Sadržaj
- Reforma zdravstva
- Kako osiguranje pokriva recepte
- Formulari
- Zdravstvena zaštita
- Medicaid
- Druge opcije
Prema CDC-u, 48,4% odraslih koristilo je barem jedan lijek na recept u posljednjih 30 dana, 24% ih je koristilo tri ili više, a 12,6% pet ili više.
Na osnovi po glavi stanovnika, potrošnja droga na recept na malo prilagođena inflaciji u SAD-u povećala se na 1.025 američkih dolara u 2017. godini sa 90 američkih dolara u 57 godina (1960.).
Reforma zdravstva
Prije Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA), blizu 20% planova osiguranja nije pokrivalo lijekove na recept, prema analizi HealthPocket.AAA je postavila standard osnovnih zdravstvenih dobrobiti, što uključuje pokrivenost lijekovima na recept za sve nove pojedince. i zdravstveni planovi malih skupina od 2014. godine, kada je taj zakon stupio na snagu.
Planovi velikih grupa - oni koji uključuju najmanje 51 (u većini država) ili 101 zaposlenik (u nekoliko država) - nisu potrebni za pokrivanje bitnih zdravstvenih blagodati ACA-e osim preventivne skrbi. Međutim, velika većina ovih planova osigurava lijekove na recept.
Kako osiguranje pokriva recepte
Postoje velike razlike u pogledu načina na koji zdravstveni planovi pokrivaju lijekove na recept, a pravila se mogu razlikovati od države do države. Postoje u osnovi tri dizajna općih pogodnosti koje planovi mogu koristiti.
- Naplata: Naknade za recepte su utvrđeni iznos koji plaćate za recepte od samog početka. Uplate se obično postavljaju u razine prema formularu plana. Na primjer, plan može naplatiti 10 USD / 25 USD / 50 USD za lijekove razine 1 / razine 2 / razine 3, bez odbitka ili drugog dijeljenja troškova.
- Suosiguranje: Suosiguranjem plaćate postotak troškova recepta, a ostalo pokriva osiguranje. To je obično dijeljenje 80/20 ili 70/30, što znači da plaćate 20% ili 30%, a ostalo pokriva vaše osiguranje. Mnogi planovi sa suosiguranjem zahtijevaju da platite punu cijenu dok ne ispunite odbitku, a zatim platite samo postotak pune cijene. Međutim, neki planovi suosiguranja zahtijevaju samo postotak dok se franšiza ne ispuni, a zatim pokrivaju recepte na 100%.
- Odbitni na recept: Odbitni dio na recept odvojen je od medicinskog odbitka i mora se ispuniti prije nego što se pokrije pokriće. Nakon što se odbitni iznos ispuni, primjenjuje se naknada, koja se obično postavlja u skladu s razinom lijeka. Na primjer, plan može imati odbitak lijeka na recept od 500 dolara, uz 3.500 odbitka za medicinu.
- Integrirana franšiza: Integrirana franšiza uključuje troškove liječenja i recepta. Nakon što se ispuni puni odbitni iznos, primjenjuju se recepti ili suosiguranje.
- Maksimum iz džepa: Bez obzira na vrstu plana koji imate i pravila vaše države, ACA je proveo maksimum iz svojeg džepa za godinu. Slično odbitku, maksimum iz džepa može se integrirati s medicinskim planom ili odvojiti za pogodnosti na recept. Ova se korist razlikuje prema pojedinačnim planovima, ali maksimum iz 2020. godine za svu zdravstvenu zaštitu (uključujući recepte) u skladu s planom ACA iznosi 8.150 američkih dolara za pojedinca i 16.300 američkih dolara za obitelj.
Formulari
Formular je popis lijekova koje će pokrivati vaš zdravstveni plan. Osiguravatelji mogu razviti vlastite formulare i prilagoditi ih prema potrebi.
Unutar formulara, lijekovi su podijeljeni u razine, s najmanje jeftinim lijekovima koji su obično u stupnju 1, a najskuplji lijekovi u višem stupnju.
Lijekovi najviše razine obično su specijalni lijekovi, uključujući injekcije i biološke lijekove. Za ove lijekove potrošač će obično morati platiti suosiguranje. Neke države imaju ograničenja u pogledu toga koliko zdravstveni plan može zahtijevati od članova da plaćaju specijalne lijekove u nastojanju da lijekovi ostanu pristupačni.
Zahtjevi
Prema ACA-u, obrazac plana mora obuhvaćati:
- Barem jedan lijek u svakoj kategoriji i klasi farmakopeje SAD-a
- Isti broj lijekova u svakoj kategoriji i klasi kao i referentni plan koji je odabrala država
Povjerenstvo za ljekarne i terapije (P&T) također mora biti odgovorno za osiguravanje cjelovitosti i usklađenosti formulara.
Iako se mora pokriti svaka opća kategorija lijekova, određeni lijekovi ne moraju biti obuhvaćeni svakim planom.
