Relapsirani rak prostate nakon operacije

Sadržaj

• Rak prostate je različit
• PSA je nevjerojatan
• Vrijeme udvostručavanja PSA preciznije je od rezultata Gleason-a
• Relaps niskog stupnja
• Recidiv srednjeg stupnja
• Hormonska terapija
• Intermitentna terapija
• Blaža vrsta hormonske terapije
• Liječenje recidiva visokog stupnja
• Najmodernija skeniranja
• Radiation Plus Lupron Plus Casodex
• Mikroskopska bolest izvan polja zračenja
• Više lijekova za iskorjenjivanje mikroskopske bolesti
• Što je s kemoterapijom?

Što je kod raka najstrašnije? Za mnoge je to šansa da se rak vrati nakon operacije. Na primjer, kod najčešćih karcinoma - debelog crijeva, dojke, mozga, melanoma ili pluća - ovi su recidivi gotovo univerzalni. Međutim, rak prostate je drugačiji. Možda će vam biti teško za povjerovati, ali muškarci s relapsom bolesti vjerojatnije će umrijeti od starosti nego od raka prostate.

Rak prostate je različit

Zašto je relaps raka prostate toliko različit? Nekoliko razloga.Prvo, raste i širi se mnogo sporije od ostalih vrsta raka. Drugo, lijekovi koji inaktiviraju testosteron (hormonska blokada) šokantno su učinkoviti. Muškarci ulaze u remisiju u prosjeku 10 godina! Ali ono što čini rak prostate najunikatnijim je određena vrsta proteina koja se proizvodi u prostati zvana antigen specifičan za prostatu, inače poznat kao PSA.

PSA je nevjerojatan

Iako je mjerenje količine PSA u nečijoj krvi za otkrivanje raka ozbiljno dovedeno u pitanje, PSA je zlatni standard za otkrivanje recidivnih bolesti. Zapravo, druge vrste raka nemaju ništa što bi se čak približilo točnosti PSA. PSA otkriva mikroskopski Rak. Nažalost, drugi karcinomi mogu se otkriti samo skeniranjem, nakon što recidivni tumori postanu dovoljno veliki da se mogu vidjeti golim okom. Da bi se tumori mogli vizualizirati na snimci, oni moraju biti veći od pola centimetra u promjeru i sadržavati najmanje jedna milijarda stanice raka. S druge strane, test krvi na PSA otkriva recidive sa samo 100 000 stanica.

Vrijeme udvostručavanja PSA preciznije je od rezultata Gleason-a

Otkrivanje recidiva s PSA u najranijoj mogućoj fazi stvara priliku za utvrđivanje ozbiljnosti recidiva. Ponovljenim, uzastopnim ispitivanjem PSA - recimo s mjesečnim vađenjem krvi - može se točno odrediti stopa povećanja PSA. Koliko brzo PSA udvostručuje otkriva stupanj relapsa. Ove su informacije vrlo važne jer se recidivi niskog stupnja liječe vrlo različito od recidiva visokog stupnja.

Većini ljudi poznat je Gleasonov sustav ocjenjivanja, najpopularnija metodologija za ocjenjivanje karcinoma novo dijagnosticirana muškarci, to jest, prior do recidiva. Gleason sustavom stanice raka ocjenjuje specijalni liječnik koji se naziva patolog. Patolog pregledava uzorak biopsije pod mikroskopom i raku dodjeljuje ocjenu. Gleasonov sustav najmoćniji je prognostički pokazatelj za ocjenjivanje novo dijagnosticiranog karcinoma prostate i ima vrlo važnu ulogu u određivanju optimalnog liječenja za novootkrivene muškarce. Međutim, u recidiviran karcinoma prostate, vrijeme udvostručavanja PSA lako zamjenjuje točnost Gleason rezultata. Znanje o stopi rasta karcinoma najtočniji je način za ocjenu agresivnosti karcinoma, a PSA to srećom utvrđuje s neusporedivom točnošću.

Jednom kada vrijeme udvostručavanja PSA otkrije ozbiljnost recidiva, provodi se strategija liječenja. Liječenje drastično varira ovisno o stupnju relapsa, pa je u nastavku razmatrana optimalna vrsta liječenja za svaki stupanj relapsa.

