Sadržaj
- Što je status promatranja?
- Kako mogu znati je li mi dodijeljen status promatranja ili stacionarni status?
- Kako se dodjeljuje moje promatranje ili stacionarni status?
- Zašto bi mi status promatranja ili status stacionara trebao biti važan?
- Pravilo dvije ponoći
- Trebam li se boriti za stacionarni status ili za status promatranja?
Kad vas smjeste u bolnicu, financijski vam je važno znati jeste li primljeni kao stacionar ili ste u statusu promatranja. Evo zašto je to važno i što učiniti.
Što je status promatranja?
Kada vas smjeste u bolnicu, dodjeljuje vam se ili status bolnice ili status promatranja, što je ambulantna oznaka.Dobit ćete stacionarni status ako imate ozbiljnih problema koji zahtijevaju visoko tehničku i kvalificiranu njegu.
Dodjeljuje vam se status promatranja ako niste dovoljno bolesni da biste zahtijevali stacionarni prijem, ali ste previše bolesni da biste se pobrinuli za liječnika. Ili, možda ćete biti dodijeljeni statusu promatranja kad liječnici nisu sigurni koliko ste točno bolesni. Mogu vas promatrati u bolnici i učiniti stacionarnim ako se razbolite ili vas pustiti kući ako vam bude bolje.
Kako mogu znati je li mi dodijeljen status promatranja ili stacionarni status?
Budući da su promatrani pacijenti vrsta ambulantnih bolesnika, neke bolnice imaju posebno promatračko područje ili krilo bolnice za svoje promatračke pacijente. Ali, mnoge bolnice smještaju svoje promatrače u iste prostorije kao i njihovi stacionari.
Zbog toga vam je teško reći jeste li stacionar ili promatrač. Ne možete pretpostaviti da ste stacionar samo zato što ste u običnoj bolničkoj sobi ili u bolničkom krevetu, a ne na kočiji.
Niti možete pretpostaviti otkad ste u bolnici nekoliko dana da ste stacionar. Iako je promatranje namijenjeno kratkim vremenskim razdobljima, ne funkcionira uvijek tako.
Kako se dodjeljuje moje promatranje ili stacionarni status?
Bolnice i liječnici vas ne dodjeljuju samo jednom ili drugom statusu jer im se tako sviđa, jer se jedan status čini boljim ili zato što tražite da vam se dodijeli određeni status. Umjesto toga, u Priručniku o politikama primanja Medicare objavljene su nacionalne smjernice za određivanje tko je dodijeljen stacionarnom statusu, a tko statusu promatranja.
Te su smjernice nejasne, a složene i mogu se mijenjati svake godine, tako da većina bolnica i osiguravajućih društava koristi uslugu koja objavljuje kriterije kako bi im pomogla u primjeni smjernica na svakog pacijenta.
Ove se stacionarne i smjernice za promatranje obično odnose na dvije različite vrste kriterija. Prvi kriterij je težina vaše bolesti: jeste li dovoljno bolesni da vam treba stacionarni prijem?
Drugi je kriterij intenzitet usluga koje trebate: je li liječenje koje vam treba dovoljno intenzivno ili dovoljno teško da je bolnica jedino mjesto na kojem možete sigurno dobiti taj tretman? Svaka kriterijska točka ima čitav niz vrlo specifičnih točaka za procjenu, što može uključivati stvari kao što su rezultati krvnih testova, nalazi RTG-a, nalazi fizikalnih pregleda i vrste liječenja koje ste propisali.
Kad vas smjeste u bolnicu, voditelj bolnice ili medicinska sestra za pregled će procijeniti vaš slučaj, uspoređujući nalaze vašeg liječnika, vašu dijagnozu, rezultate testova i studija i propisano liječenje sa smjernicama. Tada će on ili ona koristiti te smjernice kako bi vam pomogao da vas liječnik dodijeli statusu promatranja ili stacionarnom stanju.
Zašto bi mi status promatranja ili status stacionara trebao biti važan?
