Sadržaj
- CDC smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol
- Određivanje kada inicirati ili nastaviti s opioidima za kroničnu bol
- Odabir opioida, doziranje, trajanje, praćenje i prekid liječenja
- Procjena rizika i rješavanje štete od upotrebe opioida
- Što Smjernice znače za pacijente s artritisom
Naslovi su bili dovoljni da zabrinu mnoge pacijente s kroničnom boli, posebno one koji su zaključili da će lijekove o kojima ovise za ublažavanje boli i kvalitetu života postati teško, ako ne i nemoguće, nabaviti. Saželi smo dolje navedene preporuke i zatražili komentare od reumatologa Scotta J. Zashina, doktora medicine, kako bismo pacijentima s artritisom pomogli da shvate kako smjernice mogu utjecati na njih.
CDC smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol
Ukratko, CDC je izjavio da bi pacijenti s boli trebali dobiti tretman koji pruža najveće koristi u odnosu na rizike. Za dugotrajne bolesnike s kroničnom boli, CDC je rekao: "Iako opioidi mogu smanjiti bol tijekom kratkotrajne primjene, pregled kliničkih dokaza našao je nedovoljno dokaza da bi se utvrdilo je li ublažavanje boli održano i poboljšavaju li se funkcija ili kvaliteta života dugotrajnim opioidima Iako su koristi za ublažavanje boli, funkciju i kvalitetu života kod dugotrajne upotrebe opioida za kroničnu bol nesigurne, rizici povezani s dugotrajnom uporabom opioida jasniji su i značajniji. " Sad, krenimo dublje.
CDC je grupirao 12 preporuka u tri područja za razmatranje.
Određivanje kada inicirati ili nastaviti s opioidima za kroničnu bol
1. Nefarmakološka terapija i neopioidna farmakološka terapija poželjni su za kronične bolove. Liječnici bi trebali razmotriti opioidnu terapiju samo ako se očekuje da će očekivane koristi za bol i funkciju nadmašiti rizike za pacijenta. Ako se koriste opioidi, prema potrebi ih treba kombinirati s nefarmakološkom terapijom i neopioidnom farmakološkom terapijom.
2. Prije započinjanja terapije opioidima za kroničnu bol, liječnici bi trebali uspostaviti ciljeve liječenja sa svim pacijentima, uključujući realne ciljeve za bol i funkciju, te bi trebali razmotriti kako će se terapija opioidima prekinuti ako koristi ne nadilaze rizik. Terapiju opioidima treba nastaviti samo ako postoji klinički značajno poboljšanje boli i funkcije koje premašuju rizike za sigurnost pacijenta.
3. Prije početka i povremeno tijekom terapije opioidima, liječnici bi trebali razgovarati s pacijentima o poznatim rizicima i realnim prednostima opioidne terapije, kao i o odgovornostima pacijenta i kliničara za upravljanje terapijom.
Odabir opioida, doziranje, trajanje, praćenje i prekid liječenja
4. Kada započinju terapiju opioidima za kroničnu bol, liječnici bi trebali prepisivati opioide s trenutnim oslobađanjem, umjesto opioida s produljenim oslobađanjem / dugotrajnim djelovanjem (ER / LA).
5. Kad se započnu s opioidima, liječnici bi trebali propisati najnižu učinkovitu dozu. Liječnici bi trebali biti oprezni pri propisivanju opioida u bilo kojoj dozi, trebali bi pažljivo ponovno procijeniti dokaze o individualnim koristima i rizicima kad razmišljaju o povećanju doze na ≥50 ekvivalenata morfijuma (MME) / dan, te bi trebali izbjegavati povećanje doze na ≥90 MME / dan-ili pažljivo opravdajte odluku o titriranju doze na ≥90 MME / dan.
6.Dugotrajna upotreba opioida često započinje liječenjem akutne boli. Kada se opioidi koriste za akutnu bol, liječnici bi trebali propisati najnižu učinkovitu dozu opioida s trenutnim oslobađanjem i ne bi trebali propisivati veću količinu od potrebne za očekivano trajanje boli dovoljno jake da zahtijevaju opioide. Obično će biti dovoljno tri dana ili manje, dok će rijetko biti potrebno više od 7 dana.
