Sadržaj
- Koji su uobičajeni simptomi problema s ramenima kod bacača?
- Što uzrokuje bacanje boli?
- Kako postavljate dijagnozu?
- Kada biste trebali na operaciju?
- Koja je kirurška opcija najbolja?
- Koji su rezultati operacije?
- Trenutni pristup Johnsa Hopkinsa
Koji su uobičajeni simptomi problema s ramenima kod bacača?
Najčešći simptom među igračima bejzbola koji bacaju je bol i često smanjenje performansi, poput smanjenja brzine. Povremeno se igrač može osjećati kao da mu se rame osjeća opušteno ili izlazi iz utičnice, ali obično je problem bol tijekom ili nakon bacanja.
Što uzrokuje bacanje boli?
Bol nakon bacanja tipičan je za upaljene tetive rotatorne manšete. U osnovi je rame upaljeno ili nadraženo nakon bacanja. Točan uzrok boli nije poznat, iako postoji nekoliko teorija o tome.
Prva je mogućnost da tetive vide previše stresa. To se obično događa kada netko pokušava prebrzo ući u formu u prekratkom vremenskom razdoblju. Tetive ramena i rotatora ne vole velika povećanja stresa bilo da je to rana sezona ili kasna sezona. Obično kada je ruka upravo vidjela previše stresa, oporavak se može postići uobičajenim tretmanima. To uključuje kratkotrajno smanjivanje bacanja, upotrebu leda nakon bacanja ili čak nekoliko puta dnevno, protuupalne lijekove i rehabilitacijske vježbe. Vježbe rotacijske manšete u početku treba izvoditi ispod razine ramena i polako napredovati do razine ramena. Ako vježbe bole, onda ih ili radite pogrešno ili vam tijelo nešto govori. Kada se uzrok boli pretjera, čini se da oporavak nikad nije brz koliko želite, a strpljenje sportaša i trenera je teško. Koliko vremena se daje oporavku, ovisi o mnogim čimbenicima.
Kada ovi tretmani ne djeluju, tada će možda trebati razmotriti i druge moguće uzroke boli. Najrasprostranjenija teorija je da je bol posljedica previše labavog ramenog zgloba. Iako rame ne izlazi iz duplje, teorija kaže da su se ligamenti istegnuli do te mjere da kuglica ramenog zgloba previše klizi. To stavlja veći stres na tetive, zbog čega ih bole. Rame zapravo ne izlazi iz duplje, no vjeruje se da je bol nastala zbog skrivene ili "okultne" nestabilnosti.
Druga je teorija da bol može biti posljedica suza na labrumu. Labrum je hrskavica koja zaobilazi duplju i stabilizira rame. Sa stresom s vremenom može postati rastrgan. Kontroverzno je može li suza labruma doista izazvati simptome, jer je moguće da je labralna suza pokazatelj da je zglob labav, ali zapravo nije uzrok labavosti zgloba.
Kako postavljate dijagnozu?
Utvrditi uzrok bolova u ramenu kod sportaša koji baca je teško iz nekoliko razloga. Istina je da je teško ustanoviti je li rame opušteno ili ne. Studije su pokazale da rame ima određenu količinu pokretljivosti koja je normalna, a problem je što je prilikom pregleda ramena teško reći je li prelabavo ili ne. Iako neki kirurzi tvrde da mogu znati, studije su pokazale da je ovaj pregled vrlo subjektivan i vjerojatno nije baš ponovljiv među ispitivačima. Drugim riječima, vrlo je teško u uredu gurnuti i povući rame i reći je li rame previše labavo, unatoč tvrdnjama nekih liječnika.
Isti problem vrijedi i za otkrivanje ozljeda labruma u ramenu. Fizički pregled ramena složen je zbog mišića koji prekrivaju zglob. Nekoliko liječnika izvijestilo je o testovima ramena za koje misle da točno otkrivaju suze na labrumu, ali studije neovisnih promatrača uglavnom su dokazale da ti testovi nisu toliko precizni. Labrumove suze ne proizvode karakterističan skup znakova ili skup bolova koji bi ih razlikovali od boli u tetivama.
Drugo je razmatranje upotreba magnetske rezonancije (MRI) za postavljanje dijagnoze nestabilnosti, suzenja labruma ili suza rotacione manšete. MRI su korisni za procjenu rotatorne manšete, ali nisu toliko sjajni za procjenu labruma. Naše je iskustvo bilo da radiolog magnetske rezonancije općenito previše čita, jer moraju opisivati sve što vide, a što može biti abnormalno; drugim riječima, nalazi često nisu toliko ozbiljni koliko zvuče jer MRI nisu najtočniji način za procjenu ovih struktura u ramenu. Ponekad su promjene koje vide na labrumu ili rotatornoj manšeti promjene povezane s dobi koje zapravo nisu važan dio problema. Iako je ovo kontroverzno, MRI nisu potpuno pouzdani za procjenu tih struktura, a osim ako je problem očit, stvarnost je da MRI imaju značajna ograničenja u postavljanju dijagnoze skrivene ili suptilne nestabilnosti.
