Sadržaj
- Proton protiv fotonskog zračenja
- Rizik od poremećaja erekcije
- Rizik od opeklina rektuma
- Rizik od urinarnih problema izazvanih zračenjem
- Zračenje za visokorizični karcinom prostate
- Zračenje za rak prostate srednjeg rizika
- Prednosti i nedostaci protonske terapije
Puni kurs protonskog zračenja zahtijeva pet tretmana tjedno koji se nastavljaju osam ili devet uzastopnih tjedana. Tijekom svakog posjeta, pacijenti se postavljaju ispred nevidljive zrake protona koja cilja prostatu.
Proton protiv fotonskog zračenja
Protonsko zračenje razlikuje se od ostalih vrsta zračenja koje se oslanjaju na fotone. Fotonsko zračenje dolazi u tri vrste: zračenjem moduliranim intenzitetom (IMRT), radioaktivnim zračenjem sjemena (brahiterapija) i stereotaktičkim zračenjem tijela (SBRT). Ponekad se koristi kombinacija brahiterapije u kombinaciji s jednom od ostalih vrsta zračenja zraka.
Sve vrste zračenja su učinkovite, što rezultira smrću stanica raka. Sve potencijalno mogu izazvati nuspojave ako zračenje dodirne susjedne normalne organe, poput mjehura, rektuma i mokraćne cijevi.
Rizik od poremećaja erekcije
Zasad se stručnjaci ne mogu složiti da jedna vrsta zračenja dosljedno zasjenjuje sve ostale. Međutim, ovisno o različitim vrstama situacija s kojima se pacijenti suočavaju, jedan oblik terapije može imati prednosti nad drugima. Sve mogućnosti, kada ih daju iskusni liječnici, postižu dobre stope izlječenja i imaju relativno malo trajnih nuspojava - osim rizika od erektilne disfunkcije (ED).
Rizik trajnog ED-a, definiranog kao ED koji ne reagira na Viagru ili slične lijekove, iznosi oko 50% kod svih vrsta zračenja. Rizik je veći kod starijih muškaraca i kod muškaraca s postojećim spolnim oštećenjem. Rizik je manji kod mlađih muškaraca i kada je postojeća spolna funkcija dobra. Liječenje ED-a izazvano zračenjem učinkovito je, ali neprirodno i zahtijeva ili injekciju prostaglandina u penis ili kirurški postavljeni protetski implantat.
Dno crta, iako je ED nakon zračenja uobičajen, ne smatra se odlučujućim čimbenikom u odabiru jedne vrste zračenja u odnosu na drugu. To je zato što je rizik od ED jednak kod svih vrsta zračenja. Usporedba mogućnosti zračenja, dakle, ovisi o drugim čimbenicima kao što su stope izlječenja i učestalost problema s mokraćnim mjehurom ili rektumom.
Rizik od opeklina rektuma
Povijesno gledano, koristeći stariju tehnologiju zračenja, rektalne opekline od zračenja bile su česte i potencijalno razarajuće. U ovom modernom dobu, zbog boljih metoda ciljanja, ozbiljne opekline rektuma postale su vrlo rijetke. Trenutno sve četiri vrste zračenja (protonsko zračenje, IMRT, brahiterapija i SBRT) imaju relativno sličan (1 do 2%) rizik od dugotrajnih rektalnih problema.
Postoje dvije iznimke od ove tvrdnje. Prvo, neke, ali ne sve studije o SBRT-u sugeriraju da bi mogao imati malo veći rizik od opeklina rektuma nego kod ostale tri opcije, rizik u rasponu od 3% do 4%.
Druga iznimka je "staromodno" protonsko zračenje. Starija protonska oprema isporučuje širi zrak zračenja, što će vjerojatnije rezultirati "prekomjernim raspršivanjem" zračenja u rektum. Suvremeno protonsko zračenje, zvano protonska terapija modulirana intenzitetom (IMPT), isporučuje se pomoću malih olovnih zraka, vrlo sličnih vrsti tehnologije koja se koristi u isporuci IMRT-a. I IMPT i IMRT mogu stvoriti "zakrivljeno" polje zračenja koje se može oblikovati tako da se bliže drži sfernih granica prostate. To rezultira mnogo manjim zračenjem, a time i manjim rizikom od rektalnog oštećenja.
