez pokušaja.
• Umor

Komplikacije

U nekim slučajevima, prvi znakovi i simptomi GIST-a mogu biti povezani s komplikacijama tumora. To može uključivati:

• Perforacija: Perforacija jednjaka (perforirani jednjak), želuca ili crijeva (perforacija crijeva) može biti prvi simptom i može uzrokovati jaku bol.
• Opstrukcija: Opstrukcija crijeva zbog prisutnosti tumora može uzrokovati jaku bol i povraćanje.
• Jaka bol mogu biti prisutni čak i bez komplikacija GIST-a.

Negastrointestinalni simptomi

Simptomi ne-probavnog trakta mogu biti prisutni kod ljudi koji imaju obiteljski GIST (GIST koji djeluje u obiteljima ili je povezan s genetskim sindromom). Osobe s obiteljskim GIST-om mogu imati i opsežnije simptome, jer su često prisutni višestruki tumori (osobe bez obiteljske povijesti obično imaju osamljeni tumor).

Dodatni simptomi mogu uključivati ​​tamne mrlje na koži ili povišene, svrbežne, bolne mrlje smeđe kože.

Učestalost

Točna incidencija GIST-a nije poznata, jer se smatra da su mnogi od ovih tumora pogrešno dijagnosticirani kao druge vrste raka. Smatra se da se godišnje u Sjedinjenim Državama dijagnosticira oko 5000 slučajeva. Međutim, mali GIST su češći i često se slučajno nađu kada se obrada radi iz drugog razloga. Kada se rade obdukcije na odraslima koji su umrli od uzroka koji nisu povezani s GIST-om, mali (promjera manjeg od 1 centimetar) GIST-ovi pronađeni su kod više od 20% ljudi.

Uzroci

Rak najčešće započinje kada niz mutacija dviju vrsta gena, onkogena i / ili gena supresora, dovede do nekontroliranog rasta stanice.

Geni za supresiju tumora su geni koji kodiraju proteine ​​koji popravljaju oštećene stanice ili uklanjaju stanice koje se ne mogu popraviti (tako da ne mogu dalje i postaju rak). BRCA geni su primjeri gena za supresiju tumora.

Proto-onkogeni su geni koji kodiraju proteine ​​koji kontroliraju rast, diobu i preživljavanje stanica, a najaktivniji su u fetusu u razvoju. Kada su mutirani u odraslih (tako da i dalje budu u položaju "uključeno"), nazivaju se onkogenima. Dva onkogena, KIT i PDGFRA odgovorna su za otprilike 85% GIST-a. Nisu sve mutacije KIT-a ili PDGFRA-e iste, a o tome se govori u nastavku.

Geni za supresiju tumora također mogu biti pogođeni kod nekih ljudi s GIST-om.

Faktori rizika

GIST-ovi su donekle jedinstveni po tome što trenutno ne postoje poznati čimbenici rizika za okoliš ili životni stil za bolest. Bolest je povezana sa dobom (najčešća je u srednjoj dobi kod starijih odraslih), ali je slična među muškarcima i ženama i kod različitih rasa.

Mutacije gena i GIST

Većina genskih mutacija odgovornih za rast GIST-a su stečene ili somatske mutacije. To su za razliku od nasljednih ili zametnih mutacija koje su povezane s nasljednim karcinomom. Sa somatskim mutacijama gena, mutacija se razvija nešto nakon rođenja u procesu kada stanica postaje stanica raka.

Kada je rak povezan s nasljednom mutacijom, naziva se a nasljedni rak. Suprotno tome, kada je rak posljedica stečene genske mutacije, smatra se da je sporadični rak. Mutacije gena KIT i PDGFRA povezane su s nasljednim i sporadičnim GIST-ovima.