Relaps niskog stupnja

U opisne svrhe mogu se opisati tri različita stupnja recidiva: nizak, srednji i visok. Poznavanje stupnja relapsa osnova je za odabir liječenja. Primjerice, neki su recidivi toliko niskog stupnja da uopće neće biti potrebno nikakvo liječenje. To se događa kada PSA treba više od godinu dana da se udvostruči. Kada je vrijeme udvostručavanja ovako sporo, najbolji je pristup uskratiti liječenje i nastaviti pratiti PSA svaka tri do šest mjeseci. Mnogi od ovih pacijenata ostaju bez liječenja na neodređeno vrijeme.

Recidiv srednjeg stupnja

Kad muškarci imaju puta udvostručenja PSA, koji su nešto žustriji, recimo u rasponu od šest do 12 mjeseci, obično će biti kandidati za neki oblik terapije. Povijesno se liječenje sastojalo od slijepog zračenja zračenjem na područje tijela na kojem se nalazila prostata prije uklanjanja. Područje koje je ciljano naziva se prostatna fossa. Ponekad će zračenje koje se koristi na ovaj način biti ljekovito. Studije pokazuju da su stope izlječenja najbolje ako se zračenje započne prije nego što PSA poraste iznad 0,5. Poput mnogih vrsta terapije karcinoma, što je ranije liječenje započeto, to bolje funkcionira.

Hormonska terapija

Ako je zračenje neuspješno, hormonska terapija je sljedeća linija obrane. Najčešći je pristup odabiru sredstva s dugog popisa aktivnih hormonskih sredstava s manje ili više jednakom učinkovitošću - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ili Zoladex. Ti se lijekovi za injekcije obično primjenjuju kao rezervna ako zračenje ne uspije kontrolirati rastući PSA. Stanicama raka prostate potreban je testosteron da bi preživjeli, a ti lijekovi djeluju snižavanjem testosterona. Lišavanje stanica raka testosterona uzrokuje njihovo umiranje. Hormonska blokada inducira trajni antikancerogeni učinak koji se održava u prosjeku 10 godina, pod pretpostavkom da se liječenje započinje rano, odnosno prije početka metastaza u kostima. Trajanje kontrole bolesti mnogo je kraće ako se raku prostate dopušta napredovanje u kosti prije početka liječenja.

Intermitentna terapija

Kako bi se smanjile nuspojave niskog nivoa testosterona, često se preporučuju periodični odmori. Uobičajeni pristup je davanje Luprona šest do osam mjeseci, a zatim odmor. PSA obično padne na manje od 0,1 unutar šest mjeseci od početka terapije. Nakon što se lijek zaustavi i učinci se istroše, testosteron se polako oporavlja i PSA počinje rasti. Drugi ciklus Luprona započinje kada se PSA poraste do unaprijed određenog praga, recimo između tri i šest. Studije dokazuju da ovaj isprekidani pristup učinkovito kontrolira rak jednako dobro kao i ako se Lupron daje kontinuirano.

Blaža vrsta hormonske terapije

Ponekad blaži, oralni oblici hormonske terapije kao što je Casodex (bikalutamid), sa ili bez Avodarta (dutasterid), mogu zamijeniti Lupron radi smanjenja nuspojava. Ovakav pristup mogao bi biti poželjniji, na primjer, kod starijih ili slabijih pacijenata. Najčešće nuspojave povezane sa standardnim vrstama hormonske terapije za ubrizgavanje - umor, slabost i debljanje - obično su manje ozbiljne. Međutim, postoji jedna nuspojava koja je češća kod rasta dojke Casodex. Međutim, ovom se problemu može suprotstaviti tableta za blokiranje estrogena nazvana Femara. Alternativno, umjerena doza zračenja primijenjena na područje dojke prije pokretanja lijeka Casodex obično sprječava povećanje dojke.

Liječenje recidiva visokog stupnja

Muškarci koji žive s recidivnim rakom prostate čije je udvostručenje PSA manje od šest mjeseci suočavaju se sa zastrašujućom situacijom. Ako se bolest ne kontrolira učinkovitom terapijom, vjerojatno će se rak brzo proširiti i postati opasan po život. Ovdje je najrazboritiji terapijski pristup usvajanje agresivnog plana koji se oslanja na kombinaciju liječenja koja se daju istovremeno, a naziva se i multimodalni pristup. Ostatak ovog članka odnosit će se na liječenje visokorazrednih recidiva.

