Razumijevanje periferne neuropatije

Sadržaj

• Pregled
• Obrasci
• Klasifikacije
• Simptomi
• Uzroci
• Liječenje

Periferna neuropatija medicinsko je stanje uzrokovano oštećenjem perifernog živčanog sustava, ogromne komunikacijske mreže koja prenosi informacije iz mozga i leđne moždine (tj. Središnjeg živčanog sustava) u svaki drugi dio tijela. Periferni živci također šalju senzorne informacije natrag u mozak i leđnu moždinu, poput poruke da su stopala hladna ili da je prst opečen.

Pregled

Oštećenje perifernog živčanog sustava ometa te veze i komunikacije. Poput statičkog na telefonskoj liniji, periferna neuropatija iskrivljuje i ponekad prekida poruke između mozga i ostatka tijela. Budući da svaki periferni živac ima visoko specijaliziranu funkciju u određenom dijelu tijela, kod oštećenja živaca može se pojaviti širok spektar simptoma.

Neki ljudi mogu doživjeti:

• Privremena utrnulost
• Trnci
• Osjetljivi osjećaji (parestezija)
• Osjetljivost na dodir ili slabost mišića.

Drugi mogu trpjeti ekstremnije simptome, uključujući:

• Goruća bol (posebno noću)
• Gubljenje mišića
• Paraliza
• Disfunkcija organa ili žlijezde

U nekih ljudi periferna neuropatija može utjecati na sposobnost:

• Lako se probavlja
• Održavajte sigurnu razinu krvnog tlaka
• Znojite se normalno
• Iskusite normalnu spolnu funkciju

U najekstremnijim slučajevima disanje može postati otežano ili se može dogoditi zatajenje organa.

Obrasci

Neki oblici neuropatije uključuju oštećenje samo jednog živca i nazivaju se mononeuropatije. Češće su zahvaćeni višestruki živci koji zahvaćaju sve udove, nazvani polineuropatija. Povremeno su zahvaćena dva ili više izoliranih živaca u odvojenim dijelovima tijela, koji se nazivaju mononeuritis multiplex.

U akutnim neuropatijama, kao što je Guillain-Barréov sindrom (poznat i kao akutna upalna demijelinizirajuća neuropatija), simptomi se iznenada pojavljuju, brzo napreduju i polako se rješavaju dok ozljeđeni živci zarastaju.

U kroničnim neuropatijama simptomi započinju suptilno i polako napreduju. Neki ljudi mogu imati razdoblja olakšanja nakon kojih slijedi recidiv. Drugi mogu doseći fazu visoravni u kojoj simptomi ostaju isti tijekom mnogih mjeseci ili godina. Neke se kronične neuropatije vremenom pogoršavaju, ali vrlo mali broj oblika pokaže se kobnim, osim ako se ne zakomplicira drugim bolestima. Povremeno je neuropatija simptom drugog poremećaja.

U najčešćim oblicima polineuropatije, živčana vlakna (pojedinačne stanice koje čine živac) najudaljenija od mozga i leđne moždine. Bol i drugi simptomi često se pojavljuju simetrično, na primjer, na obje noge, nakon čega slijedi postupno napredovanje obje noge. Tada mogu zahvatiti prsti, šake i ruke, a simptomi mogu preći u središnji dio tijela. Mnogi ljudi s dijabetičkom neuropatijom doživljavaju ovaj obrazac uzlaznog oštećenja živaca.

Klasifikacije

Identificirano je više od 100 vrsta periferne neuropatije, od kojih svaka ima karakterističan skup simptoma, obrazac razvoja i prognozu. Oštećena funkcija i simptomi ovise o vrsti oštećenih živaca - motoričkih, senzornih ili autonomnih - koji su oštećeni :

• Motorni živci kontroliraju pokrete svih mišića pod svjesnom kontrolom, poput onih koji se koriste za hodanje, hvatanje stvari ili razgovor.
• Osjetilni živci prenose informacije o osjetilnim iskustvima, poput osjećaja laganog dodira ili boli koja je posljedica posjekotine.
• Autonomni živci reguliraju biološke aktivnosti kojima ljudi ne upravljaju svjesno, poput disanja, probave hrane i rada srca i žlijezda.