Gel za sprečavanje opeklina rektuma
Doživotna opeklina rektuma rijetka je, ali može biti vrlo oslabljujuća, što rezultira bolom, krvarenjem i gubitkom rektalne kontrole. Revolucionarna tehnologija nazvana SpaceOAR uvelike smanjuje rizik od ozbiljne opekline rektuma. SpaceOAR hidrogel ubrizgava se između prostate i zida rektuma i ostaje na mjestu tijekom cijelog razdoblja zračenja. Hidrogel odmiče rektalni zid od prostate i izvan polja zračenja. Dakle, rizik od zračenja rektuma zračenjem gotovo je eliminiran.
Rizik od urinarnih problema izazvanih zračenjem
Urinarni problemi nakon zračenja uključuju bol tijekom mokrenja, urinarnu nuždu i često buđenje noću radi mokrenja. Rizik od simptoma nakon zračenja povećan je kod muškaraca s već postojećim urinarnim problemima i kod muškaraca koji imaju posebno velike žlijezde prostate.
Rizik od mokraćnih problema također se povećava kada se koriste implantati sjemena. To je zato što je ukupna doza zračenja koje daje sjeme veća. Uretra, mokraćni kanal koji izvodi mokraću iz mokraćnog mjehura prema van preko penisa, prolazi ravno kroz sredinu prostate. Stoga je privremena iritacija tijekom zračenja i neposredno nakon zračenja uobičajena među svim mogućnostima.
Dugotrajni urinarni simptomi javljaju se kod 10% muškaraca koji imaju implantate sjemena. Dugotrajni simptomi mokraćnog sustava mogu se pojaviti i kod ostalih opcija, ali u manje od 5% pacijenata, pod pretpostavkom da nemaju pretjerano velike žlijezde ili značajan stupanj već postojećih problema s mokraćnim sustavom. Lijekovi za suzbijanje ovih dugotrajnih urinarnih simptoma samo su djelomično učinkoviti. Postoji tendencija da se dugoročni simptomi polako poboljšavaju, iako se značajni napredak možda neće dogoditi nekoliko godina.
Sveukupno, osim gore spomenutih manjih iznimki, rizik od nuspojava mokraće i rektuma prilično je sličan kod svih opcija. To nas dovodi do rješavanja stopa izlječenja, koji variraju ovisno o stadiju karcinoma pacijenta. U muškaraca koji su kandidati za zračenje opisane su dvije široke faze raka prostate, "visoko rizične i" srednje rizične ".
Zračenje za visokorizični karcinom prostate
Budući da postoje bolje studije za visokorizične, odabir liječenja manje je kontroverzan nego za srednje rizični. Muškarce s visokim rizikom karakterizira barem jedno od sljedećeg:
- Gleasonova ocjena 8 ili više
- Razina PSA u krvi preko 20
- Digitalni rektalni pregled koji pokazuje veliki tumor ili rak izvan prostate
Uz visoko rizične bolesti, stručnjaci preporučuju terapijski pristup "sve naopako". Kao što je gore spomenuto, zračenje sjemena daje veću dozu zračenja u usporedbi s ostalim opcijama. Veća doza poboljšava stope izlječenja. Velika studija nazvana ASCENDE-RT kliničko ispitivanje potvrđuje ovu pretpostavku. Studija je prospektivno uspoređivala samo IMRT s IMRT-om plus implantat sjemena. Kombinacija sjemena i IMRT rezultirala je 20 posto većom stopom izlječenja u usporedbi s liječenjem samo IMRT-om. Kao takav, konsenzus je da je zračenje sjemena u kombinaciji s IMRT-om najbolja vrsta zračenja za muškarce s rizičnim bolestima.
Budući da postoji mnogo sličnosti između moderne protonske terapije (IMPT) i IMRT-a, vjerojatno je razumno zamijeniti IMPT (plus sjemenke) za IMRT plus sjeme kod muškaraca s rizičnom bolešću. Međutim, takva zamjenjivost nikada nije potvrđena u kliničkom ispitivanju. Možda se taj nedostatak djelomično nadoknađuje određenim fizičkim prednostima za koje se zna da su povezane s protonima u odnosu na fotone. Energija protiv raka isporučena kroz protonsku zraku zaustavlja se na prostati, smanjujući izloženost zračenju normalnom tkivu na udaljenoj strani žlijezde.
Nasuprot tome, fotonsko zračenje prolazi ravno kroz tijelo, izlažući veću količinu tijela zračenju. Glavni argument za korištenje protonskog zračenja umjesto IMRT-a temelji se na ovoj pretpostavci, da postoji smanjenje količine normalnih tjelesnih tkiva izloženih zračenju.