Kada biste trebali na operaciju?
U velikoj većini slučajeva odluka o operaciji donosi se jer ništa drugo ne djeluje. U većini slučajeva teško je znati prije operacije je li rame doista nestabilno ili nije. Općenito je dobra politika isprobati sve moguće neoperativne tehnike prije operacije. Povremeno injekcije kortizona mogu biti učinkovite, iako je njihova primjena kontroverzna. Sigurno da bacač ne bi smio imati više od nekoliko hitaca jer mogu oslabiti tetive ako se zada više od toga.
Postoje i drugi čimbenici koje treba uzeti u obzir prije operacije ramena. Jedna je težina simptoma. Drugo je misli li igrač da može doći do kraja sezone na prijeko potreban odmor. Drugo je ima li igrač budućnost u sportu. Ako netko ipak misli napustiti igru, onda je velika operacija vjerojatno "dugotrajan, kratak slajd". Sljedeća briga je razina igre, budući da drugom žici bratskog tima vjerojatno neće trebati operacija za daljnju karijeru.
Također treba uzeti u obzir vrijeme oporavka od operacije. Sve operacije za bacanje ramena - bilo da je riječ o operaciji zatezanja ramena ili popravljanju poderanog labruma - trebaju oko tri mjeseca da zarastu. Bacačima kojima su ove operacije u prosjeku treba devet do 12 mjeseci da se potpuno oporave za bacanje. Neki se igrači brže oporavljaju, ali za bacače vrijeme je duže zbog visokih naprezanja na bacačkoj ruci. Kao rezultat, ove se operacije ne smiju uzimati olako, jer oporavak nije kratak.
Koja je kirurška opcija najbolja?
Kao i mnoge stvari u medicini, teški problemi generiraju mnoštvo mišljenja i mogućih rješenja. Uobičajeni pristup operaciji na ramenu koje nije uspjelo u neoperativnom liječenju je izvođenje artroskopije za procjenu ramena. To se obično radi s pacijentom koji spava s općim anestetikom, iako neki liječnici koriste samo živčani blok da trne ruku. Arthroskop je najbolji način za procjenu labruma i ostalih struktura unutar ramena.Koja se operacija izvodi ovisi o tome što se točno pronađe u trenutku operacije. Nalazi se uglavnom dijele u tri skupine:
U prvu skupinu spadaju oni koji ukazuju da je rame nestabilno. Ovi nalazi uključuju poderani labrum na prednjem dijelu ramena (ne vrh na kojem je pričvršćen bicep) i trošenje na lopti (glavi) nadlaktične kosti. Ako su ova dva nalaza prisutna, tada je rame nesumnjivo nestabilno. Problem je što su ovi nalazi rijetki, osim kod pacijenata koji su imali iščašenje ramena. Ako su ovi nalazi prisutni, izbori za popravak nestabilnosti uključuju rez za otvaranje ramena i sanaciju oštećenja, artroskopski zahvat za popravak konstrukcija ili kombinaciju artroskopskih zahvata s zagrijavanjem kapsule kako bi se smanjila. Svaka operacija ima prednosti i nedostatke, o čemu će biti riječi kasnije.
Drugi je scenarij rame koje ima nalaze za koje se vjeruje da su povezani s nestabilnošću, ali nisu uvjerljivo povezani s nestabilnošću. Ovi nalazi uključuju djelomične suze rotatorne manšete, kidanje gornjeg labruma na mjestu na kojem se pričvršćuje tetiva bicepsa (naziva se SLAP lezija) ili "unutarnji kontakt", gdje rotatorna manšeta udara u labrum u stražnjem dijelu ramena i uzrokuje simptome. U tim se slučajevima ti nalazi uzimaju kao dokaz da rame previše klizi. Neki liječnici vjeruju da će rame ponovno biti stabilno ako se lezije labruma poprave šavovima ili upijajućim naljepnicama. Ovaj se popravak vrši samo artroskopski. Tada se mora utvrditi je li rame opušteno, a to ne postoji objektivan način. Budući da se pretpostavlja da su ove promjene posljedica nestabilnosti ramena, izbori za stezanje ramena jednaki su gore spomenutim.