Nasljedne vs stečene mutacije gena u raku

Genetski sindromi i GIST

Niz različitih genetskih sindroma povezano je s GIST-om. To uključuje:

• Neurofibromatoza tipa 1: Ovo je stanje povezano s mutacijom gena NF1. Tumori povezani s NF1 nalaze se prvenstveno u želucu (60%) i tankom crijevu (25%), a procjenjuje se da će 3,9% do 25% ljudi s neurofibromatozom tipa 1 razviti GIST u nekom trenutku svog života. Osobe s ovom mutacijom često razvijaju više GIST-ova zajedno s tumorima oko živaca (neurofibromi) i više smeđih mrlja kože (cafe au last places).
• Carney-Stratakisov sindrom: Mutacije gena sukcinat dehidrogenaze (SDHA, SDHB, SDHC i SDHD) povezane su s GIST-om, kao i paragangliomi ili feokromocitom. (Sindrom nazvan Carney triad sindrom je sličan, ali umjesto nasljednih mutacija u genima povezan je s epigenetskim promjenama u genima.)
• Primarni obiteljski GIST sindrom: Iako je većina GIST-ova s ​​KIT mutacijom sporadična, postoje neke obitelji koje nose nasljednu mutaciju (autosomno dominantnu), često razvijajući GIST-ove u kasnom djetinjstvu.

Dijagnoza

Dijagnoza GIST započinje visokim indeksom sumnje jer se tim tumorima često dijagnosticira nešto drugo, a na testovima poput endoskopije može biti teško razlikovati ih od benignih tumora. Mogu se naći slučajno ili nakon ispitivanja simptoma koje mogu izazvati.

Gastrointestinalni stromalni tumori variraju u velikoj veličini od manje od 1 centimetra (0,5 inča) do više od 40 cm. Prosječna veličina u vrijeme dijagnoze je promjera 5 cm.

Povijest i Fizički

Važna je pažljiva povijest bolesti koja uključuje pregled simptoma kao i obiteljsku povijest GIST-a. Fizičkim pregledom treba tražiti osjetljivost u trbuhu, promjene u težini i znakove povezane s nasljednim GIST-om, poput cafe au lait spotova.

Testovi krvi

Uz testove za identificiranje tumora, radi se i kompletna krvna slika kako bi se pronašli dokazi o anemiji, kao i testovi funkcije jetre jer se ti tumori ponekad mogu proširiti na jetru.

Slikovni testovi

Slikovni testovi često se rade u početku. To može uključivati ​​računalnu tomografiju (CT), magnetsku rezonancu (MRI) ili pozitronsku emisijsku tomografiju (PET), iako se smatra da je CT najbolji za identificiranje GIST-a.

Nedostatak slikovnih testova je što se biopsija obično ne provodi. S GIST-om se obično izbjegava CT usmjerena biopsija igle (perkutana biopsija igle) zbog rizika od krvarenja (ovi tumori lako krvare) i rizika od zasijavanja tumora (uzrokujući širenje tumora kroz tragove tumora koji su ostali uzduž trakt igle kojim se uzima biopsijski uzorak).

PET skeniranje može, međutim, biti korisno u inscenaciji.

Postupci

Endoskopija, bilo EGD (esophagogastroduodenoscopy) ili kolonoskopija, koristi opseg umetnut kroz usta ili rektum za izravan pristup GIST-u. Budući da gastrointestinalni stromalni tumori obično rastu ispod površinskog sloja crijeva (sloj sluznice), endoskopski ultrazvuk (pomoću ultrazvuka pričvršćenog na prednjoj strani opsega) često je najbolji test za prepoznavanje ovih tumora. Na ultrazvuku se može obaviti vođena biopsija tanke igle kako bi se utvrdilo koliko se duboko tumor proteže i kako bi se po potrebi dobila biopsija.

Budući da je dio crijeva (tanko crijevo) teško vidljiv, uz konvencionalnu endoskopiju postoji nekoliko mogućnosti.

Endoskopija kapsule je postupak u kojem se proguta kapsula koja sadrži malu kameru.Kamera može fotografirati dok putuje tankim crijevima (postupak koji obično traje otprilike osam sati) i prenosi slike na vanjski uređaj koji osoba nosi na tijelu poput pojasa. Kamera normalno prolazi stolicom i ne treba je dohvatiti. Nedostatak endoskopije kapsule je taj što se uz postupak ne može napraviti biopsija.

Druga mogućnost pristupa teško dostupnim područjima crijeva, uz istovremeno omogućavanje biopsije, je dvostruka balonska enteroskopija. ovaj postupak uključuje umetanje dvije endoskopske cijevi, jedna u drugu. Cijevi se polako uvlače prema naprijed pomičući jednu, a zatim drugu cijev periskopskim načinom, počevši od cijevi umetnute kroz usta ili rektum.