Zračenje za rak prostate srednjeg rizika
Daleko je veća fleksibilnost izbora s bolestima srednjeg rizika. Dobri rezultati zabilježeni su sa svim opcijama. Međutim, mnogi stručnjaci počinju dijeliti srednje rizične na povoljne i nepovoljne podtipove. Koristeći ovaj sustav, muškarci s povoljnim podtipom moraju zadovoljiti sve sljedeće kriterije:
- Gleason 3 + 4 (umjesto Gleason 4 + 3)
- Samo dvije ili tri jezgre biopsije koje sadrže rak
- Razina PSA u krvi manja od deset
- Ako liječnik osjeti čvor, malen je i sadržan
Uz povoljan srednji rizik, sve opcije - sjeme, SBRT, IMRT i protonsko (IMPT) zračenje - bile bi razumne. Muškarci s vrlo velikim prostatnim žlijezdama, na primjer preko 60 cc do 80 cc, ili muškarci koji imaju pretjerani stupanj postojećih urinarnih simptoma, suočeni su s većim rizikom od dugotrajnih urinarnih problema s zračenjem sjemena i vjerojatno bi se trebali odlučiti za SBRT, IMRT ili IMPT . Ako se SpaceOAR hidrogel koristi za zaštitu rizika od rektalnog oštećenja, SBRT je atraktivan izbor u odnosu na IMRT i protonsko zračenje, jer je broj potrebnih posjeta liječenju kod SBRT-a daleko manji u odnosu na IMRT i protonsku terapiju.
Nepovoljan rak prostate srednjeg rizika zadržava obilježja srednjeg rizika (Gleason 7, PSA od 10 do 20 ili umjereni čvor prostate), ali ne ispunjava gore navedene stroge kriterije za povoljan srednji rizik. Primjeri su Gleason 4 + 3, muškarci s više od jednog čimbenika srednjeg rizika i muškarci s više jezgri biopsije koje sadrže rak. Ti čimbenici ukazuju na vrstu bolesti koja je potencijalno agresivna. Stoga liječenje treba biti kombinacija IMRT-a (ili IMPT-a) plus implantat sjemena. Ovaj pristup može se činiti identičnim onome što je gore preporučeno za visoko rizične bolesti. Međutim, postoji velika razlika - način na koji se koristi hormonska terapija.
Hormonska terapija potrebna je za sve muškarce koji zrače, osim za muškarce s povoljnim srednjim rizikom. Tipično, Lupron ili lijek sličan Lupronu započinju se dva mjeseca prije zračenja i nastavljaju tijekom zračenja. Muškarci s nepovoljnim srednjim rizikom nastavljaju hormonalnu terapiju ukupno 6 mjeseci. Muškarci s visokim rizikom nastavljaju duže, prestajući nakon 18 mjeseci. Uvjerljiva studija objavljena u New England Journal of Medicine također ukazuje da se jača vrsta hormonske terapije koja se zove Zytiga treba primjenjivati zajedno s Lupronom za muškarce s visokim rizikom.
Prednosti i nedostaci protonske terapije
Protonsko zračenje može predstavljati postupno poboljšanje u odnosu na IMRT zbog smanjene izloženosti okolnih normalnih tjelesnih tkiva zračenju. Stoga, u gore opisanim situacijama u kojima bi se IMRT obično razmatrao, muškarci mogu radije odabrati protonsko zračenje umjesto IMRT-a. Navodne prednosti protonskog zračenja u odnosu na IMRT ostaju teoretske i klinički nedokazane. Ne postoje studije o usporedbi IMRT-a i protonskog zračenja.
Mane povezane s protonskim zračenjem povezane su s visokim troškovima i činjenicom da nisu svi programi osiguranja pokriveni protonskim zračenjem. Uz to, relativno je malo centara koji rade protonsko zračenje, pa geografske neugodnosti mogu biti glavni čimbenik s obzirom na to da su potrebni brojni posjeti tijekom razdoblja od 5 do 9 tjedana.
Muškarci koji razmišljaju o liječenju raka prostate trebaju napraviti domaću zadaću. Nuspojave od zračenja mogu biti nepovratne. Izbor optimalnog zračenja ovisi o okolnostima pacijenta. Pri razmatranju zračenja potrebno je uzeti u obzir mnoge čimbenike.