Iako neke neuropatije mogu utjecati na sve tri vrste živaca, druge primarno utječu na jedan ili dva tipa. Stoga, opisujući stanje pacijenta, liječnici mogu koristiti izraze kao što su:

• Pretežno motorička neuropatija
• Pretežno senzorna neuropatija
• Senzorno-motorna neuropatija
• Autonomna neuropatija

Simptomi

Simptomi periferne neuropatije povezani su s vrstom zahvaćenog živca i mogu se vidjeti tijekom dana, tjedana ili čak godina. Slabost mišića najčešći je simptom oštećenja motoričkog živca. Ostali simptomi mogu uključivati:

• Bolni grčevi i fascikulacije (nekontrolirano trzanje mišića vidljivo ispod kože)
• Gubitak mišića
• Degeneracija kosti
• Promjene na koži, kosi i noktima

Općenitije degenerativne promjene također mogu biti rezultat gubitka osjetnih ili autonomnih živčanih vlakana. Oštećenje osjetnog živca uzrokuje složeniji raspon simptoma, jer osjetni živci imaju širi, uže specijalizirani raspon funkcija.

Veća osjetna vlakna

Veća osjetna vlakna zatvorena u mijelinu (masnom proteinu koji oblaže i izolira mnoge živce) registriraju vibracije, lagani dodir i osjećaj položaja. Oštećenje velikih osjetnih vlakana smanjuje sposobnost osjećaja vibracija i dodira, što rezultira općim osjećajem utrnulosti, posebno u rukama i nogama.

Ljudi se mogu osjećati kao da nose rukavice i čarape čak i kad to nisu. Mnogi pacijenti ne mogu prepoznati samo dodirom oblike malih predmeta niti razlikovati različite oblike. Ovo oštećenje osjetilnih vlakana može pridonijeti gubitku refleksa (kao što može doći i do oštećenja motoričkih živaca). Gubitak osjećaja položaja često čini ljude nesposobnima koordinirati složene pokrete poput hodanja ili kopčanja ili zadržati ravnotežu kad su im oči zatvorene.

Neuropatsku bol teško je kontrolirati i može ozbiljno utjecati na emocionalnu dobrobit i ukupnu kvalitetu života. Neuropatska bol često je jača noću, ozbiljno remeti san i povećava emocionalni teret oštećenja osjetnih živaca.

Neuropatski bol: uzroci, dijagnostika i liječenje

Manja osjetilna vlakna

Manja osjetilna vlakna imaju malo ili nimalo mijelinskih ovojnica i odgovorna su za prijenos osjećaja boli i temperature. Oštećenja ovih vlakana mogu ometati sposobnost osjećaja boli ili promjene temperature.

Ljudi možda neće osjetiti da su ozlijeđeni posjekotinom ili da se zaražava rana. Drugi možda neće otkriti bolove koji upozoravaju na nadolazeći srčani udar ili druga akutna stanja. (Gubitak osjećaja boli posebno je ozbiljan problem za osobe s dijabetesom, što pridonosi visokoj stopi amputacija donjih udova među ovom populacijom.)

Receptori za bol u koži također mogu postati preosjetljivi, tako da ljudi mogu osjetiti jaku bol (alodiniju) od podražaja koji su obično bezbolni (na primjer, neki mogu osjetiti bol zbog posteljine navučene lagano preko tijela).

Pregled bola u Allodiji

Autonomna oštećenja živca

Simptomi oštećenja autonomnog živca su različiti i ovise o tome koji su organi ili žlijezde zahvaćeni. Autonomna neuropatija (disfunkcija autonomnog živca) može postati opasna po život i može zahtijevati hitnu medicinsku pomoć u slučajevima kada disanje postane oslabljeno ili kada srce počne nepravilno kucati. Uobičajeni simptomi oštećenja autonomnog živca mogu uključivati:

• Nemogućnost normalnog znojenja (što može dovesti do nepodnošenja topline)
• Gubitak kontrole mokraćnog mjehura (što može uzrokovati infekciju ili inkontinenciju)
• Nemogućnost kontrole mišića koji šire ili skupljaju krvne žile kako bi održali sigurnu razinu krvnog tlaka.

Gubitak kontrole nad krvnim tlakom može uzrokovati vrtoglavicu, vrtoglavicu ili čak nesvjesticu kada se osoba iznenada pomakne iz sjedećeg u stojeći položaj (stanje poznato kao posturalna ili ortostatska hipotenzija).

