Sadržaj
Anatomsko mjesto prostate, smješteno unutar milimetara mjehura i rektuma, znači da urolozi jednostavno nisu u mogućnosti presjeći široki rub oko žlijezde. Rezanje na mokraćni mjehur ili rektum nije opcija. Nažalost, ako rak pacijenta raste kroz kapsulu, umjesto da reže oko raka, kirurg će biti prisiljen rezatikrozrak tijekom pokušaja uklanjanja žlijezde. Kada se to dogodi, naziva se „pozitivna marža“.Ostaviti rak za sobom sigurno je turoban neuspjeh. Uostalom, ako se rak ne može u potpunosti ukloniti, zašto raditi operaciju? Stvarnost je takva da prije operacije uvijek postoji neizvjesnost oko opsega raka. Tijekom operacije mikroskopska bolest koja je izvan prostate nevidljiva je golim okom. Sjetite se, umijeće kirurškog uklanjanja prostate razvijeno je u prethodnoj eri kada su svi karcinomi doživljavani kao opasni po život, a operacija je bila jedina dostupna opcija. Tada je tehnologija zračenja bila izrazito inferiorna. Stope izlječenja bile su mnogo niže s zračenjem, a toksične nuspojave bile su gore.
Suvremeno slikanje s 3T multiparametrijskom magnetskom rezonancom izvedeno prije operacije, iako nije savršeno, potencijalno može znatno poboljšati planiranje kirurškog zahvata.Nažalost, samo manjina od 70 000 muškaraca koji se svake godine operiraju imaju koristi ako im se izvrši skeniranje kirurškog planiranja prije operacije. Nadamo se da će se ova politika promijeniti.
Zbog gore opisanih anatomskih okolnosti, rak u prosjeku zaostaje u tijelu pacijenta od 10 do 50% vremena. Pozitivna margina pacijentu prvi put skreće pozornost nekoliko dana nakon operacije. Nakon uklanjanja, prostatu u laboratoriju analizira specijalizirani liječnik koji se naziva patolog. Prostata se prvo priprema za mikroskopsku procjenu kapanjem u bočicu s tintom tako da je pokriven cijeli vanjski sloj žlijezde. Zatim se žlijezda vodoravno nareže na tanka područja, s posebnom pažnjom na žlijezdu na kojoj se nalazi rak. Patolog posebno obraća pažnju na rub žlijezde promatrajući ga pod mikroskopom. Ako se tumor primijeti kako se "udara" o mastiljeno područje, to znači da je kirurgov skalpel tijekom operacije presjekao tumor, ostavljajući tumor u tijelu pacijenta.
Prisutnost pozitivne marže može biti više ili manje ozbiljna, ovisno o Gleasonovom rezultatu i opsegu pozitivnih margina. Općenito, prosječni rizik od budućeg recidiva raka kod muškaraca s pozitivnim marginama iznosi oko 50%. Međutim, kada je Gleasonova ocjena viša ili ako su pozitivne marže opsežne, rizik od budućeg recidiva može se približiti 100%.
Daljnji tretman kada su margine pozitivne
Odluka o daljnjem liječenju nakon operacije kada su rubovi pozitivni može biti izazov. Jedna od mogućnosti je jednostavno promatranje situacije uz pomno praćenje razine PSA. Ovaj je pristup atraktivniji kada je Gleason rezultat niži i ako su prisutne manje opsežne pozitivne marže. Muškarci koji ostaju u remisiji mogu u potpunosti izbjeći nuspojave zračenja povezane s liječenjem. Također, u ovom dobu tehnologije koja brzo napreduje, muškarci koji se podvrgavaju odgođenom liječenju zbog porasta PSA-a godinama unazad mogli bi preći u eru poboljšane terapije koja je manje toksična i učinkovitija.
Za muškarce koji se odluče za promatranje, praćenje PSA treba provoditi ultrasenzibilnom tehnologijom. Tada, ako PSA poraste, liječenje se može započeti u vrlo ranoj fazi, kada je PSA još uvijek manji od 0,1. Stope izlječenja zasigurno su najbolje kada se liječenje započne na nižoj razini PSA.