Biopsija

Biopsija se može provesti ili kroz kožu, endoskopskim ultrazvukom ili kirurškom biopsijom (u vrijeme operacije uklanjanja tumora). Kod bilo kojeg od ovih postupaka mora se uzeti u obzir rizik od krvarenja, jer su GIST-ovi obično vrlo lomljivi (vrlo se lako raspadaju).

Biopsija nije uvijek potrebna ako će se izvesti operacija, jer se u ovom okruženju biopsija može napraviti kasnije. Međutim, kod neoperabilnih tumora biopsija može biti vrlo važna, jer ispitivanje za utvrđivanje specifičnih prisutnih mutacija može pomoći u usmjeravanju liječenja.

Uzorak biopsije koristi se za bilježenje karakteristika tumora pod mikroskopom, procjenu stope mitoze i provođenje histokemijske analize i genetskog ispitivanja.

The mitotička stopa je važan za određivanje agresivnosti GIST-a i opisuje se kao veći ili manji od pet mitotičkih stanica po polju velike snage. Mitotske stanice su stanice za koje se primijeti da su u aktivnoj fazi stanične diobe.

Molekularna / genetska analiza

Uz provjeru stope mitoze, mogu se raditi tehnike koje uključuju imunohistokemiju, imunobojenje i genetsko profiliranje. Da bismo razumjeli ove testove, korisno je pogledati koje mogu biti mutacije, jer to pomaže liječnicima da utvrde najbolji način liječenja za pojedini tumor.

Trenutno se preporučuje da svi koji imaju GIST budu testirani na KIT i PDGFRA mutacije. Ako je negativan, treba poduzeti testiranje na BRAF, SDH i NF1.

GIST mutacije

Najčešće mutacije pronađene u GIST-u su KIT i PDGFRA mutacije:

KIT mutacije su prisutne u oko 80% GIST-ova. Međutim, mutacije se mogu pojaviti u različitim regijama gena, a način na koji tumori reagiraju na liječenje može varirati ovisno o tome je li mjesto, na primjer, u egzonu 11 (najčešće) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8 itd.

PDGFRA mutacije su pronađene u otprilike 10% ovih tumora (i uključuju ekson 12 ili 18.) Većina tih mutacija reagira na sličan način na liječenje, osim D842V.

Tumori koji ne sadrže KIT ili PDGFRA mutaciju ponekad se nazivaju "tumori divljeg tipa KIT-PDGFRA" i čine otprilike 10% do 15% ovih tumora (ali veći postotak kod djece i mladih odraslih). Ovi tumori mogu sadržavati i mutacije gena koje mogu voditi liječenju. Primjeri uključuju:

• SDH geni: Ovi se tumori obično javljaju u mlađih ljudi, i za razliku od tipičnih GIST-ova, mogu se proširiti na limfne čvorove. Srećom, to su obično sporo rastući tumori.
• NF1
• BRAF mutacije: Ovi su tumori često u tankom crijevu.
• KRAS mutacije
• Fuzije gena NTRK
• Uočene su i druge podvrste, poput fuzija koje uključuju NTRK ili BRAF gen.

Imunohistokemija

Imunokemija je posebna izvedena tehnika bojenja koja traži specifične proteine ​​na površini stanica karcinoma. Otprilike 95% GIST-ova ostat će pozitivno na CD117 (CD117 je protein koji kodira gen KIT), a 80% pozitivno na CD34 ili DOG1. Tumori koji su pozitivni i na CD117 i na DOG1 imaju 97% šanse da postanu GIST.

CD117 nije specifičan za GIST i može biti pozitivan kod nekih drugih vrsta sarkoma. Druge tehnike imunobojanja korisne su u nekim slučajevima.

Genetičko profiliranje

Genomska ispitivanja poput sekvenciranja sljedeće generacije mogu otkriti daljnje detalje o KIT i PDGFRA mutacijama, a korisno je jer tumori s mutacijama na različitim mjestima u tim genima mogu utjecati na to kako će osoba reagirati na liječenje.

