Sadržaj
- Mantra za pridržavanje od 95%
- Vaganje dokaza
- Treba li me nedostatak jedne (ili nekoliko) doza zabrinjavati?
- Pa što ovo znači za mene?
Ali s obzirom na to da sada imamo noviju, poboljšanu generaciju antiretrovirusnih lijekova, jesu li pravila nužno ista?
Mantra za pridržavanje od 95%
Smjernice za liječenje HIV-a tradicionalno nalažu da pacijenti moraju održavati više od 95% poštivanja kako bi se osigurala trajna virusna supresija. Za režim liječenja jednom dnevno, što znači približno 14 dana povremenih, propuštenih doza tijekom godine.
Međutim, neki su počeli tvrditi da se "95% mantra" temelji na podacima prikupljenim krajem 1990-ih, kada su režimi lijekova bili složeniji, a lijekovi imali daleko kraće poluvrijeme života. Iako je malo onih koji bi s pravom proglasili 85% ili čak 90% "novim" standardom pridržavanja, mnogi vjeruju da potreba za vrijeđanjem ili stigmatiziranjem pacijenata zbog toga što su manje savršeni nije ni blizu toliko imperativ kao prije 10 godina.
Ipak, ima dosta onih koji vjeruju da je snižavanje praga pridržavanja (ili čak sugeriranje promjene) pogreška, dopuštajući razinu proklizavanja koja će se vremenom samo povećavati.
Postoje dokazi koji podupiru ovaj argument. Prema podacima koje su pripremili američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), otprilike 30% Amerikanaca na ART-u nije u stanju postići suzbijanje virusa. Većina se slaže da suboptimalno pridržavanje igra ključnu ulogu u tome, dok druge studije sugeriraju da pridržavanje tradicionalno opada nakon prvog mjeseca "medenog mjeseca" nakon početka ART-a.
Međutim, postoji dovoljno dokaza koji podupiru da lijekovi novije generacije daleko više "opraštaju" što se tiče rezistencije, posebno "pojačanih" lijekova koji mogu održavati veće koncentracije lijekova u plazmi tijekom duljih vremenskih razdoblja.
No, jesu li dokazi dovoljni za pozivanje na opuštanje praksi pridržavanja? Jesmo li čak i s boljim, učinkovitijim antiretrovirusnim lijekovima doista u toj fazi?
Vaganje dokaza
Inhibitori proteaze (PI) glavni su primjer napretka moderne ART. Danas se PI gotovo univerzalno "pojačavaju", što znači da se daju istodobno s sekundarnim lijekom koji može produljiti poluvrijeme PI u serumu. Metaanaliza pet glavnih studija sugerira da novije generacije prezista (darunavir) s povišenim PI-ima mogu zapravo zahtijevati samo 81% poštivanja kako bi se postigla virusna supresija.
Suprotno tome, pokazalo se da su stariji pojačani PI poput Kaletre (lopinavir + ritonavir) manje učinkoviti kada adherencija padne ispod 95%, a jedna studija sugerira da je samo 53% bolesnika u stanju postići neotkrivena virusna opterećenja ispod ove razine adherencije.
Istraživanje je daleko manje jasno o utjecaju pridržavanja na druge klase antiretrovirusnih lijekova. Iako su neke studije pokazale da ne-nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze (NNRTI), poput Sustive (efavirenz), treba biti potrebno samo 80% do 90% pridržavanja kada se koriste u kombinaciji s pojačanim PI, druga tvrde da su i dalje potrebne visoke razine pridržavanja. na vjerojatni potencijal rezistencije i unakrsne rezistencije na druge NNRTI lijekove. Slično tome, CPCRA PRVA studija otkrila je da se stope rezistencije među nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze (NRTI) poput Retrovira (AZT, zidovudin) povećavaju u izravnoj korelaciji sa smanjenjem adhezije lijeka.
Trenutno je dostupno malo studija za procjenu veze između adhezije i lijekova novije generacije poput Intelence (etravirin) ili čak popularnog nukleotidnog analoga, Viread (tenofovir). Slično tome, od inhibitora integraze odobrenih za uporabu, samo jedno malo ispitivanje Isentressa (raltegravir) sugerira da je razina prianjanja od 90% svibanj biti prihvatljiv.