7. Liječnici bi trebali procijeniti korist i štetu (štetu, ozljedu ili neželjene događaje) kod pacijenata u roku od 1 do 4 tjedna od početka opioidne terapije za kroničnu bol ili prije povećanja doze. Liječnici bi trebali procijeniti koristi i štete nastavka terapije s pacijentima svaka 3 mjeseca, ako ne i češće. Ako koristi ne premašuju štetu nastave opioidnom terapijom, liječnici bi se trebali usredotočiti na druge terapije i raditi s pacijentima na sužavanju opioida na niže doze ili na sužavanju i ukidanju opioida.
Procjena rizika i rješavanje štete od upotrebe opioida
8. Prije početka i povremeno tijekom nastavka terapije opioidima, liječnici bi trebali procijeniti čimbenike rizika za štete povezane s opioidima. Unutar plana liječenja, liječnici bi trebali uključiti strategije za ublažavanje rizika, uključujući razmatranje nuđenja naloksona kada čimbenici koji povećavaju rizik od predoziranja opioidima poput povijesti predoziranja, povijesti poremećaja upotrebe supstanci, veće doze opioida (≥50 MME / dan) ili prisutna je istodobna upotreba benzodiazepina.
9. Liječnici bi trebali pregledati povijest pacijentovih propisa o kontroliranim tvarima pomoću podataka državnog programa praćenja lijekova na recept (PDMP) kako bi utvrdili prima li pacijent doze opioida ili opasne kombinacije zbog kojih postoji visok rizik od predoziranja. Liječnici bi trebali pregledati podatke o PDMP-u kada započinju terapiju opioidima za kroničnu bol i povremeno tijekom terapije opioidima za kroničnu bol, u rasponu od svakog recepta do svaka 3 mjeseca.
10. Pri propisivanju opioida za kronične bolove, liječnici bi trebali koristiti ispitivanje droga u urinu prije započinjanja terapije opioidima i razmotriti ispitivanje droga u urinu barem jednom godišnje kako bi procijenili propisane lijekove, kao i druge kontrolirane lijekove na recept i nedopuštene lijekove.
11. Liječnici bi trebali izbjegavati istodobno propisivanje opioidnih lijekova protiv bolova i benzodiazepina kad god je to moguće.
12. Liječnici bi trebali ponuditi ili organizirati liječenje temeljeno na dokazima (obično liječenje buprenorfinom ili metadonom uz pomoć lijekova u kombinaciji s bihevioralnim terapijama) za pacijente s poremećajem upotrebe opioida.
Što Smjernice znače za pacijente s artritisom
Čini se da se smjernice CDC-a za propisivanje opioida usredotočuju na to kada započinjati terapiju opioidima u novog pacijenta sa simptomima boli. Preporučuje li isprobavanje neopioidnih tretmana prije uzimanja opioida?
Smjernice preporučuju isprobavanje opioidnih tretmana prije propisivanja opioida za kroničnu bol. Neopioidni tretmani boli uključuju, ali nisu ograničeni na, kognitivno-bihevioralnu terapiju, liječenje popratnih bolesti (poput depresije i apneje u spavanju) i alternativne načine liječenja koji pomažu u bolovima, uključujući acetaminofen, NSAID, tricikličke antidepresive, SNRI (poput [ Cymbalta] duloksetin) i antikonvulzivi (kao što je [Neurontin] gabapentin). Opioidi su prikladni za pacijente s artritisom kada je potrebna kontrola boli, a standardna terapija za određenu vrstu artritisa ili alternativni tretmani za kontrolu boli nisu korisni ili su kontraindicirani.
Smjernice naglašavaju vaganje koristi i rizika opioidne terapije. Sugerira li to da je potrebno pojedinačno procijeniti korist pacijenta u odnosu na rizike?