Gastrointestinalni simptomi često prate autonomnu neuropatiju. Živci koji kontroliraju kontrakcije crijevnih mišića često ne rade pravilno, što dovodi do proljeva, zatvora ili inkontinencije. Mnogi ljudi također imaju problema s jelom ili gutanjem ako su zahvaćeni određeni autonomni živci.

Uzroci

Periferna neuropatija može biti stečena ili naslijeđena. Uzroci stečene periferne neuropatije uključuju:

• Fizička ozljeda (trauma) živca
• Tumori
• Otrovima
• Autoimuni odgovori
• Nutritivni nedostaci
• Alkoholizam
• Vaskularni i metabolički poremećaji

Stečene periferne neuropatije grupirane su u tri široke kategorije:

• Oni uzrokovani sistemskom bolešću
• Oni uzrokovani traumom vanjskih sredstava
• Oni uzrokovani infekcijama ili autoimunim poremećajima koji utječu na živčano tkivo

Jedan od primjera stečene periferne neuropatije je neuralgija trigeminusa (poznata i kao tic douloureux), kod koje oštećenje trigeminalnog živca (veliki živac glave i lica) uzrokuje epizodne napade mučne boli slične munje s jedne strane lica.

U nekim slučajevima uzrok je ranija virusna infekcija, pritisak na živac od tumora ili natečene krvne žile ili, rijetko, multipla skleroza.

Međutim, u mnogim se slučajevima ne može utvrditi određeni uzrok. Liječnici neuropatije bez poznatog uzroka obično nazivaju idiopatskim neuropatijama.

Fizička ozljeda: Fizička ozljeda (trauma) najčešći je uzrok ozljede živca. Ozljeda ili iznenadna trauma, od:

• Automobilske nesreće
• Klizi i pada
• Ozljede povezane sa sportom

Traumatična ozljeda može uzrokovati djelomično ili potpuno prekidanje, drobljenje, sabijanje ili istezanje živaca, ponekad toliko snažno da se djelomično ili potpuno odvoje od leđne moždine. Manje dramatične traume također mogu uzrokovati ozbiljno oštećenje živaca. Slomljene ili iščašene kosti mogu vršiti štetan pritisak na susjedne živce, a kliznuti diskovi između kralješaka mogu stisnuti živčana vlakna tamo gdje izlaze iz leđne moždine.

Sistemske bolesti: Sistemske bolesti, uključujući mnoge poremećaje koji utječu na cijelo tijelo, često uzrokuju metaboličke neuropatije. Ti poremećaji mogu uključivati ​​metaboličke i endokrine poremećaje. Živčana tkiva vrlo su ranjiva na oštećenja od bolesti koje narušavaju sposobnost tijela da transformira hranjive tvari u energiju, prerađuje otpadne tvari ili proizvodi supstance koje čine živo tkivo.

Dijabetes: Dijabetes melitus, karakteriziran kronično visokom razinom glukoze u krvi, vodeći je uzrok periferne neuropatije u SAD-u Otprilike 60 do 70 posto ljudi s dijabetesom ima blage do teške oblike oštećenja živčanog sustava.

Poremećaji bubrega i jetre: Poremećaji bubrega mogu dovesti do abnormalno visokih količina otrovnih tvari u krvi koje mogu ozbiljno oštetiti živčano tkivo. Većina bolesnika kojima je potrebna dijaliza zbog zatajenja bubrega razvija polineuropatiju. Neke bolesti jetre također dovode do neuropatija kao rezultat kemijske neravnoteže.

Hormoni: Hormonska neravnoteža može poremetiti normalne metaboličke procese i uzrokovati neuropatije. Primjerice, nedovoljna proizvodnja hormona štitnjače usporava metabolizam, što dovodi do zadržavanja tekućine i otečenih tkiva koja mogu vršiti pritisak na periferne živce.

Prekomjerna proizvodnja hormona rasta može dovesti do akromegalije, stanja koje karakterizira abnormalno povećanje mnogih dijelova kostura, uključujući zglobove. Živci koji prolaze kroz ove zahvaćene zglobove često se zaglave.