Molekularno profiliranje također je korisno u identificiranju rjeđih mutacija, što je važno jer ovi tumori često ne reagiraju na najčešće tretmane GIST-a. U jednoj studiji pronađene su mutacije u 82% tumora koji su bili negativni na KIT i PDGFRA.

Diferencijalna dijagnoza

Brojni uvjeti moraju se razlikovati od GIST-a i mogu dovesti do sličnih simptoma. To uključuje:

• Leiomiom ili leiomiosarkom
• Schwannoma
• Mezoteliom peritoneuma
• Tumor perifernog živčanog omotača
• Osamljeni fibrozni tumor
• Sinovijalni sarkom
• Neuroendokrini tumori kao što su karcinoidni tumori
• Fibromatoza
• Upalni miofibroblastični tumori
• Glomusni tumor želuca
• Angiosarkom
• Sarkomatoidni karcinom

Inscenacija

Za razliku od mnogih karcinoma koji se stadiraju od 1. do 4. stupnja kako bi se utvrdile najbolje mogućnosti liječenja, GIST-ovi su opisani prvenstveno na temelju kliničkih značajki. To uključuje:

• Mjesto tumora
• Veličina tumora
• Mitotski indeks (veći ili manji od 5 mitoza po polju velike snage)

Vjerojatnije je da će se GIST-ovi širiti ako su veći (veći od 2 cm ili promjera otprilike 1 inč), ako se nalaze negdje drugdje od želuca ili omentuma i / ili ako imaju visok mitotski indeks.

Tijekom inscenacije kako bi se definirale mogućnosti liječenja, GIST-ovi se dijele u dvije kategorije:

• Resektabilni (operabilni) tumori: To su tumori koji se mogu ukloniti kirurškim putem.
• Neprepoznatljivi (neoperabilni) tumori: Neki se tumori ne mogu učinkovito liječiti kirurškim zahvatom zbog svog položaja ili zato što se tumor već proširio izvan probavnog trakta.

Odvojeni pristup postavljanju dijeli GIST-ove u dvije kategorije na temelju mjesta tumora.

• Tumori koji zahvaćaju želudac ili omentum: Rijetko je da će ovi tumori brzo rasti ili se proširiti u drugim regijama.
• Tumori koji zahvaćaju tanko ili debelo crijevo, jednjak ili peritoneum. Ovi tumori imaju tendenciju bržeg rasta i veća je vjerojatnost širenja.

Testovi u etapama mogu uključivati ​​CT, MRI, PET, RTG grudnog koša ili skeniranje kostiju, ovisno o karakteristikama tumora.

Liječenje

Mogućnosti liječenja GIST-a mogu obuhvaćati operaciju, operaciju praćenu ciljanom terapijom tijekom određenog vremena (pomoćna terapija), ciljanu terapiju prije operacije (neoadjuvantna terapija), sami lijekovi ciljane terapije ili budno čekanje. U tijeku je i nekoliko kliničkih ispitivanja.

Kemoterapija je ne smatra se učinkovitim za GIST, a terapija zračenjem u prvom je redu rezervirana za komplikacije ili metastaze u nekim slučajevima. Evo kako se obično rješavaju različite faze:

• Vrlo mali, slučajni tumori: Pažljivo čekanje ili aktivni nadzor (pažljivo praćenje tumora, ali zadržavanje liječenja) može se razmotriti s nekim vrlo malim GIST-ovima. Međutim, većina tumora ima veće od ovih u vrijeme dijagnoze. Ovo je prvenstveno opcija za ljude koji imaju GIST promjera manjeg od 1 do 2 centimetra i kada se slučajno pronađe tumor kada se operacija iz drugog razloga izvede. Budno čekanje ne znači zanemarivanje liječenja, a ovi će tumori zahtijevati pažljivo praćenje.
• Resektabilni tumori: Odabrani tretman, kad je to moguće, je operacija. Za tumore koji imaju visok rizik od recidiva, ciljana terapija obično se preporučuje nakon kirurškog zahvata.
• Neprepoznatljivi tumori: Tumori koji se iz nekog razloga ne mogu ukloniti operacijom tretiraju se kao metastatski GIST. Međutim, nakon određenog vremena, ovi se tumori mogu smanjiti do te mjere da je tada moguća operacija.
• Metastatski tumori: Metastatski GIST-ovi liječe se ciljanom terapijom, a ispitivanje mutacija vrlo je važno kako bi se utvrdile najbolje mogućnosti.

