Sadržaj
Liječnici preporučuju lijekove protiv bolova opioidima stotinama godina, ali opioidna kriza počela je podizati svoju ružnu glavu tek krajem 1990-ih. Što se dogodilo?Kao što se ispostavilo, čitav niz čimbenika pokrenuo je krizu koja će narasti i odnijeti živote više od 200 000 ljudi od 1999. godine, uključujući akcije farmaceutskih tvrtki, liječnika, Kongresa i promjenjive ekonomije.
Ključni igrači u opioidnoj krizi
Tko je igrao ulogu u izazivanju opioidne krize? To su ključni igrači.
Farmaceutske tvrtke
U priči o tome kako su lijekovi protiv bolova na recept izmakli kontroli, teško je ne započeti sa samim tvrtkama koje su ih stvorile. Mnogi su liječnici desetljećima oklijevali propisivati lijekove protiv bolova na recept jer su bili zabrinuti zbog ovisnosti, ali devedesetih su se proizvođači lijekova počeli udvarati liječnicima kroz ciljane i agresivne marketinške kampanje u nadi da će svojim pacijentima prepisati više lijekova protiv bolova.
Te su strategije umanjile potencijalna ovisnička svojstva opioida i druge rizike, nastojeći ublažiti zabrinutost liječnika koji su bili prebrzi zbog propisivanja lijekova. Informacije koje su iznijeli bile su (kao što sada znamo) u velikoj mjeri obmanjujuće, ili su u velikoj mjeri pogrešno prikazale istraživanje vezano uz ovisnost o opioidima ili su ih u potpunosti ignorirale.
Jedan od najvećih igrača u tim naporima bio je Purdue Pharma, proizvođač OxyContina. Tvrtka je navodno samo 2001. potrošila 200 milijuna američkih dolara za promociju svojih lijekova protiv bolova na recept. Bila je domaćin konferencija uz plaćanje svih troškova, uspostavila je unosan sustav bonusa od prodajnih predstavnika i podijelila je tone markiranih swagova, uključujući ribarske kape i plišane igračke. Upalilo je. Prodaja lijekova protiv bolova na recept učetverostručila se između 1999. i 2014.
Nakon opioidne krize, Purdue je od tada odustao od svoje agresivne marketinške taktike, ali nisu ih jedini zaposlili. Farmaceutske tvrtke svake godine troše milijarde dolara na promociju svojih različitih proizvoda liječnicima. Zapravo su proizvođači lijekova dali više od 8 milijardi dolara liječnicima i bolnicama, što je koristilo oko 630 000 medicinskih stručnjaka. Iako se mnogi liječnici zaklinju da ih ova taktika ne pokoleba, istraživanja sugeriraju suprotno.
Pacijenti i zagovaračke skupine
Istodobno, farmaceutske tvrtke pokušavale su pridobiti liječnike, pokušavale su doći i do pacijenata. Istraživanje iz 2017. godine pokazuje da američki liječnici smatraju očekivanja i sklonosti pacijenata ključnim čimbenicima da li službeno preporučiti lijekove protiv bolova.
Liječnici brinu o tome što pacijenti žele, a proizvođači lijekova to znaju. Zato farmaceutske tvrtke troše milijarde dolara godišnje na oglašavanje svojih lijekova na televiziji i drugim popularnim medijima.
Sjedinjene Države i Novi Zeland jedine su zemlje na svijetu koje proizvođačima lijekova dopuštaju da svoje proizvode plasiraju na ovaj način, a neki su liječnici zabrinuti da je oglašavanje imalo opasan utjecaj na propisivanje svih vrsta lijekova (ne samo opioida) ) - toliko da je Američko liječničko udruženje, jedna od najvećih profesionalnih organizacija za liječnike u Sjedinjenim Državama, zatražilo potpunu zabranu takvih reklama u 2015. godini. Skupina je bila neuspješna.
Uz marketing za pojedinačne pacijente, proizvođači lijekova razvili su i odnose s grupama za zagovaranje pacijenata koje rade na podizanju svijesti o zdravstvenim problemima, poput izazova povezanih s kroničnom boli. Te su organizacije lobirale kod zakonodavaca, kao i u medicinskoj zajednici, kako bi pacijentima proširili pristup lijekovima protiv bolova.
Istraga američkog Senata otkrila je da su ove zagovaračke skupine do sada primile najmanje 8 milijuna dolara od proizvođača opioida koji su imali koristi od aktivnosti tih skupina. Nije jasno jesu li zagovaračke skupine promovirale opioide jer dobili su sredstva od proizvođača droga (financijska evidencija i politike grupa nisu javno dostupne), ali odnos između ove dvije skupine svakako je vrijedan pažnje.
Kako se sve to odvijalo, broj recepata za opioide počeo je naglo rasti, a zajedno s njima i smrti od predoziranja opioidima. Nemoguće je znati u kojoj su mjeri ove aktivnosti pridonijele, ali jedno je jasno: ako su farmaceutske tvrtke te koje su trebale pokrenuti krizu, to nisu bili jedini razlozi zbog kojih se ona neprestano kotrljala.