Jedan od primjera je inzulin. Svaki plan mora obuhvaćati inzulin brzog djelovanja. Međutim, plan može obuhvaćati željenu marku, poput NovoLog Novo Nordisk (inzulin aspart), ali ne i Lilly's Humalog (inzulin lispro).
Ako vaši lijekovi nisu pokriveni, a vi i vaš liječnik smatrate da su to ključni lijekovi za vaše zdravlje, možete uložiti žalbu.
Ograničenja
Većina formulara ima postupke kojima ograničava ili ograničava određene lijekove. Uobičajena ograničenja uključuju:
- Prethodno odobrenje: Prije ispunjavanja određenih recepata možda će vam trebati prethodno odobrenje, što znači da vaš liječnik mora predati recept vašem osiguranju prije nego što odobrenje bude odobreno.
- Kvalitetno doziranje njege: Vaš zdravstveni plan može provjeriti vaše recepte kako bi osigurao da količina i doza budu u skladu s preporukama FDA-e prije odobravanja pokrića.
- Koračna terapija: Neki planovi mogu zahtijevati da prvo isprobate jeftiniji lijek prije nego što odobrite pokrivanje skupljeg lijeka.
Zdravstvena zaštita
Za razliku od privatnih planova zdravstvenog osiguranja, Original Medicare (dijelovi A i B Medicare) ne pokriva lijekove na recept. Medicare Dio D osnovan je 2003. godine kako bi osigurao pokriće na recept za upisane u Medicare i zahtijeva kupnju privatnog plana recepta.
Postoji nekoliko načina za dobivanje recepta nakon što ispunite uvjete za Medicare, koji je obično 65 godina (ili mlađi ako ispunjavate kvalifikacije za invalidnost). Opcije su:
- Samostalni plan lijekova na recept za Medicare Dio D, koji se može koristiti zajedno s Original Medicareom
- Plan Medicare Advantage koji uključuje pokrivanje lijekova na recept iz D dijela (ovi planovi Medicare Advantage poznati su kao MAPD)
- Dodatno pokriće od poslodavca ili poslodavca supružnika
Medicaid
Medicaid je zajednički savezni državni program koji plaća medicinsku pomoć pojedincima i obiteljima s malim primanjima i relativno malo imovine. Lijekovi na recept pokriveni su Medicaidom u svakoj državi, a primatelji plaćaju ili malu naknadu ili ništa.
Međutim, ljudi koji dvostruko ispunjavaju uvjete za Medicaid i Medicare primaju lijekove na recept putem Medicare dijela D. Medicare nudi program dodatne pomoći koji plaća premiju i veći dio podjele troškova za plan recepata za sudionike Medicaida.
Druge opcije
Ako imate plan za unuke ili djedice koji ne pokriva lijekove na recept ili ako niste osigurani, dostupni su samostalni planovi osiguranja lijekova na recept i planovi popusta.
Te planove mogu ponuditi osiguravajuća društva, ljekarne, proizvođači lijekova ili organizacije za zagovaranje / članstvo kao što je AARP.
Samostalna pokrivenost lijekovima
Osiguranje lijekova na recept dostupno je kao samostalni plan. Djeluje slično medicinskom osiguranju: plaćate godišnju premiju, a zatim u ljekarni imate troškove plaćanja ili suosiguranja.
Ti se planovi često nude kod velikih poslodavaca ili policu možete kupiti sami. Najpoznatija vrsta samostalnog plana je Medicare Dio D, iako privatni planovi postoje. Ako razmišljate o takvoj vrsti plana, pažljivo pročitajte sitni tisak kako biste znali što je obuhvaćeno.
Plan popusta na lijekove
Iako nisu osiguranje, u ovom kontekstu vrijedi znati planove za popust na droge, jer vam mogu pomoći da premostite jaz kada su u pitanju troškovi iz džepa.
Planove često nude lanci ljekarni i proizvođači lijekova. Na planu popusta daje vam se postotak od ukupnog troška, slično korištenju kupona. Uobičajeno plaćate mjesečnu ili godišnju naknadu i dobivate karticu koju ćete predstaviti ljekarniku. Neki su planovi, poput Refill Wise, besplatni, ali dobri su samo u određenim ljekarnama.
Ako trebate skup recept, potražite na web mjestu proizvođača plan popusta na lijekove. Neki su kuponi dostupni samo za upotrebu bez osiguranje, dok drugi mogu pokriti troškove plaćanja ili suosiguranja.
Čak i uz plan popusta, i dalje možete platiti znatan iznos za skupe lijekove.
Riječ iz vrlo dobrog
Recepti su skupi, a ako imate adekvatno pokriće, može se razlikovati od mogućnosti priuštanja vaših lijekova u odnosu na to da morate bez njih. Ako se trudite platiti svoje recepte, dostupni su vam programi pomoći na recept.
Uvijek budite sigurni da vam je jasno zašto vam je potreban određeni recept i hoće li povoljnija opcija biti prikladna zamjena. Razgovarajte sa svojim liječnikom o mogućnostima.