Treća je situacija kada se rame pregleda artroskopom i nema teških nalaza nestabilnosti. Drugim riječima, apsolutno nema suza na labrumu, oštećenja hrskavice i problema s rotatornom manžetnom. U ovom slučaju, pretpostavlja se da bol u ramenu dolazi iz previše labavog ramena, jer nema drugih prepoznatljivih problema. Opcije za stezanje su iste kao gore, ali tradicionalno se izvodi otvoreni pomak kapsula. U posljednje dvije godine koristi se termalno kapsularno skupljanje jer ima nekoliko prednosti u otvorenom pogonu. Međutim, termičko skupljanje nema objavljena izvješća o rezultatima, iako neki kirurzi tvrde da je u toj situaciji jednako uspješno kao i otvorena operacija.
Koji su rezultati operacije?
Općenito se većina igrača može vratiti na svoju prethodnu razinu bacanja, a većini igrača treba prosječno devet mjeseci da se mogu natjecati. Koja vrsta rehabilitacije u prvih nekoliko tjedana nakon operacije ovisi o vrsti obavljenog zahvata, ali do tri mjeseca igrač bi trebao vratiti veći dio svog raspona pokreta. Program laganog bacanja može se započeti oko četiri mjeseca, a potrebno je oko tri do četiri mjeseca da se sve kondicije održe kako bi izdržljivost mogla natjecati.
Nema puno znanstvenih studija o uspjehu ovih operacija. U tradicionalnoj operaciji, pri kojoj se radi rez na prednjoj strani ramena, zabilježeno je u znanstvenoj literaturi. Dvije godine nakon operacije, oko 80 posto igrača vratilo se na svoju prethodnu razinu bacanja. To znači da se većina igrača vraća bacanju, ali čak i uz operativni zahvat neki mogu odustati od igre, ponekad iz razloga koji nisu njihova ruka. Međutim, poručujemo igračima da vam ova operacija neće učiniti bioničnom ruku i neće nadoknaditi lošu mehaniku. Potreban je naporan rad da biste se oporavili od operacije i velika je šansa da možete ponovno sudjelovati.
Rezultati termalnih kapsularnih pomaka prijavljeni su na znanstvenim sastancima, ali nisu objavljeni u časopisima u kojima se rezultati mogu detaljno pregledati. Rana izvješća sugeriraju da termalni pomak zaista vraća velik postotak igrača u bacanje, ali točan postotak nije poznat. Studije pokazuju da je malo komplikacija s ovom operacijom, ali zlatni standard s kojim se uspoređuje je otvoreni postupak o kojem je gore bilo riječi.
Trenutni pristup Johnsa Hopkinsa
Budući da se većina slučajeva tendinitisa ramena rješava bez operacije, važno je pokušati sve što je moguće kako bi se operacija spriječila. Također, oporavak od operacije nije kratak ako rame treba stegnuti. Važan je pažljiv fizički pregled ramena i treba redovito raditi rendgenograme ili RTG snimke ramena. Ako se radi MR, preporučujemo artrogram, gdje se boja stavlja u zglob prije MRI.
Sve se ove informacije obrađuju kako bi se utvrdilo je li naznačena operacija. Razina konkurentnosti sportaša i mjesto njihove karijere važni su čimbenici prilikom utvrđivanja je li operacija opravdana. Igrač koji je već etabliran i zarađuje sa svog ramena drugačija je briga od igrača koji ionako razmišlja o odustajanju od igre. Dužina vremena za oporavak je također važna stvar, budući da se operacija mora odrediti kako bi se maksimalizirao oporavak kada sezona započne na razini igre u koju je osoba u to vrijeme uključena.
Ako je operacija potrebna, koristimo živčani blok gdje je ruka utrnula. Tada dajemo opću anesteziju kako se igrač ne bi sjećao ničega tijekom operacije. Prvo izvodimo artroskopiju i popravljamo SLAP lezije kroz artroskop. Ako postoje druga oštećenja koja ukazuju na to da je rame opušteno, tada preporučujemo rez i otvorenu operaciju. Smatramo da je ovaj postupak indiciran kada postoje ozbiljnija oštećenja i smatramo da je to zlatni standard za popravak labavih ligamenata.
Ako u vrijeme operacije nema toliko oštećenja u ramenu, tada koristimo postupak termalnog pomicanja kapsula. Iako nema objavljenih rezultata o ovoj tehnici, mislimo da je najbolje za ramena koja nemaju značajna oštećenja labruma ili hrskavice. Obično ovu operaciju koristimo kod plivača ili odbojkaša koji imaju bolove, ali nemaju puno oštećenja u zglobovima.
Vrsta operacije koju treba obaviti kontroverzna je i trenutno postoji nekoliko mogućnosti. Svaku opciju treba pažljivo razmotriti i razgovarati sa svojim liječnikom. Posljednji čimbenik koji treba uzeti u obzir je iskustvo kirurga sa svakom tehnikom, jer se mogu osjećati ugodnije s jednim zahvatom u odnosu na drugi.