Nedostatak vitamina i alkoholizam: Nedostatak vitamina i alkoholizam mogu nanijeti široko oštećenje živčanom tkivu. Vitamini E, B1, B6, B12 i niacin neophodni su za zdrav rad živaca. Nedostatak tiamina, osobito je čest među ljudima s alkoholizmom, jer često imaju i loše prehrambene navike. Nedostatak tiamina može uzrokovati bolnu neuropatiju ekstremiteta.

Neki istraživači vjeruju da prekomjerna konzumacija alkohola može sama po sebi izravno pridonijeti oštećenju živaca, stanju koje se naziva alkoholna neuropatija.

Vaskularna oštećenja i krvne bolesti: Vaskularna oštećenja i bolesti krvi mogu smanjiti opskrbu perifernih živaca kisikom i brzo dovesti do ozbiljnih oštećenja ili smrti živčanih tkiva, baš kao što iznenadni nedostatak kisika u mozgu može uzrokovati moždani udar. Dijabetes često dovodi do oštećenja krvnih žila.

Razne vrste vaskulitisa (upala krvnih žila) često uzrokuju stvrdnjavanje, zgušnjavanje i razvoj ožiljaka, smanjujući njihov promjer i ometajući protok krvi. Ova kategorija oštećenja živaca (koja se naziva mononeuropatija multipla ili multifokalna mononeuropatija) je kada su oštećeni izolirani živci u različitim područjima.

Poremećaji vezivnog tkiva i kronična upala: Poremećaji vezivnog tkiva i kronična upala uzrokuju izravno i neizravno oštećenje živaca. Kad se višestruki slojevi zaštitnog tkiva koji okružuju živce upale, upala se može izravno proširiti u živčana vlakna.

Kronična upala također dovodi do progresivnog uništavanja vezivnog tkiva, čineći živčana vlakna ranjivijima na kompresijske ozljede i infekcije. Zglobovi se mogu upaliti i nateći te zarobiti živce, uzrokujući bol.

Rakovi i tumori: Rakovi i dobroćudni tumori mogu se infiltrirati ili vršiti štetan pritisak na živčana vlakna. Tumori također mogu nastati izravno iz stanica živčanog tkiva. Raširena polineuropatija često je povezana s neurofibromatozama, genetskim bolestima u kojima višestruki benigni tumori rastu na živčanom tkivu. Neuromi, dobroćudne mase preraslog živčanog tkiva koje se mogu razviti nakon bilo koje prodorne ozljede koja prekriva živčana vlakna, generiraju vrlo intenzivne signale boli i ponekad zahvaćaju susjedne živce, što dovodi do daljnjeg oštećenja i još veće boli.

Stvaranje neuroma može biti jedan od elemenata šireg stanja neuropatske boli koje se naziva složeni regionalni sindrom boli ili sindrom refleksne simpatičke distrofije, a koji mogu biti uzrokovani traumatičnim ozljedama ili kirurškom traumom.

Paraneoplastični sindromi, skupina rijetkih degenerativnih poremećaja koje pokreće odgovor imunološkog sustava osobe na kancerogeni tumor, također mogu neizravno uzrokovati raširena oštećenja živaca.

Ponavljajući stres: Ponavljajući stres često dovodi do zaglavljivanja neuropatija, posebne kategorije kompresijske ozljede. Kumulativno oštećenje može nastati ponavljajućim, nasilnim i neugodnim aktivnostima koje zahtijevaju savijanje bilo koje skupine zglobova tijekom duljih razdoblja. Rezultirajuća iritacija može uzrokovati upalu i otečenost ligamenata, tetiva i mišića, stežući uske prolaze kroz koje prolaze neki živci. Te su ozljede učestalije tijekom trudnoće, vjerojatno zato što debljanje i zadržavanje tekućine također stežu živčane prolaze.

Otrov: Toksini također mogu uzrokovati oštećenje perifernih živaca. Ljudi koji su izloženi teškim metalima (arsen, olovo, živa, talij), industrijskim lijekovima ili toksinima iz okoliša često razvijaju neuropatiju.

Pojedini lijekovi protiv raka, antikonvulzivi, antivirusna sredstva i antibiotici imaju nuspojave koje mogu uzrokovati neuropatiju sekundarnu u odnosu na lijekove, ograničavajući tako njihovu dugotrajnu uporabu.

