Sadržaj
- Dječja stomatološka pokrivenost: jedinstvena bitna zdravstvena dobrobit
- Premium subvencije i dječja stomatološka pokrivenost
Dječja stomatološka pokrivenost: jedinstvena bitna zdravstvena dobrobit
Prema Zakonu o pristupačnoj skrbi, deset je bitnih zdravstvenih blagodati koje moraju pokrivati svi pojedinačni i mali zdravstveni planovi (s datumima stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije). Specifičnosti pokrivenosti razlikuju se od države do države, ali moraju se uključiti osnovne kategorije pokrivenosti. No, jedna od bitnih zdravstvenih dobrobiti - dječja stomatologija - tretira se drugačije.
Članak 1302 (b) (4) (F) Zakona o pristupačnoj skrbi pojašnjava da sve dok se barem jedan samostalni dječji stomatološki plan nudi putem burze zdravstvenog osiguranja u određenom području, zdravstveni planovi koji nemoj uključuju pedijatrijsku stomatološku zaštitu koja se može ponuditi putem razmjene. Dakle, za razliku od svih ostalih bitnih zdravstvenih dobrobiti - koje moraju biti integrirane u sve pojedinačne i male zdravstvene planove - zakon jasno omogućava dječju stomatološku zaštitu putem zasebnog zubni plan. (I to je u skladu s načinom na koji većina Amerikanaca dobiva stomatološku zaštitu: putem plana koji sponzorira poslodavac i koji je odvojen od zdravstvenog osiguranja.)
S obzirom na tu odredbu, neki zdravstveni planovi integriraju dječju stomatologiju s ostatkom svoje zaštite. Ali drugi se ne odlučuju na to jer potrošači mogu kupiti zasebni samostalni dječji stomatološki plan koji ide uz njihov zdravstveni plan.
Obuhvat za dječju zubarsku njegu može biti vrlo različit, ovisno o tome završi li obitelj sa zdravstvenim planom koji ima integrirano dječje zubno pokrivanje u odnosu na zdravstveni plan plus zasebni dječji zubni plan.
Kada je pedijatrijsko pokriće zubima integrirano u zdravstveni plan, djetetovi se zubni troškovi mogu primijeniti na jedan kombinirani odbitni iznos koji se odnosi na sve medicinske i zubne troškove (ako se osiguravatelj odluči na takav način dizajnirati plan). Ukupni gotovinski troškovi - za zubarsku njegu i medicinsku njegu - mogu doseći čak 8.150 USD u 2020. A osiguravatelji koji nude zdravstvene planove s ugrađenim dječjim stomatološkim pokrićem nisu obvezni pokriti niti jednu pedijatrijsku stomatološku uslugu - odbitna, uključujući preventivnu njegu. Odvjetnici se zalažu za promjenu ovog pravila, ali zasad osiguravatelji smiju računati sve dječje stomatološke usluge u kombinirani medicinski / zubni odbitnik. To je zato što preventivne dječje stomatološke usluge nisu među službama preventivne skrbi koje se moraju unaprijed odbiti u svim zdravstvenim planovima.
No kada se pedijatrijski stomatološki plan prodaje samostalno, kao samostalna politika, troškovi iz džepa ne mogu prelaziti 350 USD za jedno dijete ili 700 USD ako obiteljski plan pokriva dvoje ili više djece (ta su ograničenja podložne godišnjim prilagodbama inflacije, ali su do sada ostale stabilne). Ti su iznosi mnogo niži od kombiniranih medicinskih / stomatoloških odbitka i maksimuma iz džepa koji se mogu primijeniti kada je dječja stomatološka pokrivenost ugrađena u zdravstveni plan. No osiguravatelji imaju fleksibilnost za izradu tih planova s robusnijim unaprijed odbitnim dječjim stomatološkim pokrićem, tako da je na raspolaganju širok raspon planova. Kao što je obično slučaj kada je riječ o zdravstvenom osiguranju, ne postoji jedinstveni pristup.
Premium subvencije i dječja stomatološka pokrivenost
Ali što je s premijskim subvencijama? Ideja koja stoji iza subvencija premije je da subvencijama učine troškove pokrića pristupačnim, a to bi pokriće trebalo uključivati deset osnovnih zdravstvenih dobrobiti. No, subvencije premije temelje se na troškovima referentnog zdravstvenog plana u svakom području (tj. Drugog najjeftinijeg srebrnog plana), a kao što je gore opisano, ponekad ti zdravstveni planovi ne uključuju pedijatrijsku stomatološku zaštitu.
U početku se nije moglo riješiti ovaj problem. Subvencije su izračunate na temelju referentnog plana, koji je ponekad uključivao integrirano dječje pokrivanje zuba, a ponekad i nije (češće nego nije, osim ako država ne zahtijeva da svi zdravstveni planovi u zamjenu ugrade dječje stomatologije - jer referentni plan drugi je najjeftiniji srebrni plan na određenom području, a planovi s ugrađenim dječjim zubnim pokrićem bit će skloniji među skupljim opcijama, a ne među najjeftinijima).
No, krajem 2016. IRS je objavio konačno pravilo koje je promijenilo način na koji se obračunavaju subvencije premija s obzirom na dječju stomatološku pokrivenost.Pravilo je stupilo na snagu 2019. i promijenilo je način na koji se mjernom cijenom izračunava cijena (zadržavajući imajući na umu da je to cijena na kojoj se temelji subvencija podnositelja zahtjeva, bez obzira na to koji plan obitelj odabere).
Prema novom pravilu, razmjena u osnovi uključuje troškove dječjeg stomatološkog pokrića kada se određuje koliko bi referentni plan koštao obiteljsko pokriće. Ako svi dostupni srebrni planovi uključuju ugrađenu dječju stomatološku zaštitu (kao što je slučaj u nekim državama koje zahtijevaju takav pristup), planovi se mogu samo naručiti od najmanje do najskupljih. Drugi najjeftiniji je referentni plan, a njegova premija koristi se za izračunavanje subvencije premije upisnika.
Ali ako jedan ili više dostupnih srebrnih planova ne uključuje ugrađenu dječju stomatološku pokrivenost, trošak stomatološke pokrivenosti sada se mora uzeti u obzir u izračunu. Da bi se to učinilo, razmjena proučava dostupne samostalne stomatološke planove i određuje dio njihovih premija koji se može pripisati pedijatrijskim pogodnostima (pa ako se odrasli također upišu u stomatološki plan, njihov se dio premije ne računa). Odabran je stomatološki plan s drugom najnižom premijom i taj se iznos dodaje troškovima dostupnih srebrnih planova koji ne uključuju ugrađenu dječju stomatološku zaštitu.
Odatle burza naručuje srebrne planove od najniže do najviše premije, a trošak za samostalni dječji stomatološki plan dodaje se premijama za sve srebrne planove koji ne uključuju ugrađenu dječju stomatološku pokrivenost. S tog popisa odabire se drugi plan s najnižom cijenom (referentni plan) i njegov ukupno premija koristi se za izračun subvencije upisnika. Referentni plan može na kraju biti zdravstveni plan koji uključuje ugrađenu pedijatrijsku stomatološku zaštitu ili može biti kombinacija zdravstvenog plana i samostalnog stomatološkog plana.
Obitelji još uvijek mogu odabrati koji plan ili planovi najbolje odgovaraju njihovim potrebama, ali novo pravilo osigurava da se troškovi dječjeg stomatološkog pokrića uzimaju u obzir prilikom izračunavanja subvencija premije u zamjenu.