Liječnici i medicinski radnici
Napori liječničkih tvrtki da promoviraju i plasiraju svoje lijekove protiv bolova vjerojatno ne bi daleko dogurali da nisu dobili potporu liječnika u cijeloj zemlji. Dok su liječnike pogađale umirujuće poruke i pozivi pacijenata s boli da ublaže svoju patnju, počeli su se zagrijavati za ideju propisivanja opioida. I to su učinili, s guštom.
Broj recepata za lijekove protiv bolova penjao se iz godine u godinu, sve dok naizgled nisu dostigli vrhunac s ogromnih 255 milijuna recepata za opioide samo u 2012. godini - dovoljno da svaka odrasla osoba u Sjedinjenim Državama ima svoju bocu tableta. Kako je sve više i više ljudi postalo svjesno krize, zdravstveni službenici pozvali su liječnike da obuzdaju svoje postupke propisivanja i iscrpe sve mogućnosti opioidnog ublažavanja boli (poput fizikalne terapije ili lijekova bez recepta poput ibuprofena) prije nego što se okrenu lijekovima protiv bolova na recept. .
Stvari su se malo smirile od 2012. godine, ali stope propisivanja nisu se vratile tamo gdje su bile prije krize. Liječnici u Sjedinjenim Državama još uvijek vjerojatnije preporučuju opioide od medicinskih stručnjaka u drugim zemljama, a milijuni ljudi od tada razvijaju ovisnost o lijekovima protiv bolova, vjerojatno zbog njih.
Oportunističke aktivnosti i „Mlin za tablete“
Istodobno s porastom legitimnih recepata došlo je do eksplozije sumnjivih recepata. Medicinski centri i ljekarne poznati kao "mlinovi s tabletama" postavljaju trgovine diljem zemlje, nudeći pisane i punjene recepte za opioide s malo ili nimalo medicinskog nadzora.
Američka agencija za borbu protiv droga uhvatila se ove prakse prilično rano u epidemiji, ali kad bi zaustavili jednu operaciju, pojavila bi se druga poput igre lupeta. Umjesto toga, DEA je preusmjerio pogled na liječničke tvrtke.
Prema zakonu, proizvođači i distributeri lijekova moraju zaustaviti pošiljke i upozoriti policiju ako primijete bilo kakve sumnjive narudžbe, poput vrlo velike količine lijekova protiv bolova ili puno na području s malo stanovništva. DEA je započela suzbijanje droga koje su gledale na drugu stranu i, zauzvrat, prekinula opskrbu opioidima u mlinovima za pilule.
No, 2016. Kongres je (nakon suočavanja s pritiskom farmaceutskih kompanija i grupa za zagovaranje pacijenata) donio zakon koji je praktički onemogućio da DEA nastavi s tim naporima. Nitko ne može sa sigurnošću reći kako je ovo moglo utjecati na krizu, ali oduzeo je alat koji je DEA koristila da zaustavi protok lijekova protiv bolova na recept u zajednice.
Mlinice za tablete nisu jedina ilegalna poduzeća koja su nikla nakon krize. Kako su liječnici ponovno bili oprezni u propisivanju opioida, sada ovisnici o bolovima počeli su tražiti olakšanje jeftinijim, pristupačnijim i daleko smrtonosnijim uličnim opioidima poput heroina.
Uvidjevši priliku, ilegalni narkokarteli počeli su proizvoditi ilegalni fentanil, vrstu opioida koji se obično prepisuje pacijentima s rakom zbog "probojne" boli ili sporadične i intenzivne boli koja se javlja čak i prilikom uzimanja drugih lijekova. Ulična verzija droge često je prošarana drugim stvarima poput kokaina i pokazala se izuzetno opasnom. Od 2013. predoziranja povezana s uličnim fentanilom naglo su porasla na neviđenu razinu. To je sada najveći uzrok smrti od predoziranja u Sjedinjenim Državama.
Upravljanje lijekovima
Iako su liječnici i trgovci drogom primarni izvori opioida, oni nisu način na koji većina ljudi koji zlouporabe lijekove protiv bolova dobivaju lijekove. Gotovo 12 milijuna ljudi zlouporabi lijekove protiv bolova na recept u Sjedinjenim Državama, što znači da ih uzimaju na način koji nije propisan, povećavajući šanse za ovisnost i predoziranje. Samo oko 20 posto tih osoba dobiva lijekove jer im ih je propisao liječnik, a samo 4 posto ih je kupilo kod trgovca drogom. Ogromna većina onih koji zlouporabe opioide dobivaju ih od prijatelja ili rođaka, bilo besplatno (54 posto), za novac (11 posto), ili zato što su ih ukrali (5 posto).
Za opioide su potrebni recepti, jer je njihovo uzimanje bez medicinskog nadzora opasno. Uzmite previše tableta ili predugo, a to može značajno povećati rizik od ovisnosti ili umiranja od predoziranja.