Ako ste stacionar, ali Medicare ili vaše zdravstveno osiguranje utvrde da vam je trebao biti dodijeljen status promatranja, može odbiti platiti cjelokupni boravak u bolnici. To vjerojatno nećete otkriti dok bolnica ne podnese zahtjev i osiguravajuće društvo to odbije tjednima ili čak mjesecima nakon hospitalizacije.
Zapravo, Centri za Medicare i Medicaid Services ugovaraju tvrtke da pretražuju evidencije o hospitalizaciji pacijenata s Medicareom u nastojanju da pronađu stacionarni prijem koji se mogao riješiti u statusu promatranja. To se može dogoditi nekoliko mjeseci nakon činjenice. Zatim, Medicare vraća sav novac koji je bolnici platio za taj prijem.
Bolnice se trude pomno slijediti smjernice jer je to najlakši i najprihvaćeniji način da se opravda zašto su vam dodijelili baš taj status. Na primjer, ako vaše zdravstveno osiguranje ili Medicare odbije vaš zahtjev jer je utvrdilo da ste trebali biti u statusu promatranja, a ne u stacionarnom stanju, bolnica će se boriti protiv tog odbijanja pokazujući da ste zadovoljili smjernice InterQuala ili Millimana za status koji ste dobili . Ako se bolnica ne pridržava smjernica, riskira odbijanje zahtjeva.
No, ako ste dodijeljeni statusu promatranja, a ne stacionarnom stanju, iako je manje vjerojatno da će vam osiguravatelj odbiti cjelokupni zahtjev, možda ćete ipak dobiti financijski udarac. Ako imate privatno komercijalno osiguranje, vaš će dio troškova ovisiti o specifičnostima vašeg plana. Ali ako imate Original Medicare, na kraju biste mogli platiti veći dio računa ako se vaš boravak u bolnici smatra promatranjem, a ne stacionarnim liječenjem.
Budući da su promatrani pacijenti vrsta ambulantnih bolesnika, njihovi računi pokriveni su Medicare dijelom B ili dijelom ambulantnih usluga njihove polise zdravstvenog osiguranja, a ne dijelom Medicare A ili hospitalizacijskim dijelom njihove polise zdravstvenog osiguranja. Medicare Dio A obuhvaća stacionarni boravak do 60 dana s jednom paušalnom naknadom za pacijenta, dok Medicare Dio B ima 20% osiguranja bez ograničenja troškova iz džepa. Drugim riječima, upisani plaćaju 20% od odobrenih Medicare naknada, bez ograničenja koliko visoki računi mogu biti; Korisnici Medicare mogu izbjeći ovu neograničenu izloženost iz svog džepa upisom u Medigap plan ili Medicare Advantage ili dodatnim pokrićem prema planu koji sponzorira poslodavac.
Ako ste na Medicareu, status promatranja također će vas koštati više ako nakon boravka u bolnici trebate otići na rehabilitaciju u starački dom. Medicare obično plaća usluge poput fizikalne terapije u kvalificiranim ustanovama za njegu na kratko vrijeme. No, ovu pogodnost ispunjavate samo ako ste tri dana bili na bolničkom liječenju prije preseljenja u kvalificiranu njegu. Ako ste tri dana u statusu promatranja, nećete se kvalificirati za pokrivanje Medicare-om, što znači da ćete sami morati platiti cjelokupni račun za kvalificiranu njegu i njegove usluge odvikavanja (osim ako nemate sekundarno pokriće koje će platiti to).