Treba li me nedostatak jedne (ili nekoliko) doza zabrinjavati?
Propuštanje povremene doze ili propuštanje uzimanja doze na vrijeme nešto je što se događa svima koji uzimaju kronične lijekove. To uglavnom ne bi trebalo izazivati pretjeranu zabrinutost. Međutim, što se dulje ili češće događaju ti propusti, to su lijekovi manje sposobni održavati neotkrivenu virusnu supresiju.
Jedno istraživanje koje je proveo Nacionalni institut za zarazne bolesti u Rimu pokazalo je da su praznine u terapiji od samo dva dana tijekom mjeseca rezultirale petostrukim povećanjem incidencije vidljive virusne aktivnosti. Potporno istraživanje iz 2013. pokazalo je da čak i trajna virusna opterećenja koja se gotovo mogu detektirati (između 50 i 199 kopija / ml) mogu rezultirati 400% većim rizikom od virološkog zatajenja.
Slično tome, istraživanje Sveučilišne bolnice Côte de Nacre u Francuskoj pokazalo je da duži razmaci u ART-u povećavaju vjerojatnost neuspjeha liječenja, a prekid od 15 dana dovodi do 50% vjerojatnosti ponovnog pojave virusa.
U sličnoj veni, ispitivanja adherencije i učinkovitosti terapije inhibitorima proteaza (AEPIT) proučavala su utjecaj pogrešaka u određivanju doze na virusnu aktivnost. Prema istraživanju, pacijenti koji su imali propust do tri sata s obje strane uobičajenog vremena doziranja imali su 300% veću virusnu aktivnost od onih koji su uzimali lijekove na vrijeme.
Pa što ovo znači za mene?
Nema sumnje da se lijekovi novije generacije lakše koriste i podnose, nudeći veće oproštenje ako pacijent propusti neobičnu dozu. I dok očito prelazimo na lijekove s dužim djelovanjem koji zahtijevaju rjeđe doziranje, porota još uvijek nije odlučila je li to nagovještava stvarnu promjenu u preporukama za pridržavanje.
U konačnici, ART se temelji na kombinaciji antiretrovirusnih sredstava, svako s različitim poluvijekovima i farmakokinetikom. Neki od režima imaju manje margine za pogreške; drugi veći. S praktičnog stajališta, bilo bi kontraproduktivno mijenjati ciljnu točku pridržavanja sa svakim režimom liječenja.
Umjesto toga, pitanja pridržavanja trebaju se rješavati s većom tolerancijom liječnika i s manje anksioznosti pacijenata koji se boje priznati svoje nedostatke. Ako ništa, zahtijeva veću interakciju pacijenta i pružatelja usluga, sa specifičnim ciljevima i intervencijama kako bi se osiguralo optimalno pridržavanje stvarnog života. To bi trebalo uključivati:
- Proaktivna procjena prepreka pridržavanja prije početka ART-a (npr. Raspored rada, djeca, otkrivanje, izolacija itd.)
- Stalna evaluacija i suradnja u rješavanju novih ili postojećih problema (uključujući nuspojave liječenja, obiteljske probleme, emocionalne probleme itd.)
- Pojednostavljenje režima liječenja, tamo gdje je naznačeno
- Rješavanje promjenjivih čimbenika povezanih s lošim pridržavanjem (npr. Zlouporaba opojnih droga, depresija, beskućništvo itd.)
- Korištenje uređaja za pridržavanje (npr. Organizatori lijekova, uređaji za podsjetnike) ili sustavi za podršku pridržavanja.
Ukratko, produktivnije je baviti se pridržavanjem ne toliko u smislu ’Koliko je dovoljno? ", Već kao sredstvo za prepoznavanje alata koji će osigurati da ART bude funkcionalni dio svakodnevne rutine osobe bez stresa.
Ako se to može postići, tada pitanje "koliko" može u potpunosti otpasti.