Kako nedostatak liječenja igra ulogu
Opioidi djeluju manipulirajući središtima boli i zadovoljstva u mozgu, čineći ih vrlo ovisnima. Procjenjuje se da dva milijuna ljudi ima poremećaj upotrebe droga povezan s lijekovima protiv bolova, što često uključuje ovisnost. Ovim osobama opioidi mogu u potpunosti preuzeti život, utječući ne samo na njihovo zdravlje, već i na njihove odnose. Kako se mozak navikava na učinke lijekova protiv bolova, odlazak bez njih može poremetiti cijelo tijelo, što rezultira simptomima odvikavanja poput mučnine, tjeskobe i podrhtavanja.
Jednom kad ste ovisni o opioidima, može biti izuzetno teško prestati ih koristiti samostalno. Dostupne su sigurne i učinkovite mogućnosti liječenja koje pomažu ljudima da prevladaju ovisnost o opioidima, no ipak je samo oko 18 posto onih s poremećajima upotrebe opioida primilo specijalni tretman u 2016. godini.
Jedna od najvećih prepreka koja sprječava ljude da potraže liječenje je strah od boli. Većina korisnika opioida uzima drogu (uključujući ilegalne verzije) jer ih boli zbog ozljede ili zdravstvenog stanja, a neki nerado traže liječenje jer su zabrinuti zbog prestanka uzimanja opioida, što će uzrokovati povratak boli . Slično tome, dok je uporaba opioida izuzetno česta - više od 91 milijuna ljudi prijavilo je da ih je koristilo 2016. godine - mnogi se ustručavaju zatražiti pomoć u vezi s njihovom uporabom opioida jer su zabrinuti zbog stigme povezane s ovisnošću.
Čak i kada se osobe s poremećajima u uporabi supstanci žele liječiti, mnogi mu nisu u mogućnosti pristupiti. Milijuni odraslih u Sjedinjenim Državama još uvijek nemaju pristup zdravstvenom osiguranju koje pokriva troškove liječenja. Bez toga pojedinci s niskim primanjima često ne mogu priuštiti cijenu lijekova, posjete klinikama ili savjetovanja. Kad si ljudi mogu priuštiti pomoć, mnogi liječnici i centri za liječenje odbijaju usvojiti neke od strategija utemeljenih na dokazima, poput liječenja uz pomoć lijekova (MAT).
MAT kombinira upotrebu određenih lijekova s bihevioralnom terapijom za liječenje i fizičkih i psiholoških aspekata ovisnosti. Pacijenti koji koriste MAT imaju veću vjerojatnost da će ostati na liječenju u usporedbi s onima koji se sami savjetuju, a manja je vjerojatnost da će koristiti opioide ili se baviti kriminalnom djelatnošću - no ipak manje od polovice svih privatno financiranih centara za liječenje nudi programe utemeljene na MAT-u. S obzirom na to da toliko pacijenata ne uspijeva dobiti liječenje koje im je potrebno, broj ljudi ovisnih o opioidima i dalje raste.
Ekonomski i kulturni utjecaji
Svi ovi čimbenici: marketinški trikovi, prakse na recept i prepreke liječenju, oblikovani su i zauzvrat utjecali na ekonomsku i kulturnu klimu u Sjedinjenim Državama tijekom 2000-ih. Opioidna kriza jedinstveni je američki fenomen dijelom i zbog načina na koji se zemlja razlikuje od ostatka svijeta.
Jedna je značajna razlika u tome kako ljudi u Sjedinjenim Državama doživljavaju bol. U jednom međunarodnom istraživanju koje se bavi razlikama u boli i sreći širom svijeta, više od trećine Amerikanaca izvijestilo je da bol osjeća "često" ili "vrlo često" - najvišu u 30 anketiranih zemalja. Imaju li ljudi u Sjedinjenim Državama doista više bolova od ostatka svijeta? Ili to jednostavno češće prijavljuju? Teško je reći. Međutim, treba imati na umu da je jedna nuspojava lijekova protiv bolova na recept povećana osjetljivost na bol, koja potencijalno pridonosi i boli i upotrebi opioida u vječnoj spirali.
Sljedeći potencijalni čimbenik poticanja krize bila je ekonomija. Istraživanja pokazuju da se uporaba lijekova protiv bolova povećava za vrijeme recesije, kao i poremećaji upotrebe supstanci koji su s njima povezani. Iako je opioidna kriza započela prije Velike recesije 2008. godine, medijan je zarade stagnirao, a produktivnost je usporavana u raznim područjima desetljećima prije. Kako se tvrtke odmiču od mirovinskog umirovljenja, a industrije se mijenjaju i urušavaju, financijska nesigurnost teško je težila nekim zajednicama, posebno manje obrazovanim, pretežno bijelim područjima u kojima je opioidna kriza najteže pogodila. Iako je nejasno kakav je učinak depresivno sudjelovanje radne snage imalo na opioidnu epidemiju (ili obrnuto), čini se da su te dvije snage itekako isprepletene.