Kirurgija

Operacija se može koristiti u tri različite postavke s GIST-ovima:

• Tumori koji se mogu resektirati (dovoljno su mali i nisu se raširili kako bi se mogli kirurški ukloniti)
• Neprepoznatljivi tumori koji su se dovoljno smanjili ciljanom terapijom
• Palijativna kirurgija koja se koristi za kontrolu komplikacija ovih tumora, poput krvarenja

Operacija za GIST razlikuje se od ostalih postupaka kirurgije karcinoma. Budući da se ovi tumori ne šire daleko unutar mišića, velike operacije (poput uklanjanja cijelog želuca) obično nisu potrebne. Operacija je namijenjena uklanjanju tumora tako da na rubovima tkiva koje treba ukloniti nema stanica raka (ako je moguće negativne margine). Čak i ako je na marginama prisutan neki tumor, ponovna operacija obično se ne radi.

Operacija se može obaviti ili minimalno invazivnom operacijom (poput laparoskopije) ili otvorenim postupkom (npr. Laparotomija). Poželjna je laparoskopija, posebno u starijih bolesnika, a često se može koristiti s tumorima promjera 5 cm i manjim.

Uklanjanje limfnih čvorova također obično nije potrebno, jer većina ovih tumora nema tendenciju širenja na limfne čvorove (iznimka je GIST s SDH mutacijama u kojima treba ukloniti povećane čvorove).

Vrlo je važno imati kirurga s iskustvom u operacijama GIST. Kirurg mora biti oprezan da ne poremeti vanjsku sluznicu oko tumora (pseudokapsula) zbog rizika od krvarenja, a također i zbog toga što bi mogao potaknuti širenje tumora.

Surgery Plus adjuvantna ciljana terapija

Uz operativni zahvat, ciljana terapija može se koristiti ili prije operacije ili nakon operacije.

Pomoćna terapija odnosi se na upotrebu ciljane terapije nakon operacija za smanjenje rizika od recidiva. Sada se preporučuje da se osobe s tumorima koji imaju visok rizik od recidiva (na temelju veličine tumora, mjesta itd.) Liječe ciljanom terapijom najmanje 3 godine nakon operacije, iako postoje neki koji misle da bi se to moglo nastaviti duže , posebno za ljude koji imaju tumore s mutacijama KIT exon 11.

Neoadjuvantna terapija odnosi se na upotrebu ciljane terapije (Gleevec) prije operacija za smanjenje veličine tumora. To ponekad može rezultirati puno manje invazivnom operacijom. Drugi puta, tumor koji je prethodno neoperabilan može postati operativan nakon razdoblja korištenja ciljane terapije. U ovom se okruženju ciljana terapija obično koristi oko 2 godine prije nego što se izvede operacija.

Radiofrekventna ablacija ponekad se koristi kao alternativa operaciji kada bi operacija iz nekog razloga bila previše rizična (zbog poodmakle dobi, itd.).

Ciljana terapija: KIT i PDGFRA

Ciljane terapije su lijekovi koji ciljaju stanice raka ili specifične putove uključene u rast karcinoma. Budući da su dizajnirani da ciljaju rak posebno, oni često (ali ne uvijek) imaju manje nuspojava od kemoterapijskih lijekova.

Budući da ciljane terapije ometaju put presudan za rast tumora, često su vrlo učinkovite (barem u razdoblju od godinu dana ili više). Međutim, oni ne liječe rak, a ovi se tumori često ponavljaju nakon prekida liječenja.

Za ljude s neresektabilnim ili metastatskim GIST-om ciljana terapija obično je izbor liječenja. Također se često preporučuje kao pomoćna ili neoadjuvantna terapija.

Gleevec (Imatinib)

Gleevec je prvi lijek koji se obično koristi i učinkovit je kod većine tumora koji su pozitivni na KIT ili PDGFRA mutacije (cilja na proteine ​​kodirane od ovih gena). Gleevec se može započeti odmah s uznapredovalim tumorima ili kod karcinoma, gdje će možda jednom biti moguća operacija, ali se trenutno ne preporučuje. Može se započeti i nakon operacije kod karcinoma koji imaju značajan rizik od povratka.