Najmodernija skeniranja

Prvi korak je korištenje optimalne tehnologije skeniranja kako bi se utvrdilo gdje se u tijelu nalazi rak. Trenutno su najbolje dostupne pretrage limfnih čvorova (limfni čvorovi su obično prvo mjesto metastaza) C¹¹ Acetat ili C¹¹ Kolin PET skeniranja. Nažalost, u Sjedinjenim Državama ovi su pregledi dostupni samo u Phoenix Molecular ili na klinici Mayo. Nedavno je nova vrsta PET skeniranja nazvana Axumin postala šire dostupna. Studije u kojima se uspoređuje relativna točnost Axumina i C¹¹ PET su u procesu. Drugi, noviji tip PET skeniranja nazvan Galij⁶⁸ PSMA sada ulazi u klinička ispitivanja u raznim centrima širom SAD-a.

Pored limfnih čvorova, rak prostate koji se širi često se širi i na kosti. Važnost točnih pretraga za otkrivanje ranih bolesti ne može se prenaglasiti. Nedavno je tehnologija skeniranja kostiju znatno poboljšana upotrebom novog F¹⁸ PET tehnologija. Kad god je to bilo moguće, F¹⁸ Treba koristiti PET skeniranje kostiju, a ne stariji Technisium⁹⁹ metodologija. PET snimke karcinoma prostate revolucionarni su novi razvoj, koji omogućava liječnicima da primijene potencijalno ljekovito zračenje na daleko inteligentniji način.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Jednom kada se preciznim skeniranjem utvrdi opseg bolesti, pod pretpostavkom da je broj metastaza relativno ograničen (recimo ne više od pet), prvi korak u započinjanju liječenja Lupronom plus Casodex s planom da ga nastavi najmanje godinu dana. Općenito, nekoliko mjeseci nakon početka primjene Luprona, zračenje se daje na poznata metastatska mjesta (ona koja su otkrivena skeniranjem), zajedno s daljnjim "slijepim" zračenjem na fosnu prostate i na "normalne" karlične limfne čvorove. Ta se područja tijela tretiraju jer su najčešće mjesto za mikroskopske bolesti, pa čak i suvremeni PET snimci ovdje možda neće otkriti rak.

Mikroskopska bolest izvan polja zračenja

Studije jasno pokazuju da kada je usmjereno zračenje znan na mjestima bolesti, obično se postiže sterilizacija raka na tim mjestima. Dakle, neuspjesi u liječenju obično su povezani s malim količinama mikroskopske bolesti u drugo dijelovi tijela koji nisu otkriveni, unatoč najboljoj dostupnoj tehnologiji skeniranja. Stoga, kada se bavimo ovim opasnijim vrstama karcinoma prostate koje se vrlo brzo udvostručuju, upotreba agresivne strategije koja koristi sistemske lijekove koji djeluju protiv raka u cijelom tijelu ima puno smisla. Kao što je već gore spomenuto, antikancerogena terapija najučinkovitija je u početku liječenja u ranijoj fazi, dok je bolest još uvijek mikroskopska.

Više lijekova za iskorjenjivanje mikroskopske bolesti

Budući da Lupron i Casodex mogu biti takvi sastavni igrači u igri liječenja, neki bi se mogli zapitati postoje li druge vrste učinkovitih terapija protiv raka. Kad se pitanje postavi na ovaj način, odmah mi padnu na pamet dva lijeka, Zytiga i Xtandi. Ova snažna sredstva pokazala su djelotvornost protiv raka čak i kada liječe muškarce čiji je rak razvio rezistenciju na Lupron! S obzirom na to da su prikladna oralna sredstva s upravljanim profilom nuspojava, logično je razmotriti zamjenu Zytige ili Xtandia Casodexom.

Što je s kemoterapijom?

Uz upotrebu kombinacije lijekova, kao što je pristup naveden u prethodnom odlomku, izvješća također ukazuju da dodavanje kemoterapija s lijekom nazvanim Taxotere ima potencijal za daljnje poboljšanje preživljavanja. Iako su takvi zaključci preliminarni, studije koje procjenjuju kombinaciju Taxoterea s Xtandijem ili Zytigom ukazuju da bi ovaj pristup mogao biti izvediv.

Riječ iz vrlo dobrog

Muškarci čiji se rak prostate ponavlja nakon kirurškog zahvata ne mogu usvojiti jedinstveni pristup liječenju. Kad je vrijeme udvostručavanja PSA vrlo sporo, muškarce se može sigurno promatrati. Kada je vrijeme udvostručavanja PSA nešto brže, zračenje, Lupron ili oboje mogu učinkovito spriječiti napredovanje bolesti tijekom više od deset godina. Muškarci s agresivnim relapsima signalizirani vrlo brzim vremenom udvostručavanja PSA trebali bi snažno razmotriti brzo započinjanje višestrukih terapija u kombinaciji.