Sadržaj
Upućivanje je posebna vrsta prethodnog odobrenja koje pojedini članovi zdravstvenog plana, prvenstveno oni koji imaju planove organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) ili točke pružanja usluga (POS), moraju dobiti od izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) prije nego što posjete stručnjaka ili drugi liječnik unutar iste mreže.Neki planovi zahtijevaju da uputnica bude u pisanom obliku izravno od liječnika, dok će drugi prihvatiti telefonski poziv vašeg liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Kako biste bili sigurni da je sve u redu s posjetom stručnjaku, trebali biste biti proaktivni i osigurati da je osiguravatelj dobio uputnicu prije zakažete sastanak sa svojim stručnjakom. Tada ćete znati da će vaš posjet specijalistu biti obuhvaćen vašim zdravstvenim planom.
Preporuke su obično potrebne: HMO i POS planovi
Organizacije za zdravstveno održavanje zahtijevaju od pojedinca da odabere liječnika primarne zdravstvene zaštite. Tada je liječnik primarne zdravstvene zaštite odgovoran za upravljanje cjelokupnom zdravstvenom zaštitom tog pojedinca u budućnosti. Liječnik primarne zdravstvene zaštite postaje odgovoran za davanje preporuka u pogledu tečajeva liječenja, posjeta specijalista, lijekova i još mnogo toga. Liječnik primarne zdravstvene zaštite također pruža preporuke za sve ostale potrebne usluge ili specijalističke posjete unutar mreže. Te preporuke omogućuju vam da posjetite drugog liječnika ili stručnjaka u mreži zdravstvenog plana.
Ako nemate uputnicu svog liječnika primarne zdravstvene zaštite, vaš HMO vjerojatno uopće neće pokriti uslugu. Ali neki moderni HMO-i olabavili su ta pravila i sada članovima omogućuju posjet specijalistima unutar mreže plana, a da nemaju uputnicu svog liječnika primarne zdravstvene zaštite. Stoga ćete htjeti provjeriti specifične zahtjeve vašeg plana. Bez obzira na to je li potrebna uputnica, udruge općenito zahtijevaju od članova da svu skrb dobiju od pružatelja usluga koji su u mreži plana, a skrb izvan mreže pokrivena je samo u hitnim situacijama.
HMO-i postaju mnogo češći na pojedinačnom tržištu zdravstvenog osiguranja tijekom posljednjih nekoliko godina jer osiguravatelji rade na kontroli troškova. Burze zdravstvenog osiguranja u nekim državama više nemaju dostupne opcije za zaštitu privatnosti.
Planovi usluga također zahtijevaju preporuke od PCP-a kako bi mogli posjetiti stručnjaka. No, za razliku od HMO-a, POS (Point of Service opcija) obično pokriva dio troškova skrbi izvan mreže, sve dok imate uputnicu od svog PCP-a (s HMO-om preporuka i dalje mora biti za specijalist koji sudjeluje u mreži plana).
Preporuke nisu potrebne: PPO i EPO
Preporuke nisu potrebne za željenu organizaciju davatelja usluga (PPO) ili ekskluzivnu organizaciju davatelja usluga (EPO). PPO je zdravstveni plan koji ima ugovore sa širokom mrežom "preferiranih" pružatelja usluga. Svoju njegu ili uslugu možete odabrati i izvan mreže. EPO također ima mrežu pružatelja usluga, ali općenito neće pokrivati bilo kakvu njegu izvan mreže, osim ako nije hitno.
Za razliku od organizacije za zdravstveno održavanje, u PPO-u ili EPO-u ne trebate odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite i nisu vam potrebne preporuke da biste vidjeli druge pružatelje usluga u mreži. Zbog ove fleksibilnosti, planovi za zaštitu privatnosti obično su skuplji od planova HMO-a s inače usporedivim prednostima. U stvari, iako su zaštitne jedinice za zaštitu i dalje najčešći tip planova koje sponzoriraju poslodavci, oni nisu toliko česti na pojedinačnom tržištu kao nekada, jer su ih osiguravatelji smatrali skupljima za ponuditi.
Plaćanje
Plaćanje osiguranja za usluge unutar određene mreže varira ovisno o vrsti plana.
U mreži
Bez obzira imate li HMO, EPO, POS ili PPO, za mrežne usluge bit ćete odgovorni za uplate i odbitke te za suosiguranje ako ih vaš plan koristi. Planovi HMO-a, POS-a i EPO-a imaju niže odbitke i uplate u usporedbi s planovima za javno uređenje, iako to obično nije slučaj za planove kupljene na pojedinačnom tržištu (tj. OJT-i sponzorirani od strane poslodavca imaju tendenciju da imaju veće troškove dijeljenje od ostalih vrsta pokrića koje sponzoriraju poslodavci, ali ako kupujete vlastiti zdravstveni plan, možda ćete naći samo HMO-ove i EPO-ove dostupne u vašem području, a oni mogu imati podjelu troškova koja je prilično visoka).
Izvan mreže
HMO i EPO: Obično niste pokriveni uslugama izvan mreže, osim ako to nije hitno.
PPO i POS: Obično postoji pokriće za njegu izvan mreže, ali davatelj usluge može vam položiti račun za dio koji vaš osiguravatelj ne pokriva jer davatelj usluga nije potpisao ugovor s vašim osiguravateljem (i s POS-om će vam trebati uputnica vašeg PCP-a kako biste imali bilo kakvo osiguranje za liječenje izvan mreže). Ako odlučite otići izvan mreže zbog svoje skrbi, obično ćete u početku trebati platiti pružatelju usluga, a zatim mu JPO nadoknaditi novac. Većina PPO planova ima veće godišnje odbitke i maksimum iz džepa za njegu izvan mreže, a neki PPO planovi nemaju ograničenje na troškove iz džepa koji ćete imati ako izađete izvan mreže.