Kad se Gleevec prvi put započne, ljudi se upozoravaju da paze na bilo kakve znakove krvarenja iz probavnog trakta, jer ti tumori ponekad mogu krvariti ako se brzo smanje. Najčešće nuspojave su osip, proljev, bolovi u trbuhu i bolovi u mišićima.

Iznimke: Neki GIST-ovi rjeđe ili vjerojatno neće odgovoriti na Gleevec. Uključuju tumore sa:

• KIT mutacije egzona 9: Samo oko polovice ovih tumora reagira na Gleevec (38% u jednoj studiji), ali može reagirati i na veće doze (npr. 800 miligrama umjesto 400 miligrama) i preporučuje se da ljudi započnu s ovom većom dozom ili umjesto toga pokrenite se na Sutentu.
• Mutacije KIT exon 13 i exon 14 obično se započinju na Sutentu.
• KIT mutacije egzona 17 mogu se započeti na Iclusigu (ponatinibu) umjesto na Gleevec.
• PDGFRA D842V: Tumori s ovom mutacijom ne reagiraju na Gleevec. Prema smjernicama, kliničko ispitivanje s inhibitorom PDGFRA D842V, kao što je Crenolanib, može biti najbolji izbor, kada je dostupno. Ovi tumori mogu reagirati i na ciljani lijek Sprycel (dasatinib).
• Mutacije PDGFRA exon 18 obično ne reagiraju na terapije prve linije, a često se započinju lijekom Ayvakit (avapritinib).
• Ostale mutacije (npr. SDH, NF1, itd.): Za tumore "divljeg tipa" obično se preporučuje drugačiji tretman ili kliničko ispitivanje (vidi dolje).

Kad Gleevec prestane djelovati (prosječno vrijeme je dvije godine), postoji izbor ili udvostručiti dozu lijeka ili prijeći na Sutent.

Sutent (Sunitinib)

Sutent je još jedna ciljana terapija koja se često koristi za GIST druge linije (osim one koja je navedena pod gornjim iznimkama). Nuspojave uključuju mučninu, proljev, rane u ustima i promjene na koži, kao i rizik od ozbiljnih krvarenja i povišenog krvnog tlaka kod nekih ljudi.

Stirvarga (Regorafenib)

Stivargi se obično preporučuje treća linija, kad i Gleevec i Sutent prestanu raditi. Nuspojave su slične Stutentu, a Stivarga također nosi neobične rizike od krvarenja, perforacije crijeva i stvaranja mjehura na rukama i nogama.

Qinlock (ripretinib)

Kad prva tri lijeka gore prestanu djelovati, Qinlocku se sada često preporučuje četvrta linija za liječenje (ili kliničko ispitivanje s drugim lijekovima).

Druge opcije

Za tumore koji ne reagiraju na gore navedene lijekove, druge opcije (neke dostupne samo u kliničkim ispitivanjima) mogu uključivati:

• Nexavar (sorafenib)
• Tasigna (nilotinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Votrijent (Pazopanib)
• Iclusig (ponatinib)
• Mektovi (binimetinib)
• krenolanib

Koliko dugo treba nastaviti liječenje?

Kada se tumor kontrolira na Gleevecu, mnogi se ljudi pitaju koliko dugo treba nastaviti s lijekovima. Nažalost, ako se liječenje zaustavi, čak i nakon potpunog odgovora, postoji veliki rizik od progresije.

Srećom, i za razliku od liječenja karcinoma s nizom različitih ciljanih terapija, većina ljudi koji prestanu, a zatim ponovno počnu uzimati lijekove, opet će odgovoriti. Iz tog se razloga obično preporučuje da se ciljana terapija nastavi dok tumor ne napreduje, čak i ako su uklonjeni bilo koji metastatski tumori. Čak i ako tumor napreduje, zaustavljanje ciljanih terapija može rezultirati i bržim rastom tumora.

Je li moguća operacija?

Kod nekih ljudi s metastatskim GIST-om koji reagiraju na Gleevec, liječenje citoreduktivnom operacijom nakon Gleeveca može biti opcija. U jednom istraživanju 78% ljudi koji su primili ovu operaciju nije imalo dokaza o bolesti nakon operacije, a ukupno preživljenje bilo je 95%.

