Sadržaj
Nasljedna hemoragijska telangiektazija ili HHT genetski je poremećaj koji utječe na krvne žile. Također nazvan Osler-Weber-Renduov sindrom, HHT rezultira simptomima i manifestacijama koje se mogu jako razlikovati od osobe do osobe.Također je moguće imati HHT i ne znati da ga imate, a nekima se prva dijagnosticira nakon što razviju ozbiljne komplikacije zbog HHT-a. Gotovo 90% osoba s HHT-om imat će ponavljajuće krvarenje iz nosa, ali i teže komplikacije također su relativno česte. Ozbiljne komplikacije dijelom ovise o tome gdje se nalaze abnormalne krvne žile i uključuju unutarnja krvarenja i moždani udar, ali HHT također može šutjeti godinama.
Što je HHT?
HHT je nasljedno stanje koje utječe na vaše krvne žile na načine koji mogu rezultirati abnormalnostima koje se mogu kretati od vrlo nevinih do potencijalno opasnih po život kad zauzmete cijeli životni pogled. Iako znakovi i simptomi mogu biti prisutni rano, često se dogodi da se ozbiljnije komplikacije mogu razviti tek nakon 30. godine života.
Dvije su glavne vrste poremećaja krvnih žila koje mogu utjecati na ljude s HHT:
- Telangiektazije
- Arteriovenskimalformacije ili AVM-ovi.
Telangiektazija
Pojam telangiektazija odnosi se na skupinu malih krvnih žila (kapilare i male venule) koje su se abnormalno proširile. Iako se mogu oblikovati u svim različitim dijelovima tijela, telangiektazije su najlakše uočiti i najčešće se smatraju da se pojavljuju u blizini površine kože, često na licu ili bedrima, a ponekad se nazivaju i "paukovim žilama" ili "slomljene vene".
Također se mogu vidjeti na vlažnoj sluznici ili oblogama, poput unutar usta na obrazima, desnima i usnama. Crvene su ili purpurne nijanse i izgledaju poput vijugavih, žilavih niti ili paukovitih mreža.
Utjecaj i upravljanje Telangiectasia
Telangiektazije kože i sluznice (vlažna sluznica usta i usana) česte su među pacijentima s HHT-om. Telangiektazije se obično javljaju dok je osoba mlada i napreduju s godinama. Krvarenje se može pojaviti na tim mjestima, ali obično je blago i lako se kontrolira. Po potrebi se ponekad koristi terapija laserskom ablacijom.
Telangiektazije nosa - u sluznici nosnih dišnih putova - razlog su zbog kojeg su krvarenja iz nosa toliko česta kod ljudi s HHT-om. Otprilike 90% ljudi s HHT ima ponavljajuće krvarenje iz nosa. Krvarenje iz nosa može biti blago ili teže i ponavljati se, što može dovesti do anemije ako se ne kontrolira. Većina ljudi koji imaju HHT krvare iz nosa prije 20. godine, ali dob početka može se prilično razlikovati, kao i težina stanja.
U gastrointestinalnom traktu telangiektazije se nalaze u oko 15 do 30% ljudi s HHT-om. Oni mogu biti izvor unutarnjeg krvarenja, međutim, to se rijetko događa prije 30. godine života. Liječenje varira ovisno o težini krvarenja i pojedinom pacijentu. Dodavanje željeza i transfuzija po potrebi mogu biti dio plana; terapija estrogen-progesteronom i laserska terapija mogu se koristiti za smanjenje težine krvarenja i potrebe za transfuzijom.
Arteriovenske malformacije (AVM)
Arteriovenske malformacije ili AVM predstavljaju drugu vrstu malformacija krvnih žila, koje se često javljaju u središnjem živčanom sustavu, plućima ili jetri. Mogu biti prisutni pri rođenju i / ili se s vremenom razviti.
AVM se smatraju malformacijama jer krše uredan slijed kojim se krvne žile normalno slijede kako bi dopremale kisik do tkiva i prenijele ugljični dioksid natrag u pluća, da bi ih se izdahnulo: kisikova krv normalno ide iz pluća i srca, van aorte, u najveća od arterija, do manjih arterija do arteriola i još manjih arteriola na kraju do najmanjih manjih kapilara; zatim deoksificirana krv teče u male venule do malih vena do većih, da bi na kraju došla do velikih vena, poput gornje šuplje vene, i natrag u srce itd.
Suprotno tome, kada se razvije AVM, postoji abnormalni "splet" krvnih žila koji povezuju arterije s venama, u određenom dijelu tijela, a to može poremetiti normalan protok krvi i cirkulaciju kisika. Gotovo kao da se međudržavna autocesta iznenada ulijeva na parkiralište, a nakon toga automobili se neko vrijeme kovitlaju uokolo prije nego što se vrate na međudržavnu prometnicu, možda da bi krenuli u pogrešnom smjeru.
Učinak i upravljanje AVM-ima
Kod osoba s HHT-om AVM se mogu javiti u plućima, mozgu i središnjem živčanom sustavu te u cirkulaciji jetre. AVM-ovi mogu puknuti i uzrokovati abnormalna krvarenja, što dovodi do moždanog udara, unutarnjeg krvarenja i / ili ozbiljne anemije (nema dovoljno zdravih crvenih krvnih stanica, što rezultira umorom, slabošću i drugim simptomima).
Kada se AVM-ovi formiraju u plućima kod osoba s HHT-om, stanje možda neće dobiti medicinsku pomoć dok osoba ne navrši 30 godina ili više. Osoba može imati AVM u plućima i ne znati ga jer nema nikakvih simptoma. Alternativno, osobe s plućnim AVM-ima mogu iznenada razviti masivno krvarenje, iskašljavanje krvi. Plućni AVM također mogu tiše naštetiti, pri čemu je dostava kisika u tijelo niža od one koja se osjeća kao da ne može dobiti dovoljno zraka kad noću legne u krevet (ovaj simptom je češći zbog ne-HHT povezanih stanja, poput zatajenja srca, međutim). Nešto što se naziva paradoksalnim embolijima ili krvnim ugrušcima koji potječu iz pluća, ali putuju u mozak, može uzrokovati moždani udar kod nekoga s HHT-om koji ima AVM u plućima.
AVM-ovi u plućima mogu se liječiti nečim što se naziva embolizacijom, pri čemu se namjerno stvara blokada u abnormalnim krvnim žilama ili kirurški, ili može postojati kombinacija obje tehnike.
Pacijenti s AVM pluća trebali bi redovito primati CT prsnog koša kako bi otkrili rast ili ponovno formiranje poznatih područja malformacija i otkrili nove AVM. Provjera pluća na AVM također se preporučuje prije zatrudnjenja jer promjene u fiziologiji majke koje su uobičajeni dio trudnoće mogu utjecati na AVM.
Mnogi od 70% ljudi s HHT-om razviju AVM u jetri. Često su ti AVM-ovi tihi i slučajno će se primijetiti samo kad se skeniranje iz nekog drugog razloga izvrši. Međutim, AVM u jetri u nekim slučajevima mogu biti ozbiljni i mogu dovesti do problema s cirkulacijom i problema sa srcem, a vrlo rijetko i do zatajenja jetre koja zahtijeva transplantaciju.
AVM-ovi kod osoba s HHT-om uzrokuju probleme u mozgu i živčanom sustavu u samo oko 10-15% slučajeva, a ti se problemi obično javljaju kod starijih osoba. Međutim, opet postoji mogućnost ozbiljnosti, pri čemu AVM u mozgu i kralježnici mogu uzrokovati razorno krvarenje ako puknu.
Tko je pogođen?
HHT je genetski poremećaj koji se dominantno prenosi s roditelja na djecu, pa svatko može naslijediti taj poremećaj, ali to je relativno rijetko. Učestalost je slična i kod muškaraca i kod žena.
Sveukupno se procjenjuje da se javlja kod otprilike 1 od 8000 ljudi, ali ovisno o vašoj etničkoj pripadnosti i genetskom sastavu, vaše bi stope mogle biti puno veće ili puno niže. Na primjer, objavljene stope rasprostranjenosti za pojedince afro-karipskog podrijetla na Nizozemskim Antilima (otoci Aruba, Bonaire i Curaçao) imaju neke od viših stopa, s procjenama na 1 od 1.331 ljudi, dok je u najsjevernijim krajevima Engleske stope se procjenjuju na 1 od 39.216.
Dijagnoza
Dijagnostički kriteriji Curaçao, nazvani po karipskom otoku, odnose se na shemu koja se može koristiti za određivanje vjerojatnosti nastanka HHT-a. Prema kriterijima, dijagnoza HHT je definitivno ako su prisutna 3 od sljedećih kriterija, moguće ili sumnjivo ako su prisutna 2, i malo vjerojatno ako je prisutno manje od 2:
- Spontana, ponovljena krvarenja iz nosa
- Telangiectasias: višestruke, paukovite zakrpe vena na karakterističnim mjestima - usnama, unutar usta, na prstima i na nosu
- Unutarnje telangiektazije i malformacije: gastrointestinalne telangiektazije (sa ili bez krvarenja) i arteriovenske malformacije (pluća, jetra, mozak i leđna moždina)
- Obiteljska anamneza: rođak prvog stupnja s nasljednom hemoragičnom telangiektazijom
Vrste
Prema pregledu Kroona i kolega iz 2018. godine na ovu temu poznato je 5 genetskih tipova HHT i jedan kombinirani sindrom maloljetne polipoze i HHT.
Tradicionalno su opisane 2 glavne vrste: Tip I povezan je s mutacijama u genu koji se naziva endoglingen. Ova vrsta HHT također ima tendenciju da ima visoke stope AVM-a u plućima ili plućnim AVM-ima. Tip 2 povezan je s mutacijama gena koji se naziva gen kinaze-1 nalik aktivinskom receptoru (ACVRL1). Ova vrsta ima niže stope plućnih i moždanih AVM-a od HHT1, ali veću stopu AVM-a u jetri.
Mutacije u genu endoglina na kromosomu 9 (HHT tip 1) i u genu ACVRL1 na kromosomu 12 (HHT tip 2) povezane su s HHT. Smatra se da su ti geni važni u načinu na koji tijelo razvija i popravlja svoje krvne žile. Međutim, to nije tako jednostavno kao 2 gena jer svi slučajevi HHT-a ne proizlaze iz istih mutacija. Većina obitelji s HHT ima jedinstvenu mutaciju. Prema studiji Prigode i kolega, koja je sada potencijalno datirana, zabilježeno je 168 različitih mutacija u genu endoglina i 138 različitih mutacija ACVRL1.
Uz endoglin i ACVRL1, nekoliko drugih gena povezano je s HHT. Mutacije u genu SMAD4 / MADH4 povezane su s kombiniranim sindromom nečega što se naziva juvenilna polipoza i HHT. Sindrom juvenilne polipoze ili JPS nasljedno je stanje identificirano prisutnošću nekanceroznih izraslina ili polipa u gastrointestinalnom traktu, najčešće u debelom crijevu. Izrasline se mogu javiti i u želucu, tankom crijevu i rektumu. Dakle, u nekim slučajevima ljudi imaju i HHT i sindrom polipoze, a čini se da je to povezano s mutacijama gena SMAD4 / MADH4.
Nadzor i prevencija
Osim liječenja telangiektazija i AVM-a po potrebi, važno je da se osobe s HHT-om nadgledaju, neke bliže od drugih. Doktor Grand’Maison dovršio je temeljiti pregled HHT-a 2009. godine i predložio opći okvir za praćenje:
Godišnje bi se trebale vršiti provjere novih telangiektazija, krvarenja iz nosa, gastrointestinalnog krvarenja, simptoma u prsima, poput otežanog disanja ili iskašljavanja krvi, te neuroloških simptoma. Provjera krvi u stolici također se treba provoditi svake godine, kao i kompletna krvna slika za otkrivanje anemije.
Preporučuje se da se svakih nekoliko godina tijekom djetinjstva radi pulsna oksimetrija radi pregleda AVM pluća, nakon čega slijedi snimanje ako je razina kisika u krvi niska. U dobi od 10 godina preporučuje se izrada kardiovaskularnog sustava radi provjere ozbiljnih AVM-a koji bi mogli utjecati na sposobnost srca i pluća da rade svoj posao.
Za one s utvrđenim AVM u plućima, preporučeno praćenje provodi se još češće. Provjera jetre za AVM nije prioritet tako visoko, ali se može učiniti, dok se MRI mozga radi isključivanja ozbiljnih AVM preporučuje barem jednom nakon postavljanja dijagnoze HHT.
Istražni tretmani
Bevacizumab se koristi kao terapija karcinoma, jer je terapija protiv gladovanja tumora ili anti-angiogena terapija; sprečava rast novih krvnih žila, a to uključuje normalne krvne žile i krvne žile koje hrane tumore.
U nedavnoj studiji Steinegera i kolega uključeno je 33 pacijenta s HHT koji su istraživali učinke bevacizumaba na ljude s teleangiektazijom nosa. U prosjeku je svaki pacijent imao oko 6 intranazalnih injekcija bevacizumaba (raspon 1-16), a u ovoj su studiji promatrani u prosjeku oko 3 godine. Četiri pacijenta nisu pokazala poboljšanje nakon liječenja. Jedanaest pacijenata pokazalo je početno poboljšanje (niži rezultat simptoma i manja potreba za transfuzijom krvi), ali liječenje je prekinuto prije kraja studije, jer je učinak postupno postajao kraći, unatoč ponovljenim injekcijama. Dvanaest pacijenata nastavilo je imati pozitivan odgovor na liječenje na kraju studije.
Nisu primijećeni lokalni štetni učinci, ali je jedan pacijent tijekom razdoblja liječenja razvio osteonekrozu (bolest kostiju koja može ograničiti tjelesnu aktivnost) na oba koljena. Autori su zaključili da je intranazalna injekcija bevacizumaba učinkovit tretman za većinu umjerenih i teških stupnjeva krvarenja iz nosa povezanih s HHT. Trajanje učinka liječenja variralo je od pacijenta do pacijenta, a činilo se da je razvoj rezistencije na liječenje prilično čest.
Projekcija
Probir bolesti je područje u razvoju. Nedavno su Kroon i kolege predložili da se provodi sustavni probir kod pacijenata sa sumnjom na HHT. Oni preporučuju i klinički i genetski pregled pacijenata kod kojih se sumnja na HHT kako bi se potvrdila dijagnoza i spriječile komplikacije povezane s HHT.