No, CMS je naznačio da su možda otvoreni za promjenu ovog pravila. Godine 2019. tajnica CMS-a Seema Verma tweetala je: "# Korisnik Medicarea koji zahtijeva kvalificiranu njegu u staračkom domu? Bolje je prvo primiti najmanje tri dana u bolnicu ako želite da se starački dom plati. Vlada ne uvijek imaju smisla. Slušamo povratne informacije. "
Već postoje odricanja od trodnevnog pravila dostupna odgovornim organizacijama za njegu koje sudjeluju u Medicare-ovom Programu zajedničke štednje, a planovi Medicare Advantage već dugo imaju mogućnost odricanja od trodnevnog stacionarnog pravila za pokrivanje obučenih ustanova za njegu. Moguće je da bi se pravilo moglo u budućnosti promijeniti ili potpuno ukloniti, ovisno o pristupu koji CMS zauzima.
U travnju 2020. sudac je presudio da korisnici Medicare imaju pravo žalbe kad je njihov boravak u bolnici klasificiran kao promatranje i vjeruje da je to trebalo biti klasificirano kao stacionarna skrb. Prije 2020. na ovo se nije moglo žaliti.
Pravilo dvije ponoći
2013. Centri za usluge Medicare i Medicaid (CMS) izdali su smjernice pod nazivom "pravilo dvije ponoći" koje pomažu u daljnjem utvrđivanju koji pacijenti trebaju biti primljeni kao stacionari i obuhvaćeni dijelom Medicare A (hospitalizacija), a ne dijelom B (ambulantno) ). Pravilo kaže da ako liječnik koji prima lijek očekuje da će pacijent trebati biti u bolnici tijekom razdoblja koje traje najmanje dvije ponoći, njega će se naplatiti prema dijelu Medicare A.
2015. CMS je ažurirao pravilo o dvije ponoći kako bi pružio veću fleksibilnost za određivanje slučaja od slučaja do slučaja. Nove smjernice i dalje općenito zahtijevaju boravak u bolnici koji traje najmanje dvije ponoći prije nego što se primijeni Medicare Part A, ali oni također odlaze malo prostora za migovanje po nahođenju liječnika. Ako liječnik vjeruje da pacijentovo liječenje opravdava stacionarni prijem, čak i kada se očekuje da će boravak u bolnici trajati manje od dvije ponoći, liječnik se ipak može odlučiti da pacijenta primi u bolnicu pod određenim okolnostima.
Trebam li se boriti za stacionarni status ili za status promatranja?
Iako je frustrirajuće, nije toliko važno podmiriti status promatranja ili se boriti za status bolnice, već koliko je važno osigurati da ste u ispravnom statusu i razumjeti što to znači za vaš proračun.
Zahtjev da se prerasporedite u stacionarni status kad zapravo odgovarate kriterijima za status promatranja može se činiti kao da bi vam to moglo uštedjeti novac ako su troškovi suosiguranja veći za ambulantnu skrb (status promatranja), a definitivno je korisno biti dodijeljen stacionarnoj skrbi ako ste na Medicareu i trebat će vam skrb nakon toga u kvalificiranoj njezi. Ali, upamtite, vaše zdravstveno osiguranje može odbiti platiti bolnički račun ako utvrdi da ste pogrešno dodijeljeni stacionarnom statusu. Ni vi ni bolnica vjerojatno se nećete uspjeti boriti protiv odbijanja tužbe, jer niste odgovarali smjernicama za stacionarni status.
Imajući to u vidu, pametno je pitati se kojim su se konkretnim smjernicama odlučili da biste trebali biti u statusu promatranja, a ne u stacionaru. Možete pitati i koje vrste liječenja, rezultati ispitivanja ili simptomi bi vas kvalificirali za stacionarni status s istom dijagnozom. Uz to, razmislite o tome da zatražite razgovor s nekim iz ureda za naplatu koji može procijeniti vaše lične troškove bez obzira jeste li u statusu promatranja ili ste u bolnici.
Ako ste previše bolesni da biste to sami učinili, možete dati dopuštenje da vas pouzdani član obitelji, prijatelj ili odvjetnik pacijenta postavi ova pitanja i nadoveže se na odgovore. I kao što je gore spomenuto, korisnici Medicare sada imaju pravo žalbe ako su bili hospitalizirani sa statusom promatranja i smatraju da bi to trebao biti stacionarni status.