Ciljana terapija: Tumori divljeg tipa

Tumori s mutacijama u genima koji nisu KIT i PDGFRA obično ne reagiraju na konvencionalne ciljane terapije za GIST. To je reklo, studija iz 2020. procjenjuje da je otprilike 20% tumora koji u početku testiraju negativno na KIT i PDGFRA mutacije zapravo nositelji KIT mutacija i stoga mogu odgovoriti na gornje tretmane za ove tumore. Istraživači preporučuju provođenje molekularne analize druge razine (profiliranje gena) na tumorima koji su u početku negativni.

SDH mutacije

Ti se tumori obično javljaju u mlađih ljudi, češće u žena, a za razliku od ostalih GIST-ova, rano se šire i na limfne čvorove. Usprkos tome, teže rasti sporije. Većina ovih tumora otporna je na Gleevec, a kirurgija je trenutno glavni način liječenja.

NF1

Sekvenciranje genoma vrlo je važno za ljude koji imaju tumore s NF1 promjenom (alteracija je termin koji se koristi za opisivanje i mutacija i drugih promjena u genima koji dovode do raka). Iako tumori "pokretani" promjenama NF1 reagiraju na Gleevec, neki od tih tumora također imaju KIT mutacije i mogu reagirati, posebno oni koji se javljaju u jednom određenom području tankog crijeva.

BRAF

GIST-ovi koji sadrže BRAF mutacije mogu reagirati na trenutno dostupne BRAF inhibitore koji se koriste za melanom i druge karcinome.

NTRK fuzija gena

Otprilike 1% GIST-a može sadržavati fuziju gena neutrofilnih receptora kinaze (NTRK). Lijek Vitrakvi (larotrektinib) sada je odobren bilo koji vrsta karcinoma koja sadrži ovu mutaciju, a dobri su odgovori zabilježeni kod nekih sarkoma mekog tkiva. Trenutno su u tijeku i klinička ispitivanja koja proučavaju lijekove poput Loxo-195 i TPX-0005.

Ponavljanje i napredovanje

Ponavljanje je previše često kod GIST-ova koji se liječe kirurškim zahvatom, a ti se tumori mogu ponoviti u probavnom traktu ili na udaljenim mjestima kao što su jetra, trbuh ili peritoneum. S udaljenim recidivima, tumor se tada tretira kao metastatski tumor, obično ciljanom terapijom.

Praćenje za ljude koji imaju tumore s visokim rizikom od recidiva često se obavlja serijskim CT snimkama (poput CT-a abdomena i / ili zdjelice svaka tri do šest mjeseci).

Kada tumori napreduju, često se koristi sljedeća dostupna ciljana terapija. S udaljenom progresijom (metastaze), ponekad se uz ciljanu terapiju koristi i lokalni tretman.

Liječenje metastaza

Ponekad se pojave metastaze (poput jetre) kod ljudi koji inače reagiraju na ciljanu terapiju. Kada se to dogodi, lokalno liječenje metastaza ponekad može rezultirati kontrolom tumora. Najčešće se koriste postupci ablacije (radiofrekventna ablacija) ili arterijske embolizacije.

Kod mnogih vrsta karcinoma, liječenje se prekida kad karcinom napreduje dok je na tom liječenju. Međutim, s GIST-ovima se to ne preporučuje jer zaustavljanje lijeka može dovesti do bržeg rasta tumora

S naprednim GIST-ovima koji napreduju na inhibitoru tirozin-kinaze, lijekovi se obično nastavljaju jer ovi karcinomi mogu brže napredovati ako se liječenje zaustavi.

Klinička ispitivanja

S mnogim GIST-ovima kliničko ispitivanje može biti dobra opcija. Uz gore navedene ciljane terapije, neke od terapija koje se proučavaju uključuju:

• Lijekovi za imunoterapiju: Opdivo (nivolumab) i Yervoy (ipillimumab)
• Monoklonsko antitijelo SmAb18087
• Endoskopska ultrazvučna ablacija alkohola

Prognoza

Prognoza GIST-a uključuje mnoge čimbenike kao što su veličina tumora kada se dijagnosticira, stopa mitoze, mjesto tumora, je li se tumor proširio i može li se tumor ukloniti kirurškim zahvatom. Čini se da pozitivni tumori KIT i PDGFRA imaju sličnu prognozu.