Infekcije i autoimuni poremećaji: Infekcije i autoimuni poremećaji mogu uzrokovati perifernu neuropatiju. Virusi i bakterije koje mogu napadati živčana tkiva uključuju:

• Herpes varicella-zoster (šindra)
• Epstein-Barrov virus
• Citomegalovirus (CMV)
• Herpes simplex

Ti virusi ozbiljno oštećuju osjetne živce, uzrokujući napade oštre boli slične munje. Postherpetična neuralgija često se javlja nakon napada šindre i može biti posebno bolna.

Virus humane imunodeficijencije (HIV), koji uzrokuje AIDS, također uzrokuje veliko oštećenje središnjeg i perifernog živčanog sustava. Virus može uzrokovati nekoliko različitih oblika neuropatije, od kojih je svaki snažno povezan s određenim stupnjem aktivne bolesti imunodeficijencije. Brzo progresivna, bolna polineuropatija koja zahvaća stopala i šake može biti prvi klinički znak HIV infekcije.

Bakterijske bolesti poput Lymeove bolesti, difterije i gube karakteriziraju opsežna oštećenja perifernih živaca.

• Difterija i guba u SAD-u su rijetki.
• Lajmska bolest je u porastu. Lajmska bolest može uzrokovati širok spektar neuropatskih poremećaja koji se mogu razviti tjednima, mjesecima ili godinama nakon ugriza krpelja ako se bolest ne liječi.

Virusne i bakterijske infekcije također mogu uzrokovati neizravno oštećenje živaca izazivanjem stanja koja se nazivaju autoimunim poremećajima, u kojima specijalizirane stanice i antitijela imunološkog sustava napadaju vlastita tkiva tijela. Ti napadi obično uzrokuju uništavanje mijelinske ovojnice živca ili aksona.

Neke su neuropatije uzrokovane upalom koja je rezultat aktivnosti imunološkog sustava, a ne izravnim oštećenjem zaraznih organizama.

Upalne neuropatije mogu se razviti brzo ili sporo, a kronični oblici mogu pokazivati ​​obrazac izmjenične remisije i relapsa.

• Guillain-Barré-ov sindrom (akutna upalna demijelinizirajuća neuropatija) može oštetiti motorna, osjetna i autonomna živčana vlakna. Većina ljudi se oporavlja od ovog sindroma, iako teški slučajevi mogu biti opasni po život.
• Kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija (CIDP) općenito je manje opasna, obično oštećuje osjetne i motoričke živce, ostavljajući autonomne živce netaknutima.
• Multifokalna motorna neuropatija oblik je upalne neuropatije koji pogađa isključivo motoričke živce; može biti kronična ili akutna.

Naslijeđene neuropatije: Nasljedne periferne neuropatije uzrokovane su urođenim pogreškama u genetskom kodu ili novim genetskim mutacijama.

• Neke genetske pogreške dovode do blagih neuropatija sa simptomima koji započinju u ranoj odrasloj dobi i rezultiraju malim oštećenjem.
• Ozbiljnije nasljedne neuropatije često se javljaju u dojenačkoj dobi ili djetinjstvu.

Najčešće nasljedne neuropatije su skupina poremećaja koji se zajednički nazivaju Charcot-Marie-Tooth bolest (nastali zbog nedostataka u genima odgovornim za proizvodnju neurona ili mijelinske ovojnice). Simptomi uključuju:

• Ekstremno slabljenje i trošenje mišića na potkoljenicama i stopalima
• Nenormalnosti hoda
• Gubitak tetivnih refleksa
• Utrnulost donjih udova

Liječenje

Sada ne postoje medicinski tretmani koji mogu izliječiti naslijeđenu perifernu neuropatiju. Međutim, postoje terapije za mnoge druge oblike. Ovdje su ključne točke za liječenje periferne neuropatije.

• Bilo koje osnovno stanje obično se prvo liječi, a zatim slijedi simptomatsko liječenje.
• Periferni živci imaju sposobnost regeneracije, sve dok sama živčana stanica nije ubijena.
• Simptomi se često mogu kontrolirati, a uklanjanje uzroka specifičnih oblika neuropatije često može spriječiti nova oštećenja.
• Pozitivne promjene i zdrave navike često stvaraju uvjete koji potiču regeneraciju živaca.
• Pravovremeno liječenje ozljeda može pomoći u sprečavanju trajnih oštećenja.