Kad su kirurške margine pozitivne, nekoliko studija pokazuje da će neposredno zračenje prostatne fose smanjiti stopu recidiva i možda malo poboljšati stopu desetgodišnjeg preživljavanja. Međutim, budući da će se samo 50% muškaraca ponoviti, čekanje dokaza porasta PSA prije početka zračenja može biti razumna alternativa. Općenito, postupak praćenja sastoji se od provjere PSA svaka 3 mjeseca. Zračenje se započinje ako PSA poraste iznad 0,1 ili 0,2.
Zračenje je najčešći način liječenja lokalnog recidiva nakon operacije. Iako je zračenje često učinkovito, treba razmotriti mogućnost mikroskopskih metastaza izvan jame prostate u drugom dijelu tijela. Zračenje samo na fosu neće biti ljekovito ako se bolest proširila. Nažalost, konačno utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti mikroskopskih metastaza nikada ne može biti sigurno. Nijedna tehnologija dosljedno ne otkriva mikroskopske bolesti sa 100% preciznošću.
Iskusni profesionalci su kroz iskustvo naučili da je vjerojatnije da će biti prisutne mikroskopske metastaze kada je Gleason rezultat visok i kada su pozitivne kirurške granice veće. U tim bi situacijama polje zračenja vjerojatno trebalo proširiti kako bi pokrilo limfne čvorove. Također se često preporučuje hormonska terapija Lupronom.
Više pozitivnih margina
Praćenje raka prostate bez neposrednog liječenja nije prikladno za muškarce koji imaju više pozitivnih margina. Višestruke margine obično znače da je izvorni rak bio velik i visok stupanj. Program praćenja u ovoj je situaciji neprimjeren jer će se agresivni karcinomi gotovo uvijek ponoviti u nekom trenutku. Odgađanje liječenja jednostavno omogućuje više vremena rastu i širenju karcinoma.
Muškarcima s više pozitivnih margina nakon operacije trebalo bi upravljati s pristupom multimodalnog liječenja koji uključuje zračenje, hormonsku terapiju, a možda čak i kemoterapiju. U osnovi, vrijeme je da učinimo agresivan, konačni napor da izliječimo bolest. Postoje značajne razlike među stručnjacima u pogledu točnog protokola koji se preporučuje. Međutim, općenito, programi liječenja oponašaju način na koji se upravlja rizičnom, novootkrivenom bolešću (vidi dolje). Istraživački programi također istražuju dodavanje snažnijih hormonalnih sredstava kao što su Xtandi ili Zytiga ili dodavanje 4 do 6 ciklusa kemoterapije Taxotereom kako bi se utvrdilo mogu li se stope izlječenja dodatno poboljšati.
Dobro je pričekati nekoliko mjeseci nakon operacije prije početka liječenja. To osigurava neko vrijeme zacjeljivanja i nadamo se da će omogućiti obnavljanje urinarne kontrole prije početka liječenja. Daljnje odgađanje, u nadi da će se erektilna funkcija nastaviti, postupak koji može trajati i do dvije godine, obično nije razborit. Pod pretpostavkom da nije bilo nepredviđenih komplikacija, započinje se hormonska terapija Lupronom i Casodexom i nastavlja se 12-18 mjeseci. Dobiva se i konzultacija s iskusnim terapeutom zračenja, onim koji ima iskustva u liječenju limfnih čvorova zdjelice.
Uobičajeni savjet za muškarce s više pozitivnih margina je započeti terapiju zračenjem usmjerenom na fosnu prostatu i limfne čvorove zdjelice. Zdjelični čvorovi prva su skakaonica za rak ako će se širiti. Zračenje započinje oko 60 dana nakon iniciranja Luprona i Casodexa. (Hormonska terapija povezana je s nizom mogućih nuspojava, od kojih se neke mogu umanjiti lijekovima, prehranom i vježbanjem.)
Nakon završetka zračenja i hormonske terapije potreban je stalni nadzor. Razine testosterona i PSA prate se svaka tri mjeseca tijekom dvije godine, a zatim svaka šest mjeseci tijekom sljedeće tri godine. Praćenje testosterona može se zaustaviti nakon što se oporave normalne razine. Svim muškarcima koji su imali zračenje, čak i onima koji su izliječeni, trebat će cjeloživotno godišnje praćenje zbog rizika od sekundarnih tumora mokraćnog mjehura ili rektuma izazvanih zračenjem. Iako su ove vrste tumora rijetke, rano otkrivanje dovodi do manje toksične, učinkovitije terapije.