Podaci SEER-a koji promatraju ljude kojima je dijagnosticirana između 2009. i 2015. godine pokazuju ukupnu petogodišnju stopu preživljavanja od 83%, s stopom od 94% s lokaliziranom bolešću, 82% s regionalnom bolešću i 52% s udaljenom bolešću. Ali od tada su usvojeni novi tretmani.

Za one kojima je dijagnosticirana, ovo je jedna vrsta karcinoma za koju su se posljednjih godina značajno poboljšali tretmani i stope preživljavanja, čak i s metastatskom bolešću. Dvogodišnja stopa preživljavanja kod ljudi s metastatskim GIST-om koji se liječe Gleevecom sada iznosi 80% od trenutka metastaziranja.

Snalaženje

Dovoljno je zastrašujuće da vam se dijagnosticira rak, ali kad saznate da imate rak s kojim većina ljudi nije upoznata, to može biti još zastrašujuće. Srećom, sada su dostupne mnoge mogućnosti liječenja većine ovih tumora.

Saznajte više o svom tumoru

Loša strana mnogih mogućnosti liječenja je ta što se ljude poziva da donose više odluka s obzirom na njegu. Uzimanje vremena za istraživanje vašeg raka ne samo da vam može pomoći da se osjećate više kontroliranom nad svojim putovanjem, već u nekim slučajevima može utjecati i na ishode. Važno je, međutim, pogledati nedavne informacije, jer se liječenje i stope preživljavanja bolesti brzo poboljšavaju.

Kako se zagovarati kao pacijent s rakom

Pronađite dobar tim za njegu raka

Za one koji imaju neobične karcinome, vrlo je korisno pronaći liječnika koji se bavi tom vrstom karcinoma. S napretkom koji se javlja u toliko mnogo područja onkologije, teško je ostati na vrhu jedne vrste raka, a da ne govorimo o svim vrstama bolesti.

Dobivanje drugog mišljenja u centru za liječenje koji je odredio Nacionalni institut za rak jedan je dobar način za to, a ne znači nužno da ćete trebati putovati. Mnogi od ovih centara sada se savjetuju na daljinu i ponekad mogu surađivati ​​sa svojim liječnikom kod kuće kako bi izradili plan liječenja.

Podrška

Važnost podrške ne može se precijeniti kada se nosite s rakom. To ne znači da svoj tumor morate prenositi svima koje poznajete, ali imati ključnu skupinu ljudi s kojima možete razgovarati i koji su spremni uskočiti i pomoći je presudno.

Podrška drugih koji se nose s istom bolesti također može biti neprocjenjiva, kako za socijalnu potporu, tako i za saznavanje više o vašem tumoru. Internet je izvrstan način povezivanja s drugima kada se suočite s neobičnim karcinomom. Kao plus, mnoge su grupe za podršku neuobičajenim karcinomima "dublje" od velikih grupa za ljude s uobičajenim karcinomom, a nije rijetkost stvoriti cjeloživotna prijateljstva s nekim ljudima koje sretnete. Neke su mogućnosti:

• GIST podrška Međunarodne grupe za podršku
• Zajednica za podršku pacijentima CancerCare GIST
• LifeRaft grupa: Ova grupa pruža individualno mentorstvo, grupe za podršku i čak pomaže ljudima da nauče o financijskoj pomoći.
• Facebook: Dostupno je nekoliko grupa, uključujući privatne grupe
• Twitter: Možete pronaći i ljude koji žive s GIST-om i one koji istražuju bolest pretraživanjem hashtagova #GIST, # gastrointestinalni stromalni tumor, #GISTtumor i #sarkom.

Riječ iz vrlo dobrog

Gastrointestinalni stromalni tumori rijetki su, no u usporedbi s mnogim neuobičajenim bolestima, istraživanja su posljednjih godina dovela do velikog napretka u liječenju. Ako odvojite vrijeme da saznate više o toj bolesti, zaista vam može pomoći da se osjećate kao da ste na mjestu vozača svog putovanja s rakom, umjesto da budete putnik koji je krenuo u smjeru kojim uopće niste željeli ići.