Općenito, liječenje periferne neuropatije uključuje usvajanje zdravih navika kako bi se smanjili fizički i emocionalni učinci, kao što su:

• Održavanje optimalne težine
• Izbjegavanje izlaganja toksinima
• Slijedeći program vježbanja pod nadzorom liječnika
• Jedući uravnoteženu prehranu
• Ispravljanje nedostatka vitamina
• Ograničavanje ili izbjegavanje konzumacije alkohola

Ostali tretmani periferne neuropatije uključuju:

• Vježba: aktivni i pasivni oblici vježbanja mogu smanjiti grčeve, poboljšati mišićnu snagu i spriječiti trošenje mišića u paraliziranim udovima.
• Prehrana i prehrana: razne prehrambene strategije mogu poboljšati gastrointestinalne simptome.
• Prestanite pušiti: odvikavanje od pušenja posebno je važno jer pušenje steže krvne žile koje opskrbljuju periferne živce hranjivim tvarima i može pogoršati neuropatske simptome.
• Vještine samopomoći: vještine samopomoći, poput pedantne njege stopala i pažljivog liječenja rana kod osoba s dijabetesom i drugih koji imaju oštećenu sposobnost osjećaja boli, mogu ublažiti simptome i poboljšati kvalitetu života.

Sistemske bolesti

Sistemske bolesti često zahtijevaju složenije liječenje. Pokazalo se da stroga kontrola razine glukoze u krvi smanjuje neuropatske simptome i pomaže osobama s dijabetičkom neuropatijom da izbjegnu daljnja oštećenja živaca.

Upalne i autoimune bolesti koje dovode do neuropatije mogu se kontrolirati na nekoliko načina, uključujući imunosupresivne lijekove kao što su:

• Prednizon
• Ciklosporin (Neoral, Sandimmune)
• Imuran (azatioprin)

Plazmafereza: plazmafereza - postupak u kojem se krv uklanja, čisti od stanica imunološkog sustava i antitijela, a zatim vraća u tijelo - može ograničiti upalu ili suzbiti aktivnost imunološkog sustava. Visoke doze imunoglobulina, proteina koji djeluju kao antitijela, također mogu suzbiti abnormalnu aktivnost imunološkog sustava.

Ublažavanje boli: Neuropatsku bol često je teško kontrolirati. Blagu bol ponekad mogu ublažiti analgetici koji se prodaju u slobodnoj prodaji. Nekoliko klasa lijekova pokazalo se korisnim mnogim pacijentima koji pate od težih oblika kronične neuropatske boli. To uključuje:

• Mexiletine, lijek razvijen za ispravljanje nepravilnih srčanih ritmova (ponekad povezan s ozbiljnim nuspojavama)
• Nekoliko antiepileptičkih lijekova, uključujući Neurontin (gabapentin), Lyrica (pregabalin), fenitoin i karbamazepin
• Neke klase antidepresiva, uključujući tricikličke kao što je amitriptilin (Elavil, Endep)

Injekcije lokalnih anestetika, poput lidokaina ili lokalni flasteri koji sadrže lidokain, mogu ublažiti neodoljivu bol.

U najtežim slučajevima liječnici mogu kirurški uništiti živce; međutim, rezultati su često privremeni i postupak može dovesti do komplikacija.

Pomoćni uređaji: Mehanička pomagala i drugi pomoćni uređaji mogu pomoći u smanjenju boli i umanjiti utjecaj tjelesnog invaliditeta.

• Aparat za ruke ili noge može nadoknaditi slabost mišića ili ublažiti kompresiju živaca.
• Ortopedske cipele mogu poboljšati poremećaje hoda i pomoći u sprečavanju ozljeda stopala kod osoba s gubitkom osjećaja boli.
• Mehanička ventilacija može pružiti bitnu životnu podršku ako disanje postane ozbiljno oslabljeno.

Kirurgija: Kirurška intervencija često može pružiti trenutno olakšanje od mononeuropatija uzrokovanih ozljedama kompresije ili uklještenja.

• Popravak okliznutog diska može smanjiti pritisak na živce tamo gdje izlaze iz leđne moždine
• Uklanjanje dobroćudnih ili zloćudnih tumora također može ublažiti štetni pritisak na živce.
• Zatezanje živca često se može ispraviti kirurškim otpuštanjem ligamenata ili tetiva.