Započinjanje i kontinuirano liječenje pacijentove boli opioidima zahtijeva individualnu procjenu i ponovnu procjenu njihove potrebe za opojnim drogama i količinom propisanih lijekova protiv bolova. Procjene trebaju preispitati blagodati opioidne terapije, kao i moguće nuspojave terapije. Smjernice ne ograničavaju količinu opioida koje liječnik može propisati, ali daju sljedeće preporuke u pogledu liječenja kronične boli koje bi se odnosile na pacijente s artritisom s kroničnom boli. Kod kronične boli:
- Koristite najnižu učinkovitu dozu.
- Pažljivo procijenite jesu li koristi veće od rizika, posebno ako je doza jednaka ili veća od 50 MME (ekvivalenti morfija u mg) dnevno (npr. 50 mg hidrokodona [Norco] dnevno).
- Izbjegavajte povećavanje doze na 90 MME / dan ili više.
Također, pacijenti moraju shvatiti da će ih liječnici trebati vratiti u ordinaciju u roku od mjesec dana ili prije ako započinju s opioidima zbog kronične boli - i najmanje svaka 3 mjeseca za sve pacijente koji uzimaju opioide.
Ispitivanja urina za provjeru drugih kontroliranih tvari mogu se naručiti prije liječenja i tijekom naknadnih posjeta, jer kombinacija opojnih droga s drugim kontroliranim tvarima (npr. Benzodiazepini) može povećati rizik od komplikacija, uključujući, ali ne ograničavajući se na probleme s disanjem koji mogu biti opasna po život.
Riječ iz vrlo dobrog
CDC je izjavio da smjernice daju preporuke na temelju najboljih dostupnih dokaza koji su protumačeni i informirani stručnim mišljenjem. Klinički znanstveni dokazi koji daju preporuke loše su kvalitete. Da bi se informirali o budućem razvoju smjernica, potrebno je više istraživanja kako bi se popunili kritični nedostaci dokaza.
Prema CDC-u, "Pregledi dokaza koji čine osnovu ove smjernice jasno pokazuju da još treba puno naučiti o učinkovitosti, sigurnosti i ekonomskoj učinkovitosti dugotrajne opioidne terapije. Kao što je istaknula stručna komisija nedavno radionica koju je sponzorirao Nacionalni institut za zdravstvo o ulozi lijekova za opioidne bolove u liječenju kronične boli, „dokazi nisu dovoljni za svaku kliničku odluku koju davatelj treba donijeti o upotrebi opioida za kroničnu bol“.
Kako novi dokazi postanu dostupni, CDC planira ponovno posjetiti smjernicu kako bi utvrdio kada su nedostaci dokaza dovoljno zatvoreni da opravdavaju ažuriranje smjernice. Dok se ovo istraživanje ne provede, smjernice kliničke prakse morat će se temeljiti na najboljim dostupnim dokazima i stručnom mišljenju.
Ova je posebna smjernica namijenjena "poboljšanju komunikacije između liječnika i pacijenata o rizicima i prednostima opioidne terapije kronične boli, poboljšanju sigurnosti i učinkovitosti liječenja boli i smanjenju rizika povezanih s dugotrajnom terapijom opioidima, uključujući poremećaj upotrebe opioida , predoziranje i smrt ", navodi CDC. CDC je također izjavio da je "predan ocjenjivanju smjernica kako bi se identificirao utjecaj preporuka na kliničara (tj. Liječnika) i ishode pacijenta, kako namijenjenih, tako i nenamjernih, te revidiranje preporuka u budućim ažuriranjima kada se to zakaže".
Krajnji rezultat: Smjernice su iznesene kako bi se poboljšala sigurna uporaba opioidnog liječenja i identificirali slučajevi nepravilne uporabe. Uobičajeni napor nije uklanjanje opioidne terapije u odgovarajućoj populaciji pacijenata.
Ako uzimate opioide za kronične bolove, započnite raspravu sa svojim liječnikom o prednostima i rizicima u vašem pojedinačnom slučaju. Čak i ako ste ovu raspravu vodili u prošlosti, ponovite to i radite to povremeno. Bol nije statična cjelina - ona se pogoršava i može postati bolja. Komunikacija o opioidima i o boli odgovornost je